ТЕХНИКИ СКРЫТОГО ГИПНОЗА И ВЛИЯНИЯ НА ЛЮДЕЙ
ФЬЮСЕЛ Б,
Психология, философия жизни
3
лучших
статьи
статьи
3
лучших
видео
видео
ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на то что уженаписано достаточно много монографий, пособий, учебников, практикумовпо психологическому консультированию, все же единого представления отом, что это такое, не существует. Разные авторы, ориентированные наразличные теории личности, представления о норме и патологии,здоровье и болезни, дают определение этой дисциплины с опорой насоответствующий понятийно концептуальный аппарат, используяпринятые в рамках соответствующей психологической школы термины.
В самом общем видебольшинство ученых и практиков согласны в том, что психологическоеконсультирование – это оказание психологической помощи клиентув направлении его личностного развития и роста. При этом вбольшинстве случаев консультирование связано с помощью клиенту вразрешении тех или иных психологических проблем.
В психологическомконсультировании существуют некоторые границы, в рамках которыхсоблюдаются интересы клиента. За этими границами – интересыобщества, которые, также как и интересы клиента, реализуетконсультант в своей профессиональной деятельности, поскольку егозадача – помочь человеку найти свое место в социальной среде.
Психологическоеконсультирование требует от профессионального консультанта не толькознаний о человеческой природе, механизмах ее формирования и опроцессах межличностного взаимодействия, не только умений и навыков вприменении разнообразных методов психологического воздействия наклиента, но и личного мужества и определенного жизненного опыта.
Консультант, который,как и любой человек, имеет собственные психологические проблемы,пытается их решать, периодически терпит неудачи, постоянно работаетнад собой. Консультант может быть успешен только тогда, когда в этойвнутренней психологической работе он идет впереди клиента, когда унего есть своя жизненная философия, на которую может оперетьсячеловек, утративший душевное равновесие.
В предлагаемой книгеизложены представления, концепции и методы многих известныхпсихологов по консультированию. Дается определение психологическойпомощи, психологическому консультированию, психотерапии,психологической коррекции. Формулируются основные цели и задачипсихологического консультирования. Поскольку основной цельюпсихологической помощи в самом общем виде является рост и развитиеличности в ее продвижении на пути к счастью и благополучию,излагаются представления о счастье, о качестве жизни, о здоровье иболезни, о норме и патологии, существующие в разных психологических ипсихотерапевтических школах. Определяются те основные ориентиры,которые помогают консультанту стимулировать клиента в направленииболее эффективного существования и более счастливой жизни.
Также в нашей работеизлагаются философия и методология психологического консультирования,которые могут помочь ответить на вопросы: как относиться кстрадающему человеку, какую позицию по отношению к нему должен занятьконсультант, должен ли он поучать и воспитывать, или сочувствовать исопереживать, должен ли он разделять боль и страдания клиента илидистанцироваться от них, чтобы сохранить трезвость мысли.
Многие психотерапевты,психологи, философы по своему формулируют позицию, которуюдолжен занять психолог, психотерапевт, консультант по отношению кклиенту: «Относись к другому так, как ты хочешь, чтобыотносились к тебе», «Самый главный для тебя человек –тот, который сейчас рядом с тобой», «Человек, с которымты общаешься, должен чувствовать себя в безопасности» и т. д.и т. п. Тем не менее, по видимому, важно сформулировать,пусть в самом общем виде, те принципы, из которых должен исходитьконсультант, оказывая психологическую помощь клиенту. В книгеделается попытка сформулировать философскую позицию по отношению кклиенту, которую занимает эффективный консультант.
Анализ методологическихпринципов, на которые опирается та или иная школа психологии,показывает некоторое сходство в интерпретации человеческой природы:все существующие направления психологии признают влияние напсихологическую проблематику человека как социальных воздействий, таки природных биологических факторов (в отечественной науке –биопсихосоциальный подход); все психологические теории признают вкачестве основополагающего принцип детерминизма – принципвсеобщей обусловленности явлений. Во многих психологических школахакцентируется роль детской психической травмы, стиля воспитания вродительской семье в возникновении у клиентов последующихсоциально психологических и психосоматических проблем;признается формирование и апробация тех или иных характеристик исвойств личности в процессе общения и деятельности. Это сходствометодологических позиций различных психологических школ даетоснование для развития интегративного подхода в психологическомконсультировании.
В настоящей работеделается акцент на когни тивно поведенческом направлении впсихотерапии и психологической коррекции, техники и методы которогоактивно применяются в современном консультировании.
ГЛАВА 1 ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ – ВПСИХОАНАЛИЗЕ, БИХЕВИОРИЗМЕ, КОГНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ ИЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНО ГУМАНИСТИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
Общение людей друг сдругом предполагает их взаимное психологическое воздействие. Этовоздействие может быть как случайным, стихийным, незапланированным,так и осознанным, целенаправленным. В зависимости от последствий дляличности оно бывает позитивным или негативным, иногда амбивалентным.В любом случае, расставаясь с собеседником, партнером по общению, мыуходим, в чем то изменив друг друга. В общем случае воздействиена другого человека психологическими средствами называетсяпсихологической интервенцией. Наряду с понятием интервенциииспользуются такие термины, как вмешательство или психологическаяпомощь . Понятие «психологическая помощь»подчеркивает позитивный характер интервенции.
Можно выделить тригруппы методов психологической интервенции, примыкающие к большимприкладным сферам психологии: психологии труда и организационнойпсихологии, клинической психологии и педагогической психологии.Иногда они пересекаются и взаимодействуют друг с другом.
В психологии труда иорганизационной психологии в последние десятилетия предложеномножество методов интервенции, широко используемых практическимипсихологами, например, метод «дискуссионного тренинга»,или так называемый «партиципативный производственныйменеджмент» – концепция управления, основанная на строгоопределенных принципах действия, являющихся предметомэкспериментальной оценки. Другие методы возникли для улучшениясоциальных и коммуникативных способностей или повышения креативности(Перре М., Бауманн У., 2002).
Психологияменеджмента, психологический консалтинг, психология корпоративногопроизводства – за время своего существования эта дисциплинаполучила немало названий, но цель ее осталась прежней: сделать трудлюдей более эффективным. Сегодня, как отмечает Л. Тобиас (2003), впсихологии менеджмента четко просматриваются два течения:организационно индустриальное и клинически консультативное.Первое делает упор на изучение крупных коллективов, психологическихаспектов социальных процессов и широко используется при планированииширокомасштабной кадровой стратегии. Второе специализируется наработе с конкретными личностями, что делает его особенно эффективнымпри индивидуальном подборе служащих. Это направление примыкает кклиническому психологическому консультированию.
Приверженцыорганизационно индустриально го подхода изучают групповыепроцессы, иерархии социальных структур и, как правило, применяютстратегию оценки объекта исследования по многим шкалам. «Клиницисты»в основном фокусируются на индивидах, теориях личности и оценкеиндивидуальных характеристик. Практики индустриально организационногоподхода выявляют проблемы в психологическом климате коллектива,обобщают данные статистических исследований, выводят столбцыдиаграмм. «Клиницисты» работают с проблемамируководителей, воспроизводящих в своем стиле лидерства свою семейнуюисторию, или сотрудников, не достигающих уровня своих возможностей, атакже выясняют соответствие поставленных задач сильным и слабымсторонам конкретного работника. Зачастую они используют методывоздействия, заимствованные из клинического психологическогоконсультирования.
В педагогическойпсихологии применяют, в частности, учебные методы, например,научение, направленное на достижение цели, которое вырабатываетпринципы действия, необходимого для организации оптимальныхиндивидуальных условий научения, или программы развития мышления удетей (Пере М., Бауман У., 2002). К этой группе методовпсихолого педагогической интервенции можно от нестиобсуждение консультантом с клиентом вопросов обучения и воспитаниядетей, научения чему либо и повышения педагогическойквалификации взрослых людей, педагогического руководства, управлениядетскими и взрослыми группами и коллективами. Кпсихолого педагогическому консультированию относятся вопросысовершенствования программ, методов и средств обучения,психологическое обоснование педагогических инноваций и ряд других(Тобиас Л.,2003).
Наиболее широкий спектрметодов интервенции – методы клинико психологическойинтервенции, которые часто отождествляются с понятием психологическойпомощи.
Как правило, впсихологической помощи и поддержке нуждаются больные люди. Обращаяськ врачу, пациент, более или менее осознанно, ищет и психологической,эмоциональной помощи. Больной не просто хочет избавиться от боли,страдания и страха, он хочет научиться правильно жить, стать болеесчастливым. Поэтому одной из важных задач психологии в современноймедицине и здравоохранении является организация психологическогосопровождения пациента на всех этапах лечебно диагностического иреабилитационного процессов. Психолог участвует в психологическойподготовке больного к госпитализации, обследованию, прохождениюиногда болезненных диагностических процедур, в подготовке к операции,оказывает психологическую помощь на этапе выздоровления, мобилизуяадаптивные и компенсаторные возможности больного к преодолениюгоспитализма, зависимости от врачей и лечебного учреждения, помогаяактивно включаться в самостоятельную жизнь. Психолог оказывает помощьумирающим больным, не только обеспечивая эмоциональную поддержку, нои помогая проанализировать и осознать итоги прожитой жизни, подводясвоеобразный психологический баланс, который должен бытьположительным, помогая пациенту уйти из жизни, не теряя достоинства,с уважением к себе и к пройденному пути.
Следует учитывать, чтоодной из причин возникновения и развития болезни могут статьразнообразные психологические воздействия. В соответствии ссовременной парадигмой биопсихосоциальной природы заболевания,сформулированной в рамках холистического подхода в медицине, вэтиопатогенезе любого заболевания, как соматического, так инервно психического, определенную роль играютсоциально психологические факторы. Учетсоциально психологических и психологических факторовпредполагает использование возможностей психологической помощибольным в системе их комплексного лечения и реабилитации. Разрешениепсихологических конфликтов, устранение эмоционального напряжения,эмоционально негативных психических состояний, нормализациянастроения способствуют и нормализации соматического состояниябольного.
В психологическойпомощи нуждаются не только больные, но и здоровые люди. У каждогочеловека есть сильные и слабые стороны, обусловленные егоиндивидуально психологическими особенностями. Одни жизненныеситуации человек, в силу наличия у него определенных психологическихчерт, разрешает легко и просто, а некоторые жизненные обстоятельствапредставляют для него проблему – его личность не обладает илине в полной мере обладает всеми необходимыми для выхода из труднойситуации качествами. Как правило, для каждого типа личностиспецифичны свои собственные трудные жизненные обстоятельства. Ониимеют тенденцию повторяться снова и снова, пока личность не сумеетмобилизовать свои резервные защитные и компенсаторные свойства и ненаучится справляться с ними. Это требует определенной психологическойработы, перестройки тех или иные психологических свойств сформированием одних качеств и нивелированием других. В подобныхслучаях практически здоровый человек может периодически нуждаться впомощи психолога, психотерапевта или консультанта.
Психологическая помощьзаключается в предоставление информации о разнообразныхпсихологических феноменах: психических процессах, психическихсостояниях и психических свойствах, о структуре и функциях тех илииных подсистем целостной личности, о связях междуиндивидуально психологическими свойствами личности и теми илииными способами эмоционального реагирования и детерминируемыми имиформами поведения, о связях между психологическими явлениями исимптомами. К психологической помощи относится также и оказаниеэмоциональной поддержки, эмпатическое вчувствование в мир переживанийпациента, эмоциональное сопровождение клиента на пути освоения импсихологических знаний и реализации этих знаний в непосредственномповедении, общении и деятельности. Наконец, психологическая помощьвключает в себя отработку наиболее конструктивных паттерновповедения, замена неконструктивных образцов поведения на болееконструктивные, эффективные формы поведения и деятельности. Такимобразом, психологическая помощь оказывается клиенту на всех уровняхего функционирования – когнитивном, эмоциональном,поведенческом, – совпадающих с уровневостью организациичеловека.
Психологическая помощьреализуется в виде психотерапии, психологической коррекции ипсихологического консультирования.
1.1. НАПРАВЛЕНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Любая формапсихологической помощи, чтобы быть эффективной, должна опираться наопределенные теоретические представления о личности, особенностях ееформирования и развития, специ фике ее адаптации и дезадаптации,ценностях и целях. В психологии существуют три основные теоретическиенаправления, по своему интерпретирующие личность, каждое сосвоей собственной концепцией здоровья и болезни, психологическойпомощи в достижении значимых целей – психодинамическоенаправление, поведенческое направление (бихевиоризм) игуманистическое, или экзистенциально гуманистическоенаправление. Помимо этих трех ведущих направлений психологическойпомощи, в последнее время активно развивается когнитивнаяпсихология , послужившая основой создания когнитивнойпсихотерапии. Приемы и техники когнитивной терапии активноиспользуются в современном психологическом консультировании. Каждоеиз этих теоретических направлений в психологии послужило основой длясоздания соответствующих технологий психотерапии, психологическогоконсультирования и психологической коррекции.
1.1.1.Психодинамическое направление
Динамическоенаправление в психологии, психотерапии и психологическомконсультировании включает в себя разнообразные версии психоанализа –от классического психоанализа З. Фрейда до современныхпсихоаналитических направлений: французского структурализма илизападноевропейской школы объектных отношений. Общим во взглядахпредставителей этого подхода являются представления о бессознательныхпсихических процессах как базовых психологических образованиях,определяющих роли этих бессознательных процессов в функционированиипсихики человека. Само понятие «психодинамический»предполагает исследование психической жизни человека с точки зренияее психодинамики, с точки зрения взаимодействия, борьбы, конфликтовэлементов, составляющих психическую жизнь человека. Специалисты,придерживающиеся психодинамических взглядов, представляют личностькак организованную систему сил и контрсил.
В качестве основныхдетерминант функционирования, развития и роста личностирассматриваются бессознательные психические процессы. Содержаниебессознательного составляют инстинктивные побуждения, биологическиевлечения и потребности, которые при неодобрении их личностьювытесняются в бессознательное. Вытесняются преимущественно тевлечения и потребности, которые, вступая в противоречие спредставлениями личности о себе и об окружающем мире, выступают вкачестве угрозы личностному благополучию, равновесию и комфорту.Психодинамические теоретики могут расходиться во взглядах на то,какие силы в структуре личности важнее, но все они, как правило,включают в число важнейших сил и побуждений индивидов необходимостьзащиты от психологически болезненных желаний, мыслей, чувств ипереживаний. В частности, одним из главных способов такой защитыявляется отвержение болезненных аспектов собственного «Я»и недопущение этих аспектов к осознанию.
Фрейд выделял двеосновные группы инстинктов: инстинкты жизни (Эрос), направленные насамосохранение, на поддержание жизненно важных процессов (голод,жажда, секс) и инстинкты смерти (Танатос) – разрушительныесилы, направленные либо вовне, на окружающий мир, либо вовнутрь, насамого человека (агрессия в виде садизма или мазохизма, гомицидов илисуицидов). Энергия инстинктов жизни в психоанализе обозначаетсяпонятием либидо, энергия инстинктов смерти специального понятия неимеет. По мнению Фрейда, из всех инстинктов жизни наиболее значимымидля развития личности являются сексуальные инстинкты. Поэтомутермином «либидо» обозначают преимущественно энергиюсексуальных инстинктов.
Исследуя организациюличности, Фрейд создал две модели функционирования психического:топографическую модель, исследующую психическое на разных уровнях егофункционирования, и структурную модель, изучающую психические явленияв виде основных компонентов, или структур. Более известна структурнаямодель. В соответствии с топографической моделью, в психической жизничеловека выделяются три уровня: сознание; предсознательное, котороелегко может быть осознано; бессознательное, которое самостоятельноосознано быть не может. Бессознательное отделено от сознательного ипредсознательного особой психической инстанцией – цензурой. Онавыполняет две функции: вытесняет в область бессознательногонеприемлемые и осуждаемые личностью собственные чувства, мысли ижелания; и оказывает сопротивление активному бессознательному,стремящемуся прорваться в сознание. Бессознательное проявляется вповедении и психической деятельности человека окольными путями –в обмолвках, описках, ошибках памяти, сновидениях, симптомахневротических расстройств. Так, по мнению Фрейда, скрытое значениекашля связано с чувством потери, одиночества, непривлекательности.Идея о том, что очевидное поведение содержит скрытый смысл,подразумевает существование своего рода «кода», с помощьюкоторого необходимо расшифровывать очевидное поведение, если мысобираемся помочь клиенту скорректировать его действия. Недостаточнолечить саму симптоматику – воздействие на очевидное поведениебесполезно, если не затрагивать его скрытого значения. Чтобы можнобыло влиять на это скрытое значение, клиент должен его осознать –в этом и состоит конечная цель фрейдовского психоанализа.
Бессознательноевключает в себя инстинктивные импульсы, переживания, вытесненныевоспоминания и представления. Осознание бессознательного становитсявозможным преимущественно в процессе психотерапии. Терапия должнавключать в себя повторное переживание чувств и воздействий,сопутствующих скрытому механизму. Например, для пациентки было бынедостаточно понять умом, что в основе ее симптома лежит конфликтиз за одиночества и непривлекательности. Она должна вновьиспытать эти чувства, чтобы осознать скрытый механизм своихпереживаний.
В соответствии соструктурной моделью психического, личность человека включает в себятри инстанции, или три структуры: Ид (Оно), Эго (Я) и Супер Эго(Сверх Я). Структура Ид является источником психической энергии,действует преимущественно в сфере бессознательного и включает в себябазальные инстинкты, первичные потребности и импульсы. Ид, подобномаленькому ребенку, функционирует по принципу удовольствия, постояннотребуя немедленной разрядки напряжения с удовлетворением всех желанийи стремлений. Ид не принимает во внимание социальных норм, правил,требований, ограничений, предписаний и запретов. Эго – разумная(взрослая) часть личности человека, которая направляет и контролируетинстинкты. Эго функционирует на всех трех уровнях сознания, являясьпосредником между Ид и внешним миром. Эго, принимая во вниманиетребования Ид, а также ограничения и предписания внешнего мира,требования конкретной ситуации, принимает решения в соответствии спринципом реальности. Супер Эго – моральный аспектличности, вмещающий в себя социальные нормы, правила, предписания,требования и запреты. Супер Эго также функционирует на всех трехуровнях сознания. Оно формируется в процессе социализации личности,ее воспитания, образования и обучения. Формирование Супер Эгопроисходит в виде интернализации (ассимиляции, усвоения) социальныхнорм, требований, предписаний. Эта структура личности действует всоответствии с морально этическим принципом.
Таким образом, поФрейду, личность каждого человека пребывает в хроническом конфликте:Ид стремится к немедленной разрядке напряжения, Супер Эгопрепятствует немедленному удовлетворению желаний Ид, стремясьподавить эти желания как социально неприемлемые, а Эго способствуетудовлетворению желаний Ид с учетом требований реальности. Еслидавление инстинков на структуру Эго слишком велико, возникаеттревога, от которой личность защищается, формируя механизмыпсихологической защиты. Защитные механизмы – это определенныеприемы переработки поступающей в психику информации, предохраняющиеее от чрезмерного напряжения и тревоги. Они неосознаваемы, пассивны исвязаны с искажением реальности. В отличие от копинг механизмов– осознанных приемов переработки психотравмирующих событий,активных и конструктивных, – механизмы психологическойзащиты неконструктивны, т.к. могут приводить к психическим нарушениям– неврозам.
С точки зрения Фрейданеврозы обусловлены невротическим конфликтом, то есть бессознательнымконфликтом между побуждениями Ид, которые стремятся к разрядке, изащитными функциями Эго, предотвращающими непосредственную разрядкувлечений или их доступ к осознанию. Симптом при этом рассматриваетсякак осуществление компромисса между подавляемым желанием итребованиями подавляющего фактора. Супер Эго заставляет Эгочувствать себя виноватым даже за символическую и искаженную разрядку,которая проявляется как симптом невроза. Таким образом, вформировании невротического симптома участвуют все части психическогоаппарата.
Фрейд рассматривалневротический конфликт как «переживания, возникающие врезультате столкновения по крайней мере двух несовместимых тенденций,действующих одновременно как мотивы, определяющие чувства иповедение» (Карвасарс кий Б. Д., 2000). С точки зренияФрейда, невроз – это конфликт между бессознательным исознанием. «С самого начала мы замечаем, что человек заболеваетиз за конфликта, возникающего между требованиями инстинкта ивнутреннего сопротивления, которое возникает внутри против этогоинстинкта» (Карвасарский Б. Д., 2000). Таким образом, невроз –следствие конфликта между сознательным и бессознательным, котороеобразуют вытесненные под влиянием моральных норм, правил, запретов,требований биологические потребности и влечения, прежде всего,сексуальные и агрессивные. Современные психоаналитики любоезаболевание, как нервно психическое, так и соматическое,интерпретируют как следствие подавленных, вытесненных психологическихконфликтов. Психосоматическое направление в медицине, возникшее наоснове психоаналитических представлений, подобным образоминтерпретирует разнообразные соматические страдания человека.
Взгляды Фрейда напсихопатологию в самом общем виде выглядят следующим образом:определенный конфликтный материал исключается из сознания, так какявляется слишком болезненным. Однако из за своей эмоциональнойзаряженности он сохраняет активность в структуре личности, проявляясьв виде явных поведенческих симптомов. Полное осознание с разрешениемсебе сознательно пережить эмоции приводит к смягчению или редукциисимтоматики.
В соответствии стеоретическими представлениями психоаналитиков о происхожденииболезней была разработана и технология психотерапии, в основе которойлежат представления о переносе (трансфере), контрпереносе(антитрансфере), сопротивлении и катарсисе. В качестве основноготерапевтического механизма выступает феномен катарсиса, которыйпозволяет снизить уровень психического напряжения и тревоги путемотреагирования (например, проговаривания, вербализации)психологических проблем и конфликтов, вытесненных в бессознательное иизвлеченных оттуда в процессе психоаналитического исследованияметодом свободных ассоциаций, путем интерпретации сновидений, или такназываемой «психопатологии обыденной жизни», т. е.очиток, описок, оговорок, «случайных» действий и т. д. Входе психоанализа психоаналитик, исследуя свободные ассоциации илисновидения своего пациента, путем интерпретации добиваетсявозникновения инсайта, то есть внезапного понимания, «схватывания»ситуации клиентом, вследствие чего происходит перевод вытесненных вбессознательное переживаний на уровень сознания. Пациент внезапнопонимает значение и смысл своего симптома, истинное содержание своихпереживаний. Это понимание влечет за собой отреагирование (плач,крик, невербальное выражение эмоций и т. д.). Отреагирование(катарсис) вытесненных переживаний и осознание содержания и смысласимптома ведут к излечению от него.
Исходя из того, чтоневроз понимается как результат конфликта между бессознательным исознанием, основная задача психотерапии в рамках психоанализазаключается в том, чтобы сделать бессознательное сознательным, или,иначе говоря, осознать бессознательное. Целью психоанализа являетсяпроникновение в скрытые идеи, влияющие на поведение, и их отчетливоеосознание. Фрейд сравнивает психоаналитическое лечение с ситуацией,когда нерадивый студент во время лекции всячески мешаетпреподавателю, отпускает замечания, гримасничает, отвлекает всех отлекции. Преподаватель выгоняет студента за дверь, но тот все равнопостоянно заглядывает в аудиторию, привлекая к себе внимание, имешает таким образом преподавателю. Чтобы студент не проник ваудиторию, у дверей сажают двух других студентов, препятствующихвходу в зал. Эти двое символизируют собой цензуру, не допускающуюбессознательное в сферу сознания. Мы так же выталкиваембессознательное за дверь, но оно оттуда продолжает всяческинапоминать нам о себе, беспокоить и мешать нормальной деятельности.Разрешить ситуацию с недисциплинированным студентом можно, толькопригласив его в аудиторию и попытавшись разобраться, чего же он хочетна самом деле. Точно также, преодолевая сопротивление пациента, нужновытащить бессознательное на свет и выяснить у него, чего же оно хочетот нас.
Конечная цель терапиипо Фрейду – облегчить клиенту возможность любить и работать.Фрейд не считал, что терапия имеет цель сделать человека счастливым.На самом деле он рассматривал терапию как «удалениеневротического страдания вместе с обычными несчастьями» (ФрейдЗ., 1918). Одно из главных достижений психотерапии – повышениеспособности индивида выносить амбивалентность и конфликты, то есть«жить с неудобствами». В том, что среди целей терапии напервое место следует выдвинуть здоровое функционирование, а несчастье, с Фрейдом согласны и многие представители других направленийв психологии и психотерапии.
В самом общем видетерапевтический процесс предполагает выполнение следующих действий:
• установлениеаналитической связи между терапевтом и пациентом;
• формированиетрансферных и контртрансферных взаимоотношений и их анализ;
• выявлениеподавляемого «цензурой» содержания бессознательногометодом свободных ассоциаций, толкованием сновидений, анализомсимволического содержания невротических симптомов.
Одной из наиболеепопулярных версий психодинамического направления является теорияобъектных отношений, по своему интерпретирующая личность,проблемы нормы и патологии, здоровья и болезни, по своемуконструирующая технологию психологического вмешательства. Центральноеместо в формировании теории объектных отношений принадлежит Д. В.Винникот, В. Р. Д. Фейрберн, О. Кернберг, М. Малер и Дж. Мастерсон. Всоответствии с представлениями этих авторов, личность – явлениеуникальное; она содержит свою уникальность уже при рождении.Ответственность родителей заключается не в том, чтобы сформироватьхарактер, снабдить его условностями или вписать в рамки определенногообразца, а так поддержать этот характер, чтобы его скрытаяуникальность могла проявить себя и обеспечить полноценное развитиеиндивида.
Фрейд видел развитие вэлементах регулирования и выражения сексуальности и агрессивности, атеория объектных отношений сфокусирована на развитии отдельной,дифференцированной, интегрированной и цельной личности. Управлениесексуальностью и агрессивностью – важный источник развитияличности, но важны также и чувство голода, и потребность в близости,внимании, компетентности, власти. Полноценно развитая личностьуникальна, креативна, гибка и саморегулируема. Она правдива передсобой, и ее поведение скорее вытекает из собственных планов и схем, ане из некоего экстернализованного образа того, как это должно быть(«ложное Я»). Наиболее значимый фактор в развитииистинного «Я» – отношения с другими людьми,особенно с матерью. Отношения с другими людьми видятсяпсихоаналитиками как субкатегория отношений с объектами вообще.Поэтому, хотя теоретики объектных отношений более всего интересуютсяотношениями с людьми, они называют их «объектными отношениями».
Развитие личности –это сепарация от других людей (от значимых «объектов») ииндивидуация, формирующая чувство собственной уникальности. Так,согласно М. Малер, в первый месяц жизни ребенок находится на стадиинормального аутизма. На этой стадии внимание ребенка к окружающемумиру поверхностно, он больше занят своими внутренними ощущениями.Младенца в этот период можно описать как нарциссичного. У него нетинтереса к внешнему миру, фактически у него нет еще и концепциивнешнего мира. Внешние объекты, например, мать, не воспринимаются имкак внешние, и их присутствие может туманно ощущаться каксопровождение удовлетворения потребностей. Младенец можетчувствовать, что только его желания достаточно для того, чтобыпоявилась мать и удовлетворила его потребность.
Со второго или третьегомесяца жизни ребенок начинает более внимательно относиться к миру. Наэтой стадии, известной как нормальный симбиоз, ребенок не в состоянииделать различия между собственными усилиями добиться удовлетворениясвоих потребностей и реакцией матери на его потребности. Теперьребенок может уже осознавать внешние импульсы, особенно те, которыесвязаны с матерью, но он не воспринимает мать как внешний объект, какотдельного человека. В результате ребенок ощущает себя слившимся сматерью, то есть ребенок и мать представляют собой единое целое иимеют общую границу с окружающим миром. Например, когда мать кормитребенка, он воспринимает руку матери и бутылочку как часть своегособственного тела, кормящего себя. Таким образом, если матьнемедленно не удовлетворяет голод ребенка, он воспринимает своесобственное «Я» как наносящее боль и приводящее кфрустрации.
Примерно вчетырехмесячном возрасте начинается настоящий процесссепарации индивидуации. Первая фаза этого процесса(приблизительно от 4 го до 10 го месяца) связана сразвитием у ребенка чувства телесного отделения от матери. Через своюдеятельность ребенок начинает осознавать, что он и мать физическиразделены. Это осознание провоцирует беспокойство, и ребенокпериодически проверяет, здесь ли мать, стремясь удостовериться в ееприсутствии. С 10 го месяца наступает фаза тренировки, длящаясядо 14 го месяца, в ходе которой приобретаются моторные навыки,способствующие дальнейшему отделению от матери. Когда ребенокначинает ходить, у него появляется чувство всемогущества. Чтобы втечение этих фаз развитие было успешным, ребенок должен испытать«достаточно хороший материнский уход» (Винникот Д. В.,1965). «Хорошая мать» положительно стимулирует иподдерживает процесс развития ребенка. Чрезмерно защищающая матьберет ребенка на руки не тогда, когда нужно утешить ребенка, а тогда,когда нужно утешиться ей самой. Такое поведение матери может подавитьинициативу ребенка и его продвижение к самостоятельности. Онотормозит развитие у ребенка чувства себя как отделенного от материиндивида. Отвергающая мать, которая соблюдает дистанцию между собой иребенком, также приносит вред, так как она не обеспечивает надежноготыла. Ребенку нужны как поддержка матери, так и некоторая свободаисследований. Отвергающая, соблюдающая дистанцию мать предоставляетему свободу, но не обеспечивает поддержки. Ее ребенок никогда несможет успешно отделить себя и индивидуализироваться, потому что онвсегда будет тосковать по единению с матерью.
Следующая стадиясепарации индивидуации – фаза возобновления связей –длится с 14 го по 24 й месяц жизни. Теоретики объектныхотношений предполагают, что различные виды психопатологии, включаяпограничное расстройство личности и пищевые нарушения, например,булимия, берут свое начало на этой стадии развития. Во времявозобновления связей ребенок начинает лучше осознавать своюотделенность от матери. Его радостное чувство всемогущества исчезаетпо мере осознания им своей отделенности. Он начинает чувствовать себяслабым, маленьким и беспомощным. На этом этапе ребенок долженсмириться с фактом своего отделения от матери. В качестве конкретногопримера разделения можно рассмотреть ситуацию, когда ребенок,чувствуя себя слабым и беспомощным, обращается к матери. Если мать неспособна должным образом отреагировать на его потребности, ребенокостается беспомощным, но не может позволить себе рассердиться намать. Поэтому он «отщепляет» от себя ту свою часть,которая нуждается в поддержке. Он должен также отделить от себя свойгнев на мать, потому что сердиться на нее слишком опасно. Лучшечувствовать себя «плохим», чем слабым, нуждающимся вподдержке и сердитым на мать. В дальнейшей жизни этот человек будетиметь проблемы в межличностных отношениях. Он сразу станетчувствовать себя «плохим», как только кто то незахочет удовлетворить его потребности.
Достижениеэмоционального постоянства при восприятии объекта и целостноепредставление о нем происходит во время последней фазы процессасепарации индивидуации. Эта фаза – консолидацияиндивидуальности – наступает в 2–3 года. Человек, успешнопрошедший эту фазу, может сохранить самоуважение, даже если емучто то не удается, продолжать любить и ценить других людей, дажеесли они не оправдывают его ожиданий, сохранять образ «хорошегоЯ», не нуждаясь в том, чтобы постоянно ублажать других. Этотчеловек будет способен продолжать развивать свое истинное «Я»,то есть отделять собственные намерения, восприятия и цели отнамерений, восприятий и целей других людей.
При нарушениях вразвитии на протяжении процесса сепарации индивидуации можетсформироваться личность, неспособная сформировать устойчивыедлительные отношения, постоянно переходящая от сильной любви ипривязанности к глубокому разочарованию. У нее может не произойтиустановление стабильной, связной идентификации, что повлечет за собойнепостоянное выполнение профессиональных обязанностей, частую сменуработы и неспособность удержаться на одном месте и следоватьнамеченной карьере. В результате человек начнет проявлятьимпульсивность. Из за отсутствия стабильного внутреннего «Я»он будет нуждаться в постоянной эмоциональной стимуляции извне, чтобычувствовать себя живым и вовлеченным в события. Поэтому он начнетзаниматься беспорядочным или случайным сексом, употреблять наркотики,играть в азартные игры. Так как он не научился эмоциональномупостоянству, его реакции будут сильны, но преходящи. Он будет частоподвержен сильному, но кратковременному чувству враждебности. Если онне полностью создал у себя чувство «Я» как отдельногообъекта, если он чувствует себя соединенным с матерью, то будетпостоянно искать «экстаз» от испытанного слияния. Дляэтого он начнет искать немедленных, интенсивных встреч с людьми(беспорядочный или случайный секс), в которых сможет времено пережитьэто чувство слияния. Но позже, когда останется один, он почувствуетдепрессию, пустоту и ощутит себя покинутым. Индивид, демонстрирующиймодель импульсивного поведения, гнев, депрессию, непереносимостьодиночества и проблемы идентичности, соответствует критериямпограничного расстройства личности по DSM IV. В соответствии стеорией объектных отношений, психопатология – это результатнарушенных образов «Я» относительно других людей ирезультат отрицательного детского опыта. Есть данные, подтверждающиепредставление теории объектных отношений о том, что индивид сдиагнозом «пограничное расстройство личности» имеет менеесложные и менее развитые внутренние образы людей, чем «нормальные»индивиды, и эти менее сложные и менее развитые образы связаны спатогенным опытом, таким как пренебрежение и насилие. Пограничныеличности не могут установить здоровую идентичность. Таким образом, помнению теоретиков объектных отношений, личность, прежде всего,межличностна, то есть она состоит из стойких моделей отношений кдругим. Если у нас были достаточно «хорошие матери», томы перенесем во взрослую жизнь эффективные прототипы взаимоотношенийс другими, если же родительское воспитание было дисфункциональным, томы понесем в дальнейшую жизнь ошибочные модели реакций. Такимобразом, по теории объектных отношений, истинные взаимоотношения сматерью играют важную роль в развитии личности.
В теории объектныхотношений психотерапевтический подход имеет некоторые отличительныеот классического психоанализа черты. Во первых, большое значениепридается эмпатии психотерапевта. Представители теории объектныхотношений придерживаются мнения, что именно недостаток эмпатии вдетстве – одна из причин проблем взрослого клиента.Следовательно, важно, чтобы психотерапевт обеспечил эмпатию как одиниз способов помочь клиенту «вместить» в себя сильныенеуправляемые эмоции и аффекты и интегрировать их в личность. Эмпатиясама по себе важное средство терапевтических изменений. Во вторых,большинство психотерапевтов данного направления тоже ценятпроникновение в детские корни взрослых проблем, но в меньшей степени,чем классический психоанализ. Психотерапевту полезно выяснить, какимобразом взрослые проблемы связаны с неадекватным подходом родителей кребенку в детстве. Ценится сам по себе корригирующий опытвзаимоотношений на сеансе психотерапии (коррективный эмоциональныйопыт) по принципу «здесь и сейчас». Мастерсон называетпсихотерапию «экспериментом по индивидуализации».Изменения достигаются путем эмпирического повторного переживанияранних дестких конфликтов во время терапии.
Посредством повторногопереживания в индивиде раскрепощается процесс созревания, чтобы онсмог выработать более дифференцированное и согласованное «Я».По мнению Когута, когда патологический детский опыт вновьпереживается и перерабатывается во время терапии, психотерапевт можетобеспечить пациенту эмпатические условия, которых тому не хватало вдетстве. В этих обстоятельствах «сращение психологическойструктуры, которое оптимально должно было произойти в нормальныйпериод развития, сейчас происходит с запозданием впсихотерапевтической среде» (Когут, 1985). Гантрип пишет о том,что можно достичь личностного роста благодаря качествувзаимоотношений во время психотерапии: «Я думаю о психотерапиине как о некой методике, а только как о предоставлении возможностиискреннего, надежного, понимающего, уважающего, заботливого личногоотношения, при котором человеческое существо, чье истинное «Я»было раздавлено манипулированием тех, кто хотел лишь, чтобы он не былим помехой, могло начать, наконец, ощущать свои собственные истинныечувства, думать своими собственными спонтанными мыслями иобнаруживать себя настоящего реально существующим» (Гантрип Д.С., 1973). И наконец, для психотерапевтов объектных отношенийключевой является работа с проективной идентификацией клиента.Проективная идентификация – это защитный механизм, с помощьюкоторого пациент проецирует нежелательные аспекты свого Эго надругого человека и затем пытается контролировать эти нежелательныеаспекты через взаимодействие с этим человеком. Предположим, что выбессознательно испытываете неловкость от своих сексуальных желаний.Вы можете тогда спроецировать их на другого человека, а затемрассматривать его как вашего сексуального обольстителя. Теперь ничегоне мешает вам испытывать сексуальность, так как другой человек ведетсебя сексуально по отношению к вам. При проективной идентификациииндивид бессознательно манипулирует другим человеком, фактическизаставляя его выполнять бессознательную проекцию. Так, индивид можетдействовать сексуально бессознательно, чтобы заставить другогочеловека проявлять сексуальность по отношению к нему. Или, например,заключенный в тюрьме, почувствовав себя одиноко на Рождество, вызвалк себе жену, чтобы «развеселить ее». Другими словами, онспроецировал свое одиночество на жену, а затем попыталсяконтролировать свои чувства, предпринимая действия по отношению кней.
Таким образом,проективная идентификация создает особый вид отношений переноса, вкоторых клиент подсознательно пытается манипулировать терапевтом,вовлекая его в чувства и действия тем способом, в котором клиентподсознательно нуждается. Важная часть терапии объектных отношений –заставить клиента осознать, как он подсознательно «обустраивает»определенный тип межличностного поведения. В конечном счете, цельпсихотерапии – развитие личности. Для теории объектныхотношений оно включает в себя отделение «Я» от матери иформирование дифференцированного и интегрированного представления осебе и о других. По Мастерсон, это проявляется в увеличенииавтономности клиента, в его способности взять ответственность засебя, а также управлять своей жизнью в конструктивной манере. Крометого, это должно привести к возможности творчества, близких отношенийи гибкости, пластичности, вариативности поведения и эмоциональногореагирования. По Когуту, цель терапии – развитие внутреннесогласованной личности, которая обладает реальными амбициями иустремлениями, может быть творческой, способной к близким отношениям,и гибкой, создавать собственные суждения и защищать свое достоинство.
Таковы основныепринципы психодинамического (психоаналитического) направления впсихологии, психотерапии, психологической коррекции и психологическомконсультировании. Психоанализ при оказании психологической помощиприменяется при наличии разнообразных симптомов психическогонеблагополучия: при депрессиях, тревожных и агрессивныхрасстройствах, психосоматических заболеваниях. Он используетсяпреимущественно в индивидуальной форме, но может применяться также ипри групповой работе (групп анализ). В настоящее времяклассический психоанализ используется редко; применяютсяпремущественно современные варианты психоанализа, разрабатываемые взападноевропейских странах.
1.1.2. Поведенческоенаправление
Второе направление впсихологии, послужившее теоретической основой для созданияспецифической психотерапевтической технологии, а также практикипсихологической коррекции и психологического консультирования –поведенческое направление, или бихевиоризм.
В противоположностьдинамическим концепциям личности сторонники поведенческого подходарассматривают поведение пациента не как знак, символически выражающийреально существующие проблемы клиента, а как реальность, которуюможно верифицировать, идентифицировать и измерить. Основыповеденческой терапии лежат в теории научения, а теоретическиепредпосылки методик поведенческой терапии начинаются, подобно теориинаучения, с философского убеждения, что методы работы споведенческими проблемами человека должны основываться на научномподходе. Другая предпосылка поведенческого направления состоит в том,что все поведение предопределено, и переменные, обуславливающие его,можно обнаружить и измерить.
В поведении испытуемогово время исследования нет ничего случайного. Все особенностиповедения, как вербального, так и невербального (в мимике, позе,походке, в жестах, манере сидеть, манере стоять), а также особенностиобщения и деятельности отражают некоторые глубинные психологическиеструктуры, подлежащие исследованию. И наоборот: весь внутреннийпсихологический мир больного – его переживания, страхи,страсти, комплексы, страдания, индивидуальные способы реагирования настресс, методы психологической самозащиты, характеристикисовладающего поведения – в той или иной степени, более илименее ярко проявляется во внешнем поведении.
Поведенческоенаправление в психотерапии основано на психологии бихевиоризма ииспользует принципы научения для изменения когнитивных, эмоциональныхи поведенческих структур. Основоположником бихевиоризма считается Д.Б. Уотсон, который впервые ввел этот термин и опубликовал его первуюпрограмму. Значительное влияние на формирование бихевиоризма оказалитакже эксперименты Э. Торндайка, а также труды И. П. Павлова и В. М.Бехтерева. Методологическими предпосылками бихевиоризма явилисьпринципы философии позитивизма, в соответствии с которыми наукадолжна описывать только позитивные, то есть реально существующиефеномены, доступные непосредственному наблюдению. Бихевиоризм вомногом развивался в качестве альтернативы интроспективной психологиии исключил из области своего рассмотрения все психологическиефеномены, не подлежащие строгому научному исследованию, фиксации иизмерению.
С точки зренияпредставителей бихевиоризма, психология должна была стать наукой оповедении, поскольку поведение является той единственнойпсихологической реальностью, которая доступна непосредственномунаблюдению, и обладает параметрами, которые можно непосредственноизмерить, и на которые можно непосредственно воздействовать.Ортодоксальный бихевиоризм по сути дела отождествляет психику иповедение. Поведение понимается как совокупность реакций организма навоздействия внешней среды, на набор фиксируемых стимулов. Человекрассматривается как носитель определенных форм поведения,формирующихся по принципу «стимул–реакция». Жесткаясхема «стимул–реакция» рассматривается в качествеосновной единицы поведения. Все внутренние психологические звенья,все психологические феномены, опосредующие ответные реакции человека,сторонниками ортодоксального бихевиоризма, по сути, игнорировалиськак непосредственно не наблюдаемые. Однако с развитием бихевиоризмобращается и к опосредующим процессам.
В необихевиоризмепоявляется понятие промежуточных переменных – процессов,опосредующих влияние внешних раздражителей на поведение человека.Усложнение традиционной бихевиористской схемы «стимул–реакция»за счет введения промежуточных переменных знаменует переход к новомуэтапу развития. Основная формула бихевиоризма трансформируется вформулу «стимул–промежуточные переменные–реакция».Промежуточные переменные – это те психологические образования,которые опосредуют реакции организма на те или иные стимулы. Подпромежуточными переменными понимают совокупность познавательных ипобудительных факторов, действующих между стимулом и ответнымповедением. В качестве промежуточных переменных рассматриваютсявнимание, представления, склонности, мотивы, установки, отношения, идаже сознание. Изучение промежуточных переменных является одной изосновных задач психологии поведения.
Центральнойпроблематикой бихевиоризма является проблема приобретенияиндивидуального опыта, или проблема научения как процессаприобретения различных умений и навыков. Научение – это процесси результат приобретения индивидуального опыта, знаний, умений инавыков. Научение является систематической модификацией поведения приповторении одинаковой ситуации. Научение выступает в качествеосновного методического принципа и главной задачи поведенческойпсихотерапии.
Поведенческаяпсихотерапия, по сути своей, представляет собой клиническоеиспользование теорий научения, сформировавшихся в рамкахбихевиоризма. Центральное место в этих теориях занимают процессыклассического и оперантного обусловливания. В соответствии с этимвыделяют два типа поведения: респондентное поведение(основанное на классическом обусловливании) и оперантное поведение(основанное на оперантном обусловливании).
Респондентное поведение– это поведение, возникающее в ответ на какой либораздражитель. Организм автоматически реагирует на определенныевозбудители: колено судорожно дергается, когда бьют по коленномусухожилию; при повышении внешней температуры тело начинает потеть;зрачок сужается при ярком свете. И. П. Павлов выяснил, чтоопределенные рефлекторные процессы могут быть обусловлены. В своемклассическом эксперименте он вызывал у собаки слюноотделение,совмещая звонок колокольчика с подачей пищи. В естественных условияхслюноотделение у собаки начинается только при виде или запахе пищи.После того как Павлов совместил подачу еды и звонок колокольчика,слюноотделение у собаки начиналось при этом звуковом сигнале и безналичия какой либо еды. Подобное изменение в поведении появилосьсразу же после нескольких таких сеансов.
Поведение животногобыло обусловлено раздражителем, который раньше не вызывал никакойреакции. Точно так же, как и у собаки Павлова, наше слюноотделениеможет быть вызвано входом в ресторан или звуком обеденного гонга.Респондентное поведение достаточно просто изучать и демонстрировать.Рекламодатели, связывающие привлекательного человека на экране или наплакате с определенным товаром, пытаются всего навсегосформировать у зрителя ассоциацию и вызвать четко запланированнуюреакцию. Они рассчитывают, что в результате подобного сопоставленияпотребители будут позитивнее реагировать на этот товар.
Теория оперантного, илиинструментального обусловливания связана с именами Э. Торндайка и Б.Ф. Скиннера. Скиннер – один из виднейших представителейбихевиоризма – показал, что воздействие окружающей средыопределяет поведение человека. Он обосновал понятиеинструментального, или оперантного поведения. Оперантное поведение –это поведение, возникающее спонтанно. Оперантное поведениеусиливается или ослабляется теми событиями, которые за ним следуют. Вто время как респондентное поведение определяется предыдущимисобытиями, оперантное поведение зависит от своих последствий.Обусловливание какого либо действия зависит от того, чтопроисходит после прекращения этого действия. Скиннер считает, чтопрактически любое естественное возникающее поведение человека илиживотного можно вызвать искусственно, добиться, чтобы оно появлялосьчаще и более выраженно, а также по разному его направлять.Например, отец пытается научить свою дочь плавать. Дочь обожаеткупаться, но боится намочить голову и опасается выдыхать воздух подводой. Отец обещает дать девочке конфету, если она окунет лицо. Затемотец соглашается дать конфету только после того, как девочка намочитвсю голову. Когда дочь идет и на это, отец ставит условие: сделатьпод водой выдох. Шаг за шагом девочка будет менять свое поведение подвлиянием грядущего вознаграждения и в результате научится плавать.
Оперантноеобусловливание – это процесс формирования и поддержания частноймодели поведения вытекающими из этой же модели последствиями. Врасчет берется не только то, что предшествовало поведению, но восновном то, что за ним последует. В случае с отцом и дочерью отецобусловливал поведение девочки тем, что давал сладости послеопределенных действий с ее стороны. Конфеты использовались дляобеспечения определенного поведения ребенка в воде. «Если заопределенным поведением следуют определенные последствия, то оченьвысока вероятность того, что это поведение появится вновь, авытекающие из него одни и те же последствия можно назватьподкреплениями» (Скиннер Б. Ф., 1971).
Введение промежуточныхпеременных в традиционную формулу бихевиоризма «стимул–реакция»привело к появлению нового понятия – социального научения.Социальное научение основано на представлениях, согласно которымчеловек обучается новому поведению не только на основаниисобственного прямого опыта (как при классическом и оперантномобусловливании), но и на основании опыта других, на основаниинаблюдения за другими людьми, то есть за счет процессовмоделирования. Научение по моделям предполагает научение посредствомнаблюдения и имитации социальных моделей поведения. Это направлениесвязано с именем канадско американского психолога А. Бандуры.
Практически нерассматривая роль биологических факторов в формировании личности,Бандура постулировал, что человек – это продукт научения, входе которого он способен усваивать разнообразные поведенческиепаттерны. В многочисленных экспериментах Бандуры было показано, чтолюди будут подражать почти всем, включая героев мультфильмов и кино,но при этом предпочтут имитировать добрых, воспитанных, великодушныхсубъектов, которые занимают высокое положение и обладают властью, ане аморальных представителей низших слоев. Вероятно также, что онибудут скорее подражать тем, кто был удостоен какой либо наградыза свое поведение, чем тем, кто был за него наказан.
Помимо пластичностисознания, которая позволяет менять стили поведения, важнейшимчеловеческим качеством является мышление, позволяющее использоватьсимволические структуры, например, язык, познавать явленияокружающего мира и осмыслять поведение, хотя бы частично определяя,какие события окружающей среды будут восприняты, получат оценку истанут основой для действия.
Однако действияиндивида не определяются исключительно внутренними побуждениями,такими как инстинкты, потребности или намерения, или же, как считалСкиннер, только внешними по отношению к человеку силами. Неокружающая среда сама по себе определяет нашу деятельность, а нашевосприятие явлений окружающей среды есть один из факторов, влияющихна поведение. В данных границах люди могут выбрать такую манеруповедения, которая повысит вероятность предсказуемого ответа отокружающей среды. Поведение – не только функция, но инезависимая переменная, оказывающая влияние и на среду, и наличность. Бандура сформулировал тройственную модель реципрокногодетерминизма, согласно которой поведение человека есть результатвзаимодействия личностных факторов, включая мышление и познавательныеспособности, явлений окружающей среды и действий самого человека.
Бихевиористы отличалисьсамым решительным образом от предыдущих теоретиков психотерапии своейуверенностью в том, что аномальное поведение в своей основе сходно собычным, и что именно аномальный симптом представляет собойрасстройство. Одни и те же законы применимы к любому поведению –как обычному, так и аномальному. Просто аномальное поведениепредставляет собой нормальный, закономерный ответ на аномальныеусловия обучения. Аномальное поведение можно изменить, сделав этиусловия обучения другими. По существу, в основе бихевиоризма лежиточень оптимистичная теория.
Согласно представлениямбихевиоризма, здоровье и болезнь являются результатом того, чемучеловек научился и чему не научился, а личность – это опыт,который человек приобрел в течение жизни. Невроз при этом нерассматривается как самостоятельная нозологическая единица, посколькув бихевиоризме, по сути, отсутствует нозологический подход. В центревнимания оказывается не столько болезнь, сколько симптом, которыйпонимается как поведение, точнее, как нарушение поведения.Невротический симптом (невротическое поведение) рассматривается какнеадаптивное или патологическое поведение, возникшее в результатенеправильного научения. Аномальному поведению, дурным привычкам идругим нежелательным поступкам научаются точно так же, как инормальному или желательному поведению. Так, Дж. Вольпе определяетневротическое поведение как привычку неадаптивного поведения уфизиологически нормального организма. Г. Айзенк и Д. Рахманрассматривают невротическое поведение как усвоенные образцыповедения, являющиеся в силу каких либо причин неадаптивными.
С точки зрениябихевиоризма адаптация является основной целью поведения, поэтомуповедение, не обеспечивающее адаптацию, является патологическим.Нарушения поведения в рамках поведенческого направления являютсяприобретенными, представляют собой усвоенную неправильную реакцию,которая не обеспечивает необходимый уровень адаптации. Этанеадаптивная реакция формируется в процессе «неправильного»научения. Примером такого неправильного научения может бытьвзаимодействие родителей с ребенком, на которого родители обращаютвнимание, берут на руки только тогда, когда он что то делает нетак, например, капризничает; или ребенок, испытывающий явныйнедостаток внешних проявлений любви, внимания, тепла и заботы,получает это в избытке, когда заболевает. Таким образом, потребностьребенка во внимании в полной мере удовлетворяется только тогда, когдаон «плохо» себя ведет. Иными словами, «плохое»,неадаптивное поведение подкрепляется положительно (удовлетворяетсязначимая потребность).
В соответствии с этимипредставлениями о норме и патологии, о здоровье и болезни основнаяцель клинико психологических вмешательств в рамкахповеденческого подхода заключается в том, чтобы переучить, заменитьнеадаптивные формы поведения на адаптивные, «правильные»,эталонные, нормативные, а задача поведенческой психотерапии кактерапевтической системы – в редукции или устранении симптома. Вцелом поведенческая психотерапия (модификация поведения) направленана замену страха, тревоги, беспокойства релаксацией до редукции илиполного устранения симптоматики, что достигается в процессе наученияза счет применения определенных техник. Научение в рамкахповеденческой психотерапии проводится на базе рассмотренных ранеетеорий научения, сформулированных бихевиоризмом.
В поведенческойпсихотерапии научение осуществляется непосредственно, являясьцеленаправленным, систематическим, осознаваемым как психотерапевтом,так и пациентом процессом. Психотерапевт поведенческого направлениярассматривает все проблемы как педагогические по своей природе ипоэтому решить их можно путем прямого обучения новым поведенческимреакциям. Пациент должен научиться альтернативным формам поведения итренировать их. Если задачи психотерапии состоят в обучении, то рольи позиция психотерапевта должны соответствовать роли и позицииучителя или технического инструктора, а отношения между пациентом ипсихотерапевтом носят обучающий характер. Психотерапевт совместно спациентом составляет программу лечения с четким формулированием цели,разъяснением задач, механизмов, этапов лечебного процесса,определением того, что будет делать психотерапевт, и что –пациент. После каждого психотерапевтического сеанса пациент получаетконкретные задания, а психотерапевт контролирует их выполнение.
Основная функцияпсихотерапевта состоит в организации эффективного процесса научения.Поведенческое направление в психотерапии, психологической коррекции ипсихологическом консультировании применяется очень широко. Наибольшеераспространение в настоящее время получили когнитивные техники всоответствии с теоретическими представлениями А. Бека и А. Эллиса.Поведенческие техники используются как для коррекции дезадаптивныхэмоциональных переживаний, таких как тревога, страх, депрессия,злость, так и для коррекции нарушений поведения, в частности, приантисоциальных расстройствах личности.
Были разработаныразличные формы бихевиоральной терапии для лечения отдельныхпсихологических расстройств, а также для изменения вредных,нежелательных привычек, выработки новых навыков. В соответствии срекомендациями Американской ассоциации бихевиоральных терапевтов,«бихевиоральная терапия включает в себя, главным образом,применение принципов, полученных из исследований по экспериментальнойи социальной психологии, нацеленных на облегчение страданий иповышение функциональных возможностей человека. Бихевиоральнаятерапия делает акцент на систематической оценке эффективностиприменения этих принципов. Бихевиоральная терапия включает в себяизменение окружающей обстановки и социальное взаимодействие, а ненепосредственное изменение соматических процессов биологическимиметодами. Цель ее, главным образом, образовательная. Данные методикипомогают улучшить самоконтроль. При проведении бихевиоральной терапиизаключается контракт, в котором определяются взаимно согласованныецели и методы. Ответственные профессионалы, используя поведенческиеподходы, руководствуются общепринятыми принципами».
Все методыбихевиоральной терапии делают акцент на важности взаимоотношениймежду терапевтом и клиентом. Терапия должна начинаться с беседы междуними, во время которой оцениваются сущность проблемы клиента и еедоступность для бихевиоральной терапии. Первичная беседа можетвключать в себя некоторые бихевиоральные методики оценки, например,опросники или наблюдение. Предполагается, что доверие и пониманиемежду терапевтом и клиентом крайне важны для успешности как первичнойбеседы, так и всего лечения. Если терапевт обязан закреплятьповеденческие изменения, то терапевтические взаимоотношения должныстимулировать их. Бихевиоральные терапевты понимают важность природывзаимоотношений терапевт–клиент и роль сопереживания терапевтав улучшении этих взаимоотношений.
В первую очередьсобирается подробный анамнез проблем клиента: когда и как ониначались; их частота и взаимосвязь; что является внешним стимулом,вызывающим эти проблемы; как клиент пытался их разрешить донастоящего времени. Терапевт старается выяснить, чего именно клиентнадеется достичь при лечении. Терапевт также пытается облечь эти целив бихевиоральные термины: какие типы поведенческих изменений должныбудут увидеть клиент и терапевт для того, чтобы понять, что терапиябыла успешной и цели ее достигнуты.
Когда суть проблемы ицели лечения определены, терапевт подробно объясняет клиентутерапевтические процедуры и их рациональное обоснование. Врач можетссылаться на исследовательские работы, демонстрирующие эффективностьданного метода у других клиентов, имеющих сходные проблемы. Клиентможет согласиться на терапию, только полностью осознав ее стадии. Вэтом процессе терапевт является в значительной степени наставником иконсультантом, а клиент – равноправным партнером.
Одной из наиболее частоприменяющихся в бихевиоральной терапии методик являетсясистематическая десенсибилизация, основанная на классическомобусловливании новой реакции, которая несовместима со страхом илитревогой. Главная идея заключается в том, что человек не можетрасслабляться и одновременно испытывать страх. С клиентом работают всостоянии глубокой мышечной релаксации, несовместимой со страхом.Помимо этого, клиент и терапевт создают иерархию состояний тревоги.Эта иерархия включает в себя предметы, события или ситуации,вызывающие страх или тревогу – от наименее до наиболеепугающих. Например, иерархия состояний тревоги в связи со страхомперед змеями может выглядеть следующим образом: змея в соседнемрайоне, змея в соседней комнате, змея в комнате клиента, но вбезопасной клетке, змея на полу, змея, прикасающаяся к клиенту. Затемэта иерархия и релаксация объединяются для создания систематическойдесенсибилизации. Клиент десенсибилизируется, то есть делается менеечувствительным к тому, что он ранее считал пугающим.
Имплозивная терапия –другой метод поведенческой терапии – представляет собой какпродолжение десенсибилизационной терапии, так и прямое практическоеприложение академических исследований по угашению. Почему бы вместотого чтобы обусловливать новую реакцию, просто массированно непогасить страх за один прием? Люди, вынужденные оставаться в пугающейситуации, спустя некоторое время должны будут перестать бояться.Физиологически невозможно находиться в состоянии страха более 20–30минут, и, если человек сможет остаться в пугающей ситуации вместотого, чтобы убежать немедленно прочь, то, в соответствии сисследованиями по научению, страх должен угаснуть. Имплозиязаставляет клиента в воображении живо и ярко представлять себе всеаспекты того, что вызывает страх, до тех пор, пока не наступитрасслабление. Вариант in vivo удерживает клиента в реальной пугающейситуации, пока страх не угаснет, а релаксация его не заменит. В обоихслучаях постоянное присутствие поддерживающего, вызывающего довериетерапевта является крайне важным.
Аверсивная терапиявключает в себя использование безусловного аверсивного (неприятного)стимула для классического обусловливания реакции страха илиотвращения на предыдущий стимул, чтобы сформировать реакцию избеганиялибо подавить негативное или нежелательное оперантное поведение.Наиболее часто в качестве аверсивного стимула используетсяэлектрошок, хотя применяются и препараты, вызывающие рвоту. Например,электрошок совмещается с приемом алкоголя, чтобы снизить потреблениеспиртного. Посредством павловского обусловливания ранее приятныйстимул – употребление спиртного – должен статьаверсивным, и человек впоследствии избегал принимать алкоголь.
Аверсивная терапияиспользуется для лечения вредных привычек – переедания, куренияили обкусывания ногтей.
Большое вниманиеповеденческая терапия уделяет выработке социально одобрямых,желательных форм поведения, таких, например, как уверенное поведение.
1.1.3. Когнитивныйподход в психотерапии, психологической коррекции, психологическомконсультировании
В настоящее времябольшую популярность и распространение получили когнитивные подходы,сформировавшиеся как логическое продолжение идей необихевиоризма, гдев качестве промежуточных переменных рассматриваются когнитивныепроцессы. Сторонники этих подходов исходят из того, что междуситуацией и эмоцией (стимулом и реакцией) находятся когнитивныепеременные, когнитивные процессы, например, мысль, суждение илиустановка. В качестве примера таких подходов можно привести взглядыА. Бека и А. Эллиса.
Когнитивная терапияБека
Когнитивная терапиябыла предложена А. Беком в 60 х годах ХХ века в первую очередьдля лечения больных с депрессиями. В последующем показания для ееприменения были расширены, и она стала использоваться для лечениябольных с фобиями, с навязчивыми расстройствами, психосоматическимизаболеваниями, пограничными расстройствами, а также для оказанияпомощи клиентам с психологическими проблемами, не имеющимиклинической симптоматики.
Когнитивная терапия неразделяет взглядов трех основных психотерапевтических школ:психоанализа, считающего источником расстройств бессознательное;поведенческой терапии, которая придает значение лишь очевидномуповедению; традиционной нейропсихиатрии, в которой причинамиэмоциональных расстройств служат физиологические или химическиенарушения. Когнитивная терапия основана на достаточно очевидной идеео том, что представления и слова людей о себе, своих установках,убеждениях и идеалах информативны и значимы.
По мере развития людинакапливают обширный багаж информации, концепций и шаблонов длясовладания со своими психологическими проблемами. Эти знания находятприменение в процессе наблюдения, выдвижения и проверки гипотез,вынесения суждений – своего рода практической научной работы.Исходя из своего культурного наследия, образования и опыта, людиучатся использовать инструментарий здравого смысла: формировать ипроверять истинность предчувствий, выявлять различия, рассуждать,чтобы разрешать конфликты и судить о том, насколько реалистичнойявляется их реакция на различные ситуации (Паттерсон С., Уоткинс Э.,2003).
Здравый смысл, однако,не дает объяснений эмоциональным расстройствам. Так, мысли и поступкистрадающих депрессией пациентов противоречат основному принципучеловеческой природы – инстинкту выживания. Мышление такихпациентов находится под контролем ошибочных представлений о себе иокружающем мире. Бек указывает, что предложенная им «формулировкапсихологических проблем в терминах неверных посылок и склонности кискаженным воображаемым переживаниям сильно отличается отобщепринятых формулировок психологических расстройств» (Бек А.,1976). Когнитивная терапия не нуждается в концепции бессознательного.Психологические проблемы «могут стать результатом обычныхпроцессов, таких, как неправильное научение, вынесение неверныхсуждений на основе неполной или ошибочной информации, неумениепровести четкую границу между вымыслом и реальностью. Кроме того,мышление может быть нереалистичным, поскольку оно основано наошибочных посылках; поведение может быть направлено во вред себе,поскольку основывается на неразумных установках» (Бек А.,1976).
Когнитивная терапия –это активный, директивный, ограниченный во времени, структурированныйподход, используемый при лечении различных психиатрическихрасстройств (например, депрессии, тревоги, фобий, болевых ощущений идр.). В его основе лежит теоретическая посылка, согласно которойэмоции и поведение человека в значительной степени детерминированытем, как он структурирует мир. Представления человека (вербальные илиобразные «события», присутствующие в его сознании)определяются его установками и умопостроениями (схемами),сформированными на основе прошлого опыта. Например, в мышлениичеловека, интерпретирующего любое событие в терминах собственнойкомпетентности или адекватности, может доминировать такая схема:«Пока я не достигну во всем совершенства, я – неудачник».Эта схема определяет его реакцию на самые разные ситуации, даже те,которые никак не связаны с его компетентностью (Бек А., Раш А., ШоБ., Эмери Г., 2003).
Когнитивная терапияисходит из следующих общетеоретических положений:
• Восприятие ипереживание в целом представляют собой активные процессы,задействующие как объективные, так и интроспективные данные.
• Представления иидеи являются результатом синтеза внутренних и внешних стимулов.
• Продуктыкогнитивной активности человека (мысли и образы) позволяютпредсказать, как он оценит ту или иную ситуацию.
• Мысли и образыобразуют «поток сознания», или феноменальное поле,отражающее представления человека о самом себе, мире, своем прошлом ибудущем.
• Деформациясодержания базовых когнитивных структур вызывает негативные измененияв эмоциональном состоянии и поведении человека.
• Психологическаятерапия может помочь пациенту осознать когнитивные искажения.
• Путемкорректировки этих искаженных дисфункциональных конструктов можнодобиться улучшения состояния пациента (Бек А., Раш А., Шо Б., ЭмериГ., 2003).
Таким образом,эмоциональные и поведенческие реакции не являются прямыми илиавтоматическими ответами на внешние стимулы. Напротив, стимулыобрабатываются и интерпретируются внутренней когнитивной системой.Значительные расхождения между внутренней системой и внешнимистимулами могут привести к психологическим расстройствам. Впромежутке между внешним событием и определенной реакцией на неговозникают соответствующие мысли. Возникающие у пациентов мысли частоотражают негативное отношение к прошлому, настоящему или будущему.Хотя пациенты обычно не сознают или игнорируют эти мысли и, какследствие, не сообщают о них, можно научить их выявлять такие мыслиеще до возникновения эмоций.
Эти мысли получилиназвание «автоматических». Автоматические мыслиспецифичны и дискретны, возникают в укороченном виде, не являютсяследствием размышлений или рассуждений, относительно автономны инепроизвольны; при этом пациент считает их вполне обоснованными, дажеесли они представляются окружающим нелепыми или противоречаточевидным фактам (Паттерсон С., Уоткинс Э., 2003).
Таким образом, притеоретическом обосновании предложенной им терапии Бек исходил изположения о том, что эмоции и поведение человека определяютсяприсущим каждому специфическим способом истолкования внешнего мира.Проблемы пациента вытекают главным образом из неких искаженийреальности, основанных на ошибочных предпосылках и допущениях.Объективный мир при восприятии его человеком преломляется черезкогнитивные модели или схемы. Эти схемы подобны фильтрам или«концептуальным очкам», которые определенным образомотбирают поступающую информацию. При значительном искажениидействительности этими фильтрами у индивида возникают эмоциональныепроблемы, а впоследствии и клиническая симптоматика. Поэтому задачатерапевта – сконцентрировать внимание клиента на том, как имосуществляется процесс отбора и интерпретации информации, после чегоему предлагается проверить обоснованность сделанных выводов и, призаключении об их ошибочности, заменить их на более адекватные(Федоров А. П., 2002). Терапевт помогает пациенту отыскать искаженияв мышлении и научиться альтернативным, более реалистическим способамформулирования своего опыта.
Когнитивный подход кэмоциональным расстройствам изменяет взгляд человека на самого себя исвои проблемы. Отказавшись от представлений о себе как о беспомощномпорождении биохимических реакций, слепых импульсов или автоматическихрефлексов, человек получает возможность увидеть в себе существо,склонное не только рождать ошибочные идеи, но и способное отучитьсяот них или их исправить. Только определив и исправив ошибки мышления,человек сможет создать для себя жизнь с более высоким уровнемсамоосуществления.
Главная концепциякогнитивной терапии состоит в том, что решающим фактором длявыживания организма является переработка информации. Мы не смогли бывыжить, если бы у нас не было функционального аппарата для приемаинформации из окружающей среды, синтезирования ее и планированиядействий на основе этого синтеза (Александров А. А., 2004).
Терапевтическиетехники, используемые в рамках данного подхода, основаны накогнитивной модели психопатологии. При различных психопатологическихсостояниях (тревога, депрессия, мания, параноидальное состояние,обсессивно компульсивный невроз и т. д.) на переработкуинформации оказывает влияние систематическое предубеждение. Этопредубеждение специфично для различных психопатологическихрасстройств. Другими словами, мышление пациентов тенденциозно. Так,депрессивный пациент из информации, предоставляемой окружающейсредой, выборочно синтезирует темы потери или поражения, в то времякак у тревожного пациента превалирует тема опасности.
Этим когнитивнымсдвигам способствуют специфические позиции, которые располагают людейв определенных жизненных ситуациях тенденциозно интерпретировать свойопыт. Например, человек, для которого мысль о возможной внезапнойсмерти имеет особое значение, может, пережив угрожающий жизни эпизод,начать интерпретировать нормальные телесные ощущения как сигналынаступающей смерти, и тогда у него разовьются приступы тревоги(Александров А. А., 2004).
Когнитивный сдвиг можнопредставить как компьютерную программу, замечает Александров. Каждоерасстройство имеет свою специфическую программу. Программа диктуетвид вводимой информации, определяет способ ее переработки ирезультирующее поведение. При тревожных расстройствах, например,активируется программа «выживания»: индивид из потокаинформации выбирает «сигналы опасности» и игнорирует«сигналы безопасности». В результате он будет чрезмернореагировать на относительно незначительные стимулы как на сильнуюугрозу и будет отвечать избеганием.
Активированнаяпрограмма ответственна за когнитивный сдвиг в переработке информации.Нормальная программа правильно отобранных и правильноинтерпретированных данных заменяется «тревожной программой»,«депрессивной программой», «панической программой»и т. д. В таких случаях индивид испытывает симптомы депрессии,тревоги или паники.
А. Бек выделилнесколько наиболее часто представленных у депрессивных больных типовлогических ошибок, а также указал на возможные для каждого типаальтернативные заключения, с которых может начаться когнитивноепереформирование этих ложных выводов.
Сверхгенерализация(сверхобобщение) – это выводы, сделанные на основе одногонаблюдения, единственного случая. Примером такой сверхгенерализацииможет быть вывод о том, что человек никогда не добьется успеха,поскольку первая попытка оказалась неудачной. Альтернативой являетсярассуждение на тему: «Действительно ли другие возможныеситуации будут похожи на первую попытку?»
Селективное внимание(избирательность) – обращение внимания на особые детали событияи игнорирование всего контекста, извлечение из памяти только плохихпереживаний и неудач. Пример: чувство отвержения, возникающее упациента, когда друг бросился к подошедшему автобусу, а не поговорилс ним. Альтернатива: обращение внимания на весь контекст ситуации,воскрешение в памяти других примеров успехов и удач.
Персонификация –ошибочное приписывание себе значения события. При персонификации «Я»это центр, исходя из которого понимается значение происходящего.Пример: мысли о том, что люди смеялись над пациентом, когда он вошел,хотя они смеялись совсем по другому поводу. Альтернатива: изучениедругих возможных причин.
Дихотомическоемышление – полярное мышление в черно белом свете: всехорошо или плохо, чудесно или ужасно. При этом, говоря о себе,пациент обычно выбирает негативную категорию. Пример: убеждение, чтоклиент остался нищим после утраты небольшой суммы денег, как будтовсе будущее заключено в этой сумме (в этом кошельке). Альтернатива:демонстрация того, что события обычно занимают промежуточныеположения между такими полюсами.
Излишняяответственность – ощущение личной ответственности за всеплохое, что произошло. Пример: убеждение, что в неудачной судьбесвоей дочери (алкоголизация, потеря работы) повинен сам пациент.Альтернатива: выявление других возможных причин произошедшего,опровергающих тезис, что все может быть отнесено на счет клиента.
«Катастрофирование » – заключение типа «всегдаслучается самое плохое». Альтернатива: оценить вероятностьнеприятного события. Вспомнить примеры, когда это происходило.
Чтобы лучше понятьдепрессивные нарушения мышления, отмечают А. Бек и соавторы (Бек А.,Раш А., Шо Б., Эмери Г., 2003), полезно рассмотреть их с точки зренияиспользуемых индивидом способов структурирования реальности. Еслиразделить эти способы на «примитивные» и «зрелые»,становится очевидно, что в депрессии человек структурирует опытсравнительно примитивными способами. Его суждения о неприятныхсобытиях носят глобальный характер. Значения и смыслы, представленныев потоке его сознания, имеют исключительно негативную окраску, оникатегоричны и оценочны по содержанию, что рождает крайнеотрицательную эмоциональную реакцию. В противоположность этомупримитивному типу мышления, зрелое мышление без труда интегрируетжизненные ситуации в многомерную структуру (а не в какую то однукатегорию) и оценивает их скорее в количественных, нежеликачественных терминах, соотнося их друг с другом, а не с абсолютнымистандартами. Примитивное мышление редуцирует сложность, многообразиеи изменчивость человеческого опыта, сводя его к нескольким самымобщим категориям.
С точки зрения А. Бека,психологические нарушения, связанные с аберрациями мышления(нарушениями на когнитивной стадии переработки информации,включающими обозначение, селекцию, интеграцию, интерпретацию),предшествуют этапу нейрофизиологических расстройств. Искаженныекогниции являются причиной ложных представлений и самосигналов и,следовательно, неадекватных эмоциональных реакций. Поэтому цельюкогнитивной психотерапии является исправление неадекватных когниций.Техники когнитивной терапии позволяют выявить, проанализировать искорректировать ошибочные концептуализации и дисфункциональныеубеждения (схемы) пациента. Пациент научается решать проблемы инаходить выходы из ситуаций, которые прежде казались емунепреодолимыми, переосмысляя их и корректируя свое мышление.Когнитивный терапевт помогает пациенту мыслить и действовать болеереалистично и адаптивно, и тем самым устраняет беспокоящие егосимптомы.
Стратегии и техникикогнитивной терапии предназначены для дезактивации дезадаптивныхпрограмм, для сдвига аппарата переработки информации (когнитивногоаппарата) к нейтральному положению. У каждого человека в когнитивномфункционировании имеется свое слабое место, так называемая«когнитивная уязвимость», которая располагает его кпсихологическому стрессу. Эти «уязвимости» относятся кструктуре личности.
Личность формируется«схемами», или когнитивными структурами, которыепредставляют собой базальные убеждения (позиции). Эти схемы начинаютформироваться в детстве на основе личного опыта и идентификации созначимыми другими. Люди формируют концепции о себе, о других, о том,как функционирует мир. Эти концепции подкрепляются дальнейшим опытомнаучения, и, в свою очередь, влияют на формирование других убеждений,ценностей и позиций (Александров А. А., 2004). Схемы могут бытьадаптивными или дисфункциональными. Это устойчивые когнитивныеструктуры, активизирующиеся специфическими стимулами, стрессорами илиобстоятельствами.
У пациентов спограничными личностными расстройствами имеются так называемые ранниенегативные схемы, ранние негативные ядерные убеждения. Например: «сомной происходит что то неладное», «люди должныподдерживать меня и не должны критиковать, не соглашаться со мной илинеправильно меня понимать». При наличии таких убеждений легковозникают эмоциональные расстройства.
Другое частое убеждениебыло названо Беком «условным предположением». Такиепредположения, или позиции, начинаются с «если». Дваусловных предположения, часто отмечаемые у пациентов, склонных кдепрессии: «если я не добьюсь успеха во всем, что я делаю,никто не будет уважать меня» и «если человек не любитменя, значит, я недостоин любви». Такие люди могутфункционировать относительно хорошо до тех пор, пока не испытаютсерию поражений или отвержений. После чего они начинают считать, чтоих никто не уважает или что они недостойны любви.
Особенность когнитивнойтерапии, отличающая ее от таких традиционных видов терапии, какпсихоанализ и клиент центрированная терапия, заключается вактивной позиции терапевта и его постоянном стремлении ксотрудничеству с пациентом. Терапевт строит лечение так, чтобыпобудить пациента к участию и сотрудничеству. Депрессивный пациентприходит к терапевту растерянным, рассеянным и погруженным в своимысли. Поэтому терапевт должен сначала помочь ему организоватьмышление и поведение, без этого невозможно научить пациентасправляться с требованиями повседневной жизни. В силу наличествующихна данной стадии симптомов пациент нередко уклоняется отсотрудничества, и терапевту приходится проявлять находчивость иизобретательность, чтобы побудить пациента к активному участию вразличных терапевтических операциях. Классические психоаналитическиетехники и приемы, например, техника свободных ассоциаций,предполагающая минимум активности со стороны терапевта, неприменимыпри работе с депрессивными пациентами, так как пациент еще большепогружается в трясину своих негативных мыслей и идей.
В отличие отпсихоаналитической терапии, содержание когнитивной терапииопределяется проблемами «здесь и сейчас». Когнитивныйтерапевт не придает большого значения детским воспоминаниям пациента,если только они не помогают прояснить текущие наблюдения. Главное длянего исследовать, что думает и что чувствует пациент во время сессиии в перерывах между ними. Он не занимается интерпретациейбессознательного. Когнитивный терапевт, активно взаимодействуя исотрудничая с пациентом, исследует его психологические переживания,намечает план действий для пациента и дает ему домашние задания.
От поведенческойкогнитивную терапию отличает большее внимание к внутреннему(психическому) опыту, мыслям, чувствам, желаниям, фантазиям иустановкам пациента. В целом стратегия когнитивной терапии,отличающая ее от всех иных терапевтических направлений и школ,заключается в эмпирическом исследовании «машинальных»мыслей, выводов и предположений пациента. Формулируядисфункциональные убеждения и представления пациента о самом себе,собственном опыте и собственном будущем в виде гипотез, когнитивныйтерапевт затем предлагает пациенту с помощью определенных процедурпроверить достоверность этих гипотез. Практически любой внутреннийопыт может стать отправной точкой эксперимента по проверке негативныхпредставлений или убеждений пациента. Так, если пациент считает, чтоокружающие отворачиваются от него с отвращением, терапевт помогаетему выработать систему критериев для оценки человеческих реакций изатем побуждает объективно оценить жесты и мимику людей. Если пациентубежден в своей неспособности выполнить простейшие гигиеническиепроцедуры, терапевт может привлечь его к составлению специальнойформы, в которой пациент в последующем будет отмечать, насколькохорошо или плохо он выполняет эти процедуры (Бек А., Раш А., Шо Б.,Эмери Г., 2003).
Таким образом,когнитивная психотерапия Бека предполагает, что проблемы у человекавытекают главным образом из специфических искажений реальности,основанных на ошибочных предпосылках и допущениях. Эти неправильныепредставления возникают в результате неправильного научения впроцессе познавательного, или когнитивного, развития личности.Поэтому задачей психотерапевта или психолога, оказывающего клиентупсихологическую помощь, является помощь в нахождении искажений вмышлении клиента и обучение альтернативным, более реалистичнымспособам формулирования жизненного опыта.
Рационально эмоциональнаятерапия Эллиса
Рационально эмоциональная(рационально эмотивная) терапия (РЭТ) была создана А. Эллисом в1955 г. Первоначальный ее вариант назывался рациональной терапией, нов 1961 г. она была переименована в РЭТ, поскольку этот термин лучшеотражает сущность данного направления. В 1993 г. Эллис сталиспользовать новое название своего метода –рационально эмоционально поведенческая терапия (РЭПТ).Термин «поведенческая» был введен, чтобы подчеркнуть тобольшое значение, которое это направление придает работе с актуальнымповедением клиента.
В соответствии стеорией рационально эмоциональной терапии, люди наиболеесчастливы тогда, когда ставят перед собой важные жизненные цели изадачи и активно стараются их осуществить. Кроме того, утверждается,что при постановке и достижении этих целей и задач человек должениметь в виду тот факт, что он живет в обществе: отстаивая своиинтересы, необходимо учитывать и интересы окружающих людей. Этапозиция противопоставляется философии эгоизма, когда желания другихне уважаются и не берутся в расчет. Опираясь на положение о том, чтолюди склонны руководствоваться целями, рациональное в РЭТ означаетто, что помогает людям в достижении их основных целей и задач, тогдакак иррациональное – это то, что препятствует их осуществлению.Таким образом, рациональность не является абсолютным понятием, она посамой своей сути относительна (Эллис А., Драйден У., 2002).
РЭТ рациональна инаучна, но использует рациональность и науку для того, чтобы помогатьлюдям жить и быть счастливыми. Она гедонистична, но приветствует несиюминутный, а долгосрочный гедонизм, когда люди могут получитьудовольствие от настоящего момента и от будущего на максимуме свободыи дисциплины. Она предполагает, что, вероятно, ничегосверхчеловеческого не существует и набожная вера в сверхчеловеческиесилы обычно приводит к зависимости и росту эмоциональнойстабильности. Она также утверждает, что нет людей «низшегосорта» или достойных проклятия, каким бы неприемлемым иантисоциальным ни было их поведение. Особое значение РЭТ придает волеи выбору во всех человеческих делах, принимая при этом вероятностьтого, что некоторые поступки людей частично определяютсябиологическими, социальными и другими факторами.
Показания к проведениюрационально эмоциональной терапии. РЭТ показана при лечениизаболеваний, в этиологии которых психологические факторы являютсяопределяющими. Это, прежде всего, невротические расстройства. Онапоказана и при других заболеваниях, которые осложнены невротическимиреакциями. А. Александров выделяет следующие категории пациентов,которым может быть показана рационально эмоциональная терапия:
• пациенты сплохой приспособляемостью, умеренной тревожностью, а также ссупружескими проблемами;
• сексуальныенарушения;
• неврозы;
• расстройствахарактера;
• прогульщикишколы, дети правонарушители и взрослые преступники;
• синдромпограничного расстройства личности;
• психотическиепациенты, включая больных с галлюцинациями, когда они в контакте среальностью;
• индивиды слегкими формами умственной отсталости;
• пациенты спсихосоматическими проблемами.
Понятно, что РЭТ неоказывает прямого воздействия на соматическую или неврологическуюсимптоматику, имеющуюся у больного, однако она помогает пациентуизменить отношение и преодолеть невротические реакции на болезнь,усиливает его желание бороться с заболеванием (Федоров А. П., 2002).
Как отмечает Б. Д.Карвасарский, рационально эмоциональная терапия показана преждевсего пациентам, способным к интроспекции, анализу своих мыслей. Онапредполагает активное участие пациента на всех этапах психотерапии,установление с ним отношений, близких к партнерским. Этому помогаетсовместное обсуждение возможных целей психотерапии, проблем, которыехотел бы разрешить пациент (обычно это симптомы соматического планаили хронического эмоционального дискомфорта). Начало работы включаетинформирование пациента о философии рационально эмоциональнойтерапии, утверждающей, что эмоциональные проблемы вызывают не самисобытия, а их оценка.
Теоретическая основарационально эмоциональной терапии. Если поведенческаяпсихотерапия ставит задачу достигнуть изменения поведения,воздействуя на внешнее окружение человека, цельюрационально эмоциональной терапии является изменение эмоций,воздействуя на содержание мыслей. Возможность таких измененийоснована на связи мыслей и эмоций. С точки зрения РЭТ когницииявляются главным фактором, определяющим эмоциональное состояние. Внорме мышление включает чувства и в некоторой степени стимулируетсяими, а чувства включают когниции. Как индивид интерпретирует событие,такую эмоцию в результате он и получает в данной ситуации. Не внешниесобытия и люди вызывают у нас негативные чувства, а наши мысли поповоду этих событий и людей. Воздействие на мысли является болеекоротким путем достижения изменения наших эмоций и, следовательно,поведения. Поэтому рационально эмоциональная терапия, поопределению Эллиса, это «когнитивно аффективнаябихевиоральная теория и практика психотерапии».
Суть концепции Эллисавыражается традиционной формулой А–В–С, где А –activating event – возбуждающее событие; В – beliefsystem – система убеждений; С – emotional consequence –эмоциональное последствие. Когда сильное эмоциональное последствие(С) следует за важным возбуждающим событием (А), тогда можетпоказаться, что А вызывает С, но на самом деле это не так. На самомделе эмоциональное последствие возникает под влиянием В –системы убеждений человека. Когда возникает нежелательноеэмоциональное последствие, такое, как сильная тревога, его корниможно найти в том, что Эллис называет иррациональными убеждениямичеловека. Если эти убеждения эффективно опровергать, приводитьрациональные доводы и показывать их несостоятельность наповеденческом уровне, то тревога исчезает (Александров А. А., 1997).
Эллис различает дватипа когниций: дескриптивные и оценочные. Дескриптивные когнициисодержат информацию о реальности, информацию о том, что человеквоспринял из окружающего мира. Оценочные когниции являются отношениемк этой реальности. Дескриптивные когниции соединены с оценочнымикогнициями связями разной степени жесткости. С точки зрениярационально эмоциональной терапии не объективные события сами посебе вызывают у нас позитивные или негативные эмоции, а нашевнутреннее восприятие их, оценка. Мы чувствуем то, что думаем поповоду воспринятого.
С точки зрения РЭТпатологические нарушения эмоций основаны на аберрации мыслительныхпроцессов, когнитивных ошибках. Для обозначения различных категорийкогнитивных ошибок Эллис предложил использовать термин«иррациональные суждения». К таким ошибкам он относилпреувеличение, упрощение, необоснованные предположения, ошибочныевыводы, абсолютизацию.
Рациональные ииррациональные идеи. Рациональные идеи – это оценочныекогниции, имеющие личную значимость и являющиеся предпочтительными(т. е. неабсолютными) по своей природе. Они выражаются в формежеланий, стремлений, предпочтений, предрасположенности. Людииспытывают чувства удовлетворения и наслаждения, когда получают то,чего хотят, и отрицательные эмоции (грусть, озабоченность, сожаление,раздражение), когда этого не получают. Негативные чувства (силакоторых зависит от важности желаемого) считаются здоровой реакцией нанегативные события и не препятствуют достижению намеченных илипостановке новых целей и задач. Таким образом, эти идеи являютсярациональными по двум причинам. Во первых, они гибки, и,во вторых, они не мешают претворению в жизнь основных целей изадач.
Иррациональные идеиотличаются от рациональных по двум признакам. Во первых, ониобычно абсолютизированы (или догматизированы) и выражаются в формежестких «должен», «обязан», «надо».Во вторых, они ведут к негативным эмоциям, которые серьезнопрепятствуют осуществлению целей (например, к депрессии, тревоге,вине, гневу). Здоровые идеи лежат в основе здорового поведения, в товремя как нездоровые идеи – в основе дисфункционального, такогокак уход, привычка откладывать важные дела на потом, алкоголизм,злоупотребление различными веществами (Эллис А., Драйден У., 2002).
Возникновениеиррациональных суждений (установок) связано с прошлым пациента, когдаребенок воспринимал их, не имея еще навыка проводить критическийанализ на когнитивном уровне и не имея возможности опровергнуть их наповеденческом уровне. Он еще не сталкивался с ситуациями, которыемогли бы их опровергнуть, или получал определенные подкрепления отсоциального окружения. Люди с легкостью придумывают абсолютныетребования к себе, к другим и к миру в целом. Человек выдвигает такиетребования, и если они не удовлетворяются в прошлом, настоящем илибудущем, то человек начинает себя третировать. Самоуничижениевключает в себя процесс общей негативной оценки своего «Я»и порицание собственного «Я» как плохого и недостойного.По Эллису существуют 4 основные группы таких установок, чаще всегосоздающих проблемы у пациентов:
Установкидолженствования – отражают иррациональное убеждение в том,что есть универсальные долженствования, которые должныреализовываться всегда независимо от того, что на самом делепроисходит в окружающем мире. Такие установки могут быть обращены ксебе, к людям, к ситуациям. Например, утверждение, что «мирдолжен быть справедливым» или «люди должны бытьчестными», часто выявляются в подростковом возрасте.
Катастрофическиеустановки – часто отражают иррациональное убеждение, что вмире есть катастрофические события, оцениваемые так вне любой системыотсчета. Этот тип установок приводит к катастрофизации, т.е.к чрезмерному преувеличению негативных последствий событий.Катастрофические установки проявляются в высказываниях пациентов ввиде оценок, выраженных в крайней степени (типа: «ужасно»,«невыносимо», «потрясающе» и т. д.).Например: «Ужасно, когда события развиваются непредсказуемымобразом», «Невыносимо, что он так обращается со мной».
Установкаобязательной реализации своих потребностей – отражаетиррациональное убеждение, что человек, чтобы существовать и бытьсчастливым, должен обязательно осуществлять свои желания, обладатьопределенными качествами и вещами. Наличие такого рода установокприводит к тому, что наши желания разрастаются до уровнянеобоснованных императивных требований, которые в результате вызываютпротиводействие и конфликты, что приводит к негативным эмоциям.Например: «Я должен быть полностью компетентным в этой области,иначе я ничтожество».
Оценочная установка– состоит в том, что людей, а не отдельные фрагменты ихповедения, свойства и т.д., можно оценивать глобально. При такойустановке оценка какого либо ограниченного аспекта характерачеловека отождествляется с оценкой всего человека. Например: «Когдалюди ведут себя плохо, они должны быть осуждены», «Оннегодяй, поскольку вел себя недостойно».
В связи с тем, что РЭТсвязывает патологические эмоциональные реакции с иррациональнымисуждениями (установками), самый быстрый способ изменения состояниядистресса – изменение ошибочных когниций. Рациональной издоровой альтернативой самоуничижению является безусловноесамопринятие, которое включает в себя отказ давать собственному «Я»однозначную оценку (это невыполнимая задача, поскольку человек –существо сложное и развивающееся, да и вредная, так как это обычномешает достижению человеком своих главных целей) и признание своейподверженности ошибкам. Самопринятие и высокая толерантность кфрустрации – вот два главных элементарационально эмоционального образа психологически здоровогочеловека.
Сформировавшись,иррациональные установки функционируют как автономные,самовоспроизводящиеся структуры. Механизмы, которые поддерживаютиррациональные установки, наличествуют в настоящем времени. ПоэтомуРЭТ концентрируется не на анализе прошлых причин, приведших кформированию той или иной иррациональной установки, а на анализенастоящего. РЭТ выясняет, как индивид сохраняет свои симптомы,придерживаясь определенных иррациональных когниций, за счет чего онне отказывается от них и не подвергает их коррекции.
Иррациональные когницииможно изменять. Но для этого необходимо сначала их идентифицировать,что требует настойчивого наблюдения и самоанализа, использования вэтом процессе определенных методов. Только реконструкция ошибочныхкогниций приводит к изменению эмоционального реагирования. В процессеРЭТ человек приобретает способность управлять своими иррациональнымикогнициями по собственному усмотрению, в противоположность начальномуэтапу терапии, когда иррациональные установки управляют поведениемчеловека.
У нормальноразвивающегося человека имеется рациональная система установок,которую можно определить как систему гибких эмоционально когнитивныхсвязей. Эта система носит вероятностный характер, выражает скореепожелание, предпочтение определенного развития событий. Рациональнойсхеме установок соответствует умеренная сила эмоций. Хотя иногда онии могут носить интенсивный характер, однако не захватывают индивиданадолго, поэтому не блокируют его деятельность, не мешают достижениюцелей. При возникновении трудностей индивид легко осознаетрациональные установки, которые не соответствуют требованиямситуации, и корректирует их.
Напротив, с точкизрения Эллиса, иррациональные установки – это жесткиеэмоционально когнитивные связи. Они выступают в видепредписания, требования, обязательного приказа, не имеющегоисключений. Как говорил Эллис, они носят абсолютистский характер.Поэтому обычно иррациональные установки не соответствуют реальности –как по силе, так и по качеству предписания. При отсутствии осознанияиррациональных установок они приводят к длительным неразрешаемымситуациям, эмоциям, затрудняют деятельность индивида, мешаютдостижению целей. Иррациональные установки включают выраженныйкомпонент оценочной когниции, запрограммированного отношения ксобытию.
Рационально эмотивнуютерапию, отмечает А. Александров, не интересует генезисиррациональных установок, ее интересует, что подкрепляет их внастоящем. Эллис утверждает, что осознание связи эмоциональногорасстройства с событиями раннего детства (по Эллису – инсайт№1) не имеет терапевтического значения, поскольку пациенты редкоосвобождаются от своих симптомов и сохраняют тенденцию к образованиюновых. Согласно теории РЭТ, инсайт №1 вводит в заблуждение: суть не ввозбуждающих событиях (А) жизни людей, которые якобы вызываютэмоциональные последствия (С), а в том, что люди интерпретируют этисобытия нереалистично, и поэтому у них складываются иррациональныеубеждения (В) о них. Настоящая причина расстройств, стало быть,кроется в самих людях, а не в том, что случается с ними, хотяжизненный опыт, безусловно, оказывает некоторое влияние на то, чтоони думают и чувствуют. В рационально эмотивной терапии инсайт№1 должным образом подчеркивается, но пациенту помогают увидеть егоэмоциональные проблемы с точки зрения его собственных убеждений, а нес точки зрения прошлых или настоящих возбуждающих событий. Терапевтдобивается дополнительного осознания – инсайтов № 2 и №3.
Эллис поясняет этоследующим примером. Пациент испытывает тревогу во времятерапевтического сеанса. Терапевт может сосредоточиться навозбуждающих событиях в жизни пациента, которые, по видимому,вызывают тревогу. Например, пациенту можно показать, что матьпостоянно указывала ему на недостатки, что он всегда боялся, чтоучителя будут ругать его за плохой ответ на уроке, что он боитсяразговаривать с авторитетными лицами, которые могут не одобрить его ит. д. Следовательно, из за всех его прежних и настоящих страховв ситуациях А 1, А 2, А 3…А n, он сейчасиспытывает тревогу во время беседы с терапевтом. В результате такогоанализа пациент может сказать себе: «Да, теперь я понимаю, чтоиспытываю тревогу тогда, когда сталкиваюсь с авторитетными фигурами.Неудивительно, что я тревожен даже с собственным терапевтом!»После этого пациент может почувствовать себя значительно лучше ивременно избавится от тревоги.
Однако, отмечает Эллис,было бы значительно лучше, если бы терапевт показал пациенту, что тотиспытывал тревогу в детстве и продолжает испытывать ее сейчас привстречах с различными авторитетными фигурами не потому, что ониавторитетны или имеют какую то власть над ним, а потому, что онвсегда был убежден в том, что его должны одобрять, и ужасно, если какая нибудь авторитетная фигура не одобрит его, и онбудет уязвлен, если его будут критиковать.
При таком подходетревожный пациент склонится к двум реакциям: во первых, онперейдет от «А» к рассмотрению «В» –своей иррациональной системы убеждений, во вторых, он начнетактивно разубеждать себя в своих иррациональных установках,вызывающих тревогу. И когда в следующий раз он столкнется скакой нибудь авторитетной фигурой, то будет менее предан этимнаносящим ущерб его личности («самопоражающим»)убеждениям.
Следовательно, инсайт№2 состоит в понимании того, что хотя эмоциональное расстройствовозникло в прошлом, пациент испытывает его сейчас , потому чтоон имеет догматические, иррациональные, эмпирические, необоснованныеубеждения. Он обладает, как говорит Эллис, магическим мышлением. Егоиррациональные убеждения сохраняются не потому, что он когда тов прошлом был «обусловлен», то есть эти убеждениязакрепились у него по механизму условной связи и теперь сохраняютсяавтоматически. Нет! Он активно подкрепляет их в настоящем,«здесь и сейчас». И если пациент не приметполной ответственности за сохранение своих иррациональных убеждений,то не избавится от них (Александров А. А., 1997).
Инсайт №3 заключается восознании того, что только посредством тяжелой работы и практикиможно исправить эти иррациональные убеждения. Пациенты осознают, чтодля освобождения от иррациональных убеждений недостаточно инсайтов №1и №2 – необходимы многократное переосмысление этих убеждений имногократно повторяющиеся действия, направленные на их погашение.
Итак, основной догматрационально эмотивной терапии состоит в том, что эмоциональныенарушения вызываются иррациональными убеждениями. Эти убежденияиррациональны, потому что пациенты не принимают мир таким, какой онесть. Они обладают магическим мышлением: настаивают на том, что еслив мире нечто существует, то оно должно быть другим, отличнымот того, что есть. Их мысли обычно принимают следующую формуутверждения: «Если я хочу чего то, то это не простожелание или предпочтение, чтобы так было, – так должнобыть, и если это не так, то это ужасно!»
Так, женщина свыраженными эмоциональными расстройствами, которую отвергвозлюбленный, не просто рассматривает это событие как нежелательное, а считает, что это ужасно , что она не может этогоперенести, что ее не должны отвергать, что ее никогдане полюбит ни один желанный партнер, что она недостойный человек, раз возлюбленный отверг ее, и поэтому она заслуживает осуждения. Такие скрытые гипотезы бессмысленны и лишены эмпирическихоснований. Они могут быть опровергнуты любым исследователем.Рационально эмотивный терапевт уподобляется ученому, которыйобнаруживает и отвергает абсурдные идеи (Александров А. А., 1997).
Основную цельэмоционально рациональной психотерапии, считает Александров,можно сформулировать как «отказ от требований». Вкакой то степени, отмечает автор, невротическая личностьявляется инфантильной. Нормальные дети в процессе созреваниястановятся более разумными, они все меньше настаивают на том, чтобыих желания немедленно удовлетворялись. Рациональный терапевт пытаетсяпобудить пациентов до минимума ограничивать свои требования истремиться к максимуму терпимости. Рационально эмотивная терапиянацелена на радикальное редуцирование долженствования, перфекционизма(стремления к совершенству), грандиозности и нетерпимости упациентов.
Таким образом, всоответствии с представлениями основоположника рационально эмотивнойтерапии Эллиса, расстройства в эмоциональной сфере являютсярезультатом нарушений в когнитивной сфере. Нарушения в когнитивнойсфере Эллис назвал иррациональными установками. Когда возникаетнежелательное эмоциональное последствие, например, сильная тревога,то корни его можно найти в иррациональных убеждениях человека. Еслиэти убеждения эффективно опровергать, приводить рациональные доводы ипоказывать их несостоятельность на поведенческом уровне, то тревогаисчезает. Эллис идентифицировал базовые иррациональные идеи, которые,по его мнению, лежат в основе большинства эмоциональных расстройств.
Идеи Эллисапоследовательно развиваются в работах его ученика Г. Кассинова. Сточки зрения когнитивного вмешательства, отмечает Кассинов, основнойпроблемой, с которой терапевт помогает справиться своему клиенту,является склонность к сверхзапросам и сверхтребованиям. Пациент снарушениями эмоциональной сферы всегда требует от окружающихследующее:
• чтобы все, чтобы он ни делал, считали хорошим, и чтобы все, что бы он ни пожелалдостигнуть, ему удавалось бы;
• чтобы его любилите люди, от которых он желает получить любовь;
• чтобы другиелюди обращались с ним хорошо;
• чтобы всявселенная вращалась вокруг него и чтобы мир, в котором он живет, былудобен для жизни и никогда не причинял никаких огорчений и не был быисточником конфликтов (Кассинов Г.,1995).
Таким образом, пациентыс эмоциональными расстройствами не принимают реальность такой, какаяона есть, – они настойчиво требуют, чтобы реальностьизменилась в соответствии с их требованиями и представлениями о ней.С точки зрения Эллиса, иррациональные установки – это жесткиеэмоционально когнитивные связи, которые имеют характерпредписания, требования, приказа и поэтому не соответствуютреальности. Отсутствие реализации иррациональных установок приводит кдлительным неадекватным ситуации эмоциям, таким как депрессия илитревога.
Психологическая работас такими клиентами требует их отказа от предъявления требований,диктатов и ультиматумов окружающим, заменив требования запросами,пожеланиями и предпочтениями. Основной задачей является отучениепациентов от драматизации своих неудач, от проявлений паники и отпредъявления обществу завышенных требований. Реалистичноориентированные методы лечения стараются приучить клиента к тому,чтобы он добивался одобрения путем достижения реальных успехов вреальном мире.
Когда пациент принимаетреальность, ему становится лучше. Вслед за коррекцией иррациональныхустановок клиентов осуществляется освоение адекватных моделейповедения при помощи закрепления усвоенных навыков системойпоощрений, а также путем моделирования ситуаций, требующих владениясоответствующими навыками поведения. У нормально функционирующегочеловека имеется рациональная система установок, которая представляетсобой систему гибких эмоционально когнитивных связей, котораяносит вероятностный характер. Рациональной системе установоксоответствует умеренная сила эмоций. Итак: рационально эмотивнаятерапия стремится к радикальному редуцированию долженствования,перфекционизма, грандиозности и нетерпимости у пациентов.
1.1.4. Гуманистическоенаправление
Наряду с термином«гуманистическое» это направление также часто называют«экзистенциально гуманистическим», или «опытным».Причина в том, что в это направление включают самые разнообразныепсихологические школы и подходы, объединенные общим пониманием целейпсихологического воздействия. Во всех этих подходах личностнаяинтеграция, восстановление целостности, «самости» иединства человеческой личности рассматриваются как основная цельпсихологического воздействия, которая может быть достигнута за счетпереживания, осознания, принятия и интеграции нового жизненногоопыта.
Гуманистическаяпсихология, которую часто называют «третьей силой» впсихологии (после психоанализа и бихевиоризма), основана на философииевропейского экзистенциализма и феноменологическом подходе.Экзистенциализм привнес в гуманистическую психологию интерес кпроявлениям человеческого бытия и становлению человека, феноменологияопределила описательный подход к человеку без предварительныхтеоретических построений, логических конструкций – интерес ксубъективной реальности, к субъективному опыту, опытунепосредственного переживания. Гуманистическая психологияпровозгласила свой подход к проблеме человека. Она рассматриваетличность как уникальное, целостное образование, понять которое засчет анализа отдельных его проявлений и составляющих элементовневозможно. Целостный подход к человеку как уникальной личностиявляется фундаментальным положением гуманистической психологии.Основными мотивами, движущими силами и детерминантами личностногоразвития являются специфически человеческие свойства: стремление кразвитию и осуществлению своих потенциальных возможностей, стремлениек самореализации, самоактуализации, самовыражению, раскрытию смысласобственного существования. Личность рассматривается как постоянноразвивающаяся, стремящаяся к своему «полному функционированию».Для здоровой личности движущей силой поведения и его целью являетсясамоактуализация, которая рассматривается как «гуманоиднаяпотребность, биологически присущая человеку как виду».
Основными принципамигуманистической психологии являются признание целостного характераприроды человека, роли сознательного опыта, свободы воли,спонтанности и творческих возможностей человека, способности к росту.В рамках гуманистического подхода в качестве основной человеческойпотребности, детерминанты поведения и развития человеческой личностирассматривается потребность в самоактуализации, стремление к развитиюи осуществлению своих потенциальных возможностей, к осуществлениюопределенных жизненных целей. Важным условием для успешной реализацииэтой потребности выступает наличие адекватного и целостного образа«Я», отражающего истинные переживания и потребности,свойства и стремления человека. Такая «Я концепция»формируется в процессе принятия и осознания всего многообразия своегособственного опыта, чему способствуют определенные условия воспитанияи социализации индивида.
К ключевым понятиямгуманистического направления относятся такие теоретическиеконструкции, как самоактуализация, опыт, конгруэнтность,аутентичность . Одним из важнейших понятий в гуманистическойпсихологии является самоактуализация. Самоактуализация понимается какпроцесс, сущность которого состоит в наиболее полном развитии,раскрытии и реализации способностей и возможностей человека,актуализации его личностного потенциала. Самоактуализация –стремление человека к возможно более полному выявлению и развитиюсвоих личностных возможностей. «Самоактуализация – этостремление живого существа к росту, развитию, самостоятельности,самовыражению, активизации всех возможностей своего организма»(Роджерс К. Р., 1961). Самоактуализация помогает человеку стать тем,кем он может стать и, следовательно, жить осмысленной, полной исовершенной жизнью. Роджерс понимал самоактуализацию как процессреализации человеком своего потенциала с целью стать полноценнофункционирующей личностью. Автор считал, что стремление к полнойсамореализации является врожденным для каждого человека. «Полноефункционирование» при этом заключается в следующих основныхчертах: открытости по отношению к опыту, стремлении в каждыйотдельный момент жить полной жизнью, способности прислушиваться ксобственной интуиции и к собственным потребностям, чувству свободы,высокому уровню творчества, чувству юмора.
В концепции Роджерсаважное место занимает понятие опыта. Опыт – способ познаниядействительности, основанный на ее непосредственном, чувственномпрактическом освоении. Опыт понимается Роджерсом как личный мирпереживаний человека, как совокупность внешнего и внутреннего опыта,как то, что человек переживает, проживает, принимает и интегрирует всобственную психическую структуру. Опыт включает все, чтопотенциально доступно сознанию и происходит в организме и сорганизмом в любой данный момент. Основополагающим во всех трудахРоджерса является утверждение, что человек, наблюдая и оценивая свойсобственный опыт, познает самого себя.
Еще одно важное понятиегуманистической психологии – понятие конгруэнтности, илисоответствия. Конгруэнтность означает точное соответствие междуопытом, коммуникацией и осознанием. Высокая степень конгруэнтностиподразумевает, что коммуникация, опыт и осознание этого опыта болееили менее адекватны друг другу. Наблюдения самого человека и любогодругого стороннего наблюдателя будут совпадать, когда человекобладает высокой степенью соответствия. Например, маленькие детипроявляют высокую степень соответствия. Они выражают свои чувства стакой готовностью и так полно, что опыт, коммуникация и осознание дляних почти одно и то же. Соответствие хорошо иллюстрируется такимположением дзен буддистов: «Когда я голоден, я ем; когда яустаю, я сажусь отдыхать; когда я хочу спать, я ложусь и засыпаю».
Неконгруэнтностьпроявляется в несовпадениях между осознанием, опытом и коммуникацией.Например, люди проявляют несоответствие, когда выглядят сердитыми(сжимают кулаки, повышают голос, начинают ругаться), однако, даже поддавлением продолжают настаивать на том, что они совершенно спокойны.У людей, которые говорят, что чудесно проводят время, а на самом делескучают, также проявляется неконгруэнтность. Неконгруэнтность –это неспособность точно воспринимать реальность, неспособность илинежелание точно сообщать свои чувства другому. Когда несоответствиепроявляется в виде несовпадения между осознанием и коммуникацией, точеловек не выражает своих подлинных чувств или переживаний. Человек,который проявляет этот вид несоответствия, может казаться окружающимлживым, неаутентичным и бесчестным. Подобное поведение частообсуждается на сеансах групповой терапии или групповых сессиях.Тренеры и терапевты при этом разъясняют, что недостаток социальногосоответствия и видимое нежелание общаться в действительностисвидетельствуют не о злом характере, а о пониженном самоконтроле ивосприятии человеком самого себя. Из за страха или с трудомпреодолеваемой застарелой привычки к скрытности люди теряютспособность выражать свои настоящие эмоции. Субъективнонеконгруэнтность проявляется в ощущении напряжения и тревоги. Таковыосновные понятия в концепции Роджерса.
Психическое заболевание(невроз) в рамках гуманистического направления рассматривается какрезультат невозможности самоактуализации, как результат отчуждениячеловека от самого себя и от мира. Как пишет по этому поводу один изкрупнейших представителей гуманистического направления А. Маслоу,«патология есть человеческое уничижение, потеря илинедостижение актуализации человеческих способностей и возможностей.Идеал полного здоровья – это человек сознательный, осознающийреальность в каждый момент, человек живой, немедленный и спонтанный».Роджерс также рассматривает невозможность самоактуализации,блокирование этой потребности как источник возможных психическихнарушений. В. Франкл считает, что современный невротический пациентстрадает не от подавления сексуального влечения и не от чувствасобственной неполноценности, а от экзистенциальной фрустрации,которая возникает в результате переживания человеком чувствабессмысленности собственного существования. Согласно Франклу, воля ксмыслу является основной человеческой потребностью, а невозможностьудовлетворения этой потребности ведет к духовному неврозу.
Таким образом, в рамкахгуманистического (экзистенциально гуманистического), «опытного»подхода психические нарушения (в частности, невротическиерасстройства) являются результатом невозможности самоактуализации,отчуждения человека от самого себя и от мира, невозможности раскрытьсмысл собственного существования. Опытный подход объединяетпредставления о целях психотерапии как личностной интеграции,восстановления целостности и единства человеческой личности, чтоможет быть достигнуто за счет переживания и осознания, принятия иинтеграции в собственную психическую структуру нового опыта,полученного в ходе психологического вмешательства. Пациент можетполучить новый уникальный опыт, способствующий личностной интеграции,различными путями: этому опыту могут способствовать другие люди,непосредственное обращение к различным аспектам собственного «Я»и соединение с высшим духовным началом.
Клиент центрированнаятерапия Роджерса
Одной из наиболеезначимых теоретических концепций в психологии и психотерапиигуманистического направления является клиент центрированнаятерапия К. Роджерса. Основополагающий принцип клиент центрированнойтерапии заключается в уважении к человеку и всемерном поощренииприсущего ему стремления к личностному совершенствованию. Он основанна двух предпосылках. Первая состоит в том, что возможносуществование множественных личностных реальностей. И никому не даносудить, что чья то реальность менее верна или более искажена(менее адекватна), чем реальность другого человека. Втораяпредпосылка состоит в том, что если другие уважают личность индивидаи проявляют к ней базовое доверие, то процесс его саморазвития пойдетв позитивном, жизнеутверждающем направлении.
Роджерс настаивал натом, что имеются множественные реальности. Поверить в то, что человекутратил реальность или живет в искаженной реальности, значит поверитьв то, что существует некий единственно правильный взгляд на нее.Роджерс полагал, что реальность относительна и воспринимается каждымчеловеком со своей точки зрения, а потому не существует способов,которые помогли бы любому человеку определить, какой взгляд нареальность является «правильным», если правильный взгляддействительно существует. Роджерс утверждал, что личность, которуювысоко ценят и которой доверяют, естественно выберет позитивныесоциальные ценности. Он верил в это, так как полагал, что существуетвнутренний процесс, называемый процессом актуализации, которыйпротекает в положительном, просоциальном направлении присуществовании надлежащих условий для межличностного общения.
Роджерс считал, чтопринятие людей и доверие к ним способствуют их личностному росту, иони начинают уже больше заботиться о других, а не просто особственной актуализации. При этом для Роджерса принимать реальностьдругого человека или доверять чувствам не означает соглашаться илиодобрять. Он имеет в виду безоценочное принятие того, что человекдействительно переживает. Можно уважать и принимать реальностьпереживаний другого человека, не поддерживая и не поощряя при этомопределенных поступков, которые тот мог бы совершить исходя из своеговосприятия реальности. Главная установка клиент центированнойтерапии – принимать и уважать переживания клиента. Это означаетпризнание возможности существования различных путей восприятияреальности. Принятие не требует ни одобрения картины мира илидействий клиента, ни согласия с ними.
Роджерс считал, чтополноценно функционирующие личности ориентируются на движение.Ориентироваться на движение – значит рассматривать жизнь какпроцесс становления и сосредоточиваться на действиях. Природачеловека характеризуется способностью к изменениям, то естьполноценно функционирующая личность постоянно открыта для переоценкиценностей, целей и взглядов на жизнь. Ориентация на движениепредполагает также сосредоточение внимания на действиях, нежели на ихрезультатах. Чрезмерная сосредоточенность на результате можетпривести к излишней озабоченности самооценкой. Такая чрезмернаяозабоченность сильно отвлекает внимание от процесса деятельности имешает людям направлять всю их энергию на осуществление задуманного.Сосредотачиваясь на том, насколько они преуспевают, люди могутувеличить свои шансы на неудачу. С точки зрения Роджерса, люди должнысосредоточиться на том, что они сделали «неправильно» недля того, чтобы оценить себя, а лишь затем, чтобы понять, какулучшить то, что они делают. Люди, чрезмерно переживающие зарезультаты своих действий, вероятно, обеспокоены тем, хорошими илиплохими людьми они являются. По мнению Роджерса, иметь фиксированнуюпозитивную «Я» концепцию не лучше, чем иметьфиксированную негативную «Я» концепцию. У полноценнофункционирующих личностей совсем не бывает никаких жесткихфиксированных убеждений относительно себя, и в этом смысле они могутвовсе не думать о своих «Я». Если вас никогда не волнуетвопрос, являются ли ваши успехи или неудачи мерилом того, хороший вычеловек или плохой, и если вы сосредоточиваете внимание на выполнениесвоей задачи в данный момент, то вы заинтересованы в извлеченииуроков из успеха или провала, а не в оценке себя в терминах«хороший плохой».
В соответствии спредставлениями Роджерса, человек не должен принимать на верусуждения авторитетов только лишь потому, что они – авторитеты.Люди должны всегда ответственно подходить к тому, что слышат, иоценивать любую идею независимо от ее происхождения, чтобы понять,имеет ли она смысл для них. Принятие идеи только потому, что онавысказана преподавателем, родителем или врачом, может привести кконфликту между перенятой у кого то системой ценностей ичувствами человека по отношению к ней. Полноценно функционирующиеиндивиды автономны, способны к самоуправлению и конгруэнтны, то естьих поведение определяется выбранной системой ценностей, котораянаходится в согласии (конгруэнтна) с их ощущениями и опытом.Оптимальное функционирование непременно предполагает внимательное иуважительное отношение к уникальности и правам всех людей.Становление личности эффективно в контексте постоянного диалога,взаимодействия с другими людьми, внимательного и уважительного к нимотношения.
Цельклиент центрированной терапии состоит в том, чтобы помочьклиентам суметь осознать чувства и прислушаться к своему опытупереживания. Для психолога, применяющего клиент центрированныйподход, «вхождение в контакт с чувствами» означаетпопытку уловить, какой смысл вкладывает клиент в переживание своегоопыта. Для каждого человека верным является то, что он знает изопыта. Роджерс полагал, что опыт чувств оказывает на людей большеевлияние, чем интеллект. Самое главное, считает автор, –слушать свои переживания. Хотя они могут быть неточными с точкизрения объективности, они соответствуют моему внутреннему восприятиюситуации. Более того, это может быть правильно, потому что, возможно,мне удалось «почуять нутром» ключевые моменты ситуации,еще не осознанные умом. Именно опытом переживаний человек проверяетсвои личностные конструкты, чтобы увидеть, имеют ли они смысл. ХотяРоджерс и не настаивал на том, что опыт переживаний человека всегдаверен, он полагал, что диалог между концептуальным уровнем иэмпирическим уровнем необходим. Интеграция этих двух различныхуровней дает возможность человеку принять наилучшее для него решение.Для разрешения конфликта нужно прислушиваться к опыту и старатьсяуловить скрытый в нем смысл.
С точки зренияклиент центрированного подхода психопатология проявляется, когдачеловек не проверяет свои личностные конструкты, не вслушивается всвои переживания и в результате оказывается неспособным к творческомуросту и внутреннему изменению. Когда индивиды функционируютоптимально и сталкиваются с проблемой, неудачей или личнымпрепятствием, они способны прислушаться к своим переживаниям, ищут,что в данной ситуации является для них новым или иным по сравнению сих старыми конструктами и используют эту информацию для творческогообучения и развития. Действуя дисфункционально, человек не способенприслушиваться к своему опыту и, следовательно, не в состоянииопределить, что изменилось или ново для него в сложившейся ситуации,то есть не может творчески подойти к поиску новых путей разрешенияжизненных проблем. В конечном счете, все формы психопатологии –тревога, депрессия, алкоголизм, ригидное поведение – являютсярезультатом несоответствия между умственным представлением о том, чтодолжно быть, и тем, что дано в непосредственных переживаниях. Еслидетям слишком часто говорят, что опыт их переживаний неверный илиплохой, то дети начинают не доверять ему и даже отрицать его. Онибудут направляться другими людьми и зависеть от авторитетов. Онивоспримут правила и взгляды на будущее в ригидной манере и утратятспособность к спонтанному творческому подходу и эффективномусамоуправлению и развитию. И если жизнь поставит перед ними сложныепроблемы, они будут не способны положиться на свои собственныересурсы для внутреннего изменения и роста, а вместо этого будутиспытывать разнообразные эмоциональные расстройства.
Процесс психотерапии поРоджерсу – это восстановление способности индивида использоватьвсе свои возможности, чтобы творчески и разумно справляться сжизненными проблемами. Это осуществляется, прежде всего, черезпроцесс самопринятия. Если клиенты смогут выработать безоценочноепринятие себя, то они смогут научиться настраиваться на восприятиесмысла своих переживаний. По мере того как это происходит, они болеевнимательно проверяют свои конструкты опытным путем и становятсяменее структурно связанными и более гибкими и автономными. ДляРоджерса жизнь есть непрерывный процесс роста, в котором мирпериодически бросает вызов людям, чтобы они развивали исовершенствовали свои навыки, оказываясь в новых ситуациях.«Самоактуализирующиеся» люди не совершенны, не всегдасчастливы, они даже не всегда находятся в согласии с собой. Скорее,это люди, принимающие тот факт, что жизнь будет периодически бросатьим вызовы, и они готовы, если такое случится, пересмотреть своиличностные конструкты. Они осознают, что не во всем достигнутсовершенства, у них будут и несчастливые времена. Но поскольку онирассматривают жизнь как процесс, а не как некое фиксированноесостояние блаженства, то и стараются извлечь уроки из своих ошибок иучатся проживать нелегкие времена, чтобы продолжать движение вперед.
Цель процессаклиент центрированной терапии Роджерса состоит в том, чтобывысвободить и укрепить творческий потенциал клиента. Клиенты при этомнаходят такие новые творческие решения жизненных проблем, какие ниврач, ни они сами не могли бы предсказать заранее. Психологи,работающие в области клиент центрированной терапии, полагают,что люди, преодолевающие жизненные трудности, при надлежащихтерапевтических условиях могут выработать новый, более цельный,творческий синтетический подход, который поможет им найти новые путирешения проблемы. Поэтому представители клиент центрированногонаправления не претендуют на знание того, какие решения для ихклиентов являются правильными. Скорее, они верят в созданиеоптимальных условий, при которых начинают работать творческиеспособности самих клиентов. Процесс психотерапии включает в себя дваэлемента. Сначала клиенты учатся слушать и принимать своипереживания. Делая это, они становятся более гибкими исамоуправляемыми и начинают проверять опытом свои конструкты. Далеепринятие всего внутреннего опыта мобилизует собственные способностиклиента к саморазвитию и самовосстановлению, что позволяет ему найтиновые творческие решения жизненных проблем и выработать более широкиеи организованные способы справляться с жизненными ситуациями.
Так, в соответствии спредставлениями Роджерса, приобретение нового опыта, сопровождающеесяконструктивным изменением и повышением эффективности вфункционировании личности, происходит, если:
• клиентиспытывает психические страдания и неудовлетворенность;
• клиент вступаетв контакт с терапевтом;
• терапевтсохраняет конгруэнтность во взаимоотношениях с клиентом;
• терапевтсохраняет безусловное позитивное отношение к клиенту;
• терапевтэмпатически понимает опыт клиента и передает клиенту свое понимание;
• клиент хотя бы вмалой степени воспринимает безусловное позитивное отношение иэмпатическое понимание.
При наличии всех этихусловий происходят позитивные терапевтические изменения.
Роджерс высказалпредположение, что взаимоотношения между клиентом и психотерапевтомсами по себе являются терапевтическими. Определенные личностныекачества, по его мнению, важнее профессиональных знаний, полученных впроцессе обучения теориям и методикам. Психотерапевты, обладающиеэтими качествами, могут работать эффективно, в отличие от тех, ктоподобных качеств лишен. Эти профессионально значимые психологическиекачества психотерапевта или психолога, оказывающего клиентампрофессиональную помощь, обычно сводятся к трем основным качествам:недирективная доброжелательность, эмпатическое понимание иподлинность (конгруэнтность). Недирективную доброжелательностьназывают также «неподавляющая теплота» или «безусловноепозитивное отношение», принятие, уважение, забота или даженесобственническая любовь. Терапевт, по мнению Роджерса, долженпроявлять позитивное заботливое отношение, признавать ценностьклиента. Эта забота не должна быть директивной. Терапевт должен непросто проявлять недирективное внимание, но относиться к клиентам суважением, как к автономным личностям, равноценным личностипсихотерапевта. Заботливое отношение является терапевтическим, таккак оно способствует установлению доверия и стимулирует общение.Клиенты становятся более расположенными к раскрытию и активномусотрудничеству, проявляют больше настойчивости и упорства, когда оничувствуют проявление внимания.
Недирективное отношениесоотносится с идеей принятия. Директивная забота есть попыткауправлять другим человеком. Недирективность терапии означаетпризнание автономии клиентов, принятие их выбора без навязывания имсвоей воли. Принятие при этом не означает одобрение. Принятие – это полное безоценочное признание: клиента слушают ипринимают все сказанное им без одобрения или порицания.Недирективность вносит свой вклад в эффективность терапевтическогопроцесса, поскольку большинство людей не склонны к тому, чтобы имиуправляли или судили их поступки. Ощущения давления и осуждения могутвызвать у клиента чувство протеста или нарушить его ощущениебезопасности. Уважение к индивидуальности и автономии клиентов идетрука об руку с недирективным принятием. Уважительное отношениепсихотерапевта укрепляет веру клиентов в себя и в то, что ониспособны принимать самостоятельные решения. Уважение предполагаеттакже доверие к клиенту. Такое отношение психотерапевта должноповысить доверие клиентов к себе и к врачу и ослабить сопротивление.При этом повышается степень открытости клиента в общении спсихотерапевтом.
Эмпатическое понимание предполагает способность войти в мир клиента и видетьвещи в его системе координат. Чтобы проявить подлинную эмпатию, нужнообладать децентрацией. Децентрация – это способность выйти запределы собственного мира и с помощью воображения понять взгляды ичувства другого человека, посмотреть на все с его точки зрения.Подлинная эмпатия заключается не в том, чтобы представлять себя наместе клиента, а в том, чтобы попытаться представить себе, что ончувствует, то есть что чувствовали бы вы, если бы были на его месте.Для достижения эмпатии в терапевтическом процессе обычно требуетсянекоторое время. Эмпатия достигается быстрее, если психотерапевтготов воздержаться от суждений и от собственной интерпретации слов ипоступков. Эмпатия и доброжелательность способствуют установлениюдоверия. Ощущение того, что тебя понимают, часто само по себеявляется терапевтическим. Просто знание того, что кто то ещеможет понять твои чувства, помогает ощутить себя менее одиноким иболее «нормальным». Эмпатия сосредотачивает вниманиеклиентов на их внутреннем опыте. По сути, с помощью эмпатии клиентыучатся слушать свой собственный опыт с тем, чтобы постараться уловитьего значение.
Подлинность – третье важное качество, которым должен обладатьпсихотерапевт. С этим качеством ассоциируются конгруэнтность,честность, аутентичность, искренность, способность к самораскрытию.Подлинные люди конгруэнтны. Их внешние действия согласуются снекоторыми гранями их внутренних мыслей и чувств. То, что они говоряти делают, есть точное отражение того, что они в настоящее времядумают и чувствуют. В этом смысле их можно назвать честными иаутентичными. Хотя психотерапевт и должен всегда быть подлинным, емуне нужно злоупотреблять самораскрытием – его необходимоприменять избирательно и разумно. На деле самораскрытие может бытьприменено, когда оно имеет отношение к конкретному терапевтическомупроцессу и способствует его эффективному развитию. Самораскрытиепсихотерапевта должно способствовать внутреннему росту клиента и непоходить на откровения случайного попутчика. Психотерапевт долженвключать обратную связь так, чтобы стимулировать рост клиента.Подлинность является терапевтической в сочетании с теплотой иэмпатией, потому что это помогает установить истинно позитивные,ориентированные на внутренний рост клиента взаимоотношения, в которыхклиенты могут учиться доверять себе и слушать себя. Психотерапевтможет выступать в качестве своеобразной модели поведения для клиента.С помощью самораскрытия психотерапевт может передать клиенту идею отом, что человек вовсе не должен быть совершенным. Благодаряподлинности и избирательному самораскрытию психотерапевтдемонстрирует доверие к клиенту. Самораскрытие может предоставитьклиенту немедленную обратную связь: он видит, какое влияние оказываетего поведение. Избирательное самораскрытие помогает проявить эмпатию.Если психотерапевт применяет самораскрытие в экспериментальных целях,это дает психотерапевту и клиенту возможность вместе исследовать, чтопроисходит в их отношениях, и прояснить, как они воспринимают другдруга.
Таким образом, теорияРоджерса, центрированная на личности, придерживатся следующих общихположений: во первых, это убеждение, что в каждом человекезаложен потенциал для творческого жизнеутверждающего роста и,во вторых, это уверенность в том, что наличие трехтерапевтических качеств – теплоты, эмпатии и подлинности –является важнейшим условием, соблюдение которого обеспечиваетблагоприятную атмосферу для внутреннего роста клиентов. В рамках этихположений развился целый ряд разнообразных подходов к терапии ипсихологическому консультированию.
Таков путь, всоответствии с представлениями гуманистического направления впсихотерапии и психологической коррекции, излечения от психическихнарушений, в частности, от невроза. Экзистенциально гуманистическиеподходы являются уникальными, поскольку уделяют внимание человеку вцелом, оперируя терминами, которые люди используют для описания ипереживания собственной жизни. Экзистенциально гуманистическимитерапевтами люди понимаются как индивиды, которые строят планы иимеют цели, желания, потребности, мысли, переживания, взаимоотношенияи будущее. По существу, экзистенциально гуманистические подходыосновное внимание уделяют креативности человека. В рамках этогоподхода впервые возникло представление о том, что человек вопределенной степени является конструктором своего собственного мира.На основании такого вывода были сформулированы понятия о личномвыборе и индивидуальной ответственности человека за собственнуюжизнь. Экзистенциально гуманистические терапевты одними изпервых стали акцентировать роль и значение индивидуального смысла,создания и модификации смысла как основного элемента психотерапии.Наконец, данное направление одним из первых приняло системный взглядна личность.
1.2. ПОНЯТИЕ ПСИХОТЕРАПИИ, ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙКОРРЕКЦИИ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
Исторически первойформой психологической помощи страдающим людям стала психотерапия,послужившая основой и отправной точкой для и психологическойкоррекции, и психологического консультирования. Тесная взаимосвязьпсихотерапии, психологической коррекции и консультирования дала поводряду авторов отождествлять эти понятия. Однако все же в настоящеевремя доминирует представление о том, что эти три видапсихологической помощи различаются между собой как по содержанию, таки по формальной, процедурной стороне психологического воздействия.
1.2.1. Психотерапия
Как определение, так исодержание понятия «психотерапия» до сих пор являетсяпредметом многочисленных дискуссий. Психотерапия как современнаянаучная дисциплина, отмечает, в частности, Б. Д. Карвасарский, должнаиметь свою теорию и методологию, собственный категориальный аппарат итерминологию, одним словом, все то, что характеризует самостоятельнуюнаучную дисциплину. Однако разнообразие направлений и течений, школ иконкретных методов психотерапии, основанных на различныхтеоретических подходах, приводит к тому, что в настоящее время несуществует даже единого определения психотерапии. В литературе ихнасчитывается около четырехсот. Одни из них четко относятпсихотерапию к медицине, другие акцентируют внимание напсихологических аспектах. Отечественная традиция состоит в том, чтопсихотерапия определяется, прежде всего, как метод лечения, то естьвходит в компетенцию медицины. Зарубежные определения психотерапии вбольшей степени подчеркивают ее психологические аспекты.
В качестве примерамедицинского подхода к пониманию психотерапии Карвасарский приводитследующее ее определение, которое, по мнению автора, обязательновключает такие понятия, как лечебное воздействие, больной, здоровьеили болезнь. Психотерапия – это:
• система лечебныхвоздействий на психику и через психику – на организм человека;
• специфическаяэффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспеченияи сохранения его здоровья;
• процесслечебного воздействия на психику больного или группы больных,объединяющий лечение и воспитание.
В качестве определений,в большей степени фиксирующих психологические подходы и включающихтакие понятия, как межличностное взаимодействие, психологическиесредства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки,эмоции, поведение, Карвасарский приводит следующие определения:
• особый видмежличностного взаимодействия, при котором пациентам оказываетсяпрофессиональная помощь психологическими средствами при решениивозникающих у них проблем и затруднений психологического характера;
• средство,использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения сцелью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которыеинтеллектуально, социально или эмоционально являются негативными;
• длительноемежличностное взаимодействие между двумя или более людьми, один изкоторых специализировался по коррекции человеческих взаимоотношений;
•персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднеемежду техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведениячеловека, и познавательным процессом, который, в отличие от любогодругого, ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами ипротиворечиями.
По мнениюКарвасарского, в какой то мере объединяет эти два подхода, хотяи является довольно общим, определение С. Кратохвила: «Психотерапияпредставляет собой целенаправленное упорядочение нарушеннойдеятельности организма психологическими средствами».
А. В. Петровский и М.Г. Ярошевский дают такое определение психотерапии: «Психотерапия– комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие наэмоции, суждения, самосознание человека при многих психических,нервных и психосоматических расстройствах». Авторы условноразличают клинически ориентированную психотерапию, направленнуюпреимущественно на смягчение или ликвидацию имеющейся симптоматики, иличностно ориентированную психотерапию, ставящую задачей содействиепациенту в изменении его отношений к социальному окружению исобственной личности.
В определениях, которыеусловно можно назвать медицинскими, психотерапия рассматривается какформа воздействия на психику (и через психику на организм), то естьподчеркивается объект воздействия. Психологический же подходакцентирует внимание не столько на объекте или предмете, сколько насредствах воздействия.
В отличие отпсихологической коррекции, направленной на гармонизацию личности иповышение эффективности ее функционирования, в отличие отпсихологического консультирования, ориентированного на решениеактуальных психологических проблем клиента, психотерапия в узкомпонимании этого термина основной своей задачей ставит купированиепсихопатологических и патопсихологических симптомов. Купированиеболезненной симптоматики влечет за собой и повышение возможностейличности в решении ее психологических проблем, и создает условияличностного развития и роста, обуславливающего, в свою очередь,повышение эффективности функционирования личности как винтрапсихологическом плане, так и в межличностном отношении.
1.2.2.Психотерапевтическое вмешательство
Психотерапевтическоевмешательство, или психотерапевтическая интервенция – видпсихотерапевтического воздействия, который характеризуетсяопределенными целями и соответствующим этим целям выбором средстввоздействия, т. е. методов (Карвасарский Б. Д., 2000). Термин«психотерапевтическое вмешательство» может обозначатьконкретный психотерапевтический прием, например, разъяснение,уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация,научение, тренинг, советы и пр., а также более общую стратегиюповедения психотерапевта, которая тесным образом связана стеоретической ориентацией (прежде всего, с пониманием природы тогоили иного расстройства и целями и задачами психотерапии).
Психология и медицинаприменяют различные виды вмешательств (интервенций). Перре и Бауманнподразделяют все виды интервенций, используемых в медицине, на четырегруппы: медикаментозные (фармакотерапия), хирургические, физикальные(физиотерапия) и психологические (психотерапия). Психологическиеинтервенции, или клинико психологические интервенции исоставляют сущность психотерапевтического вмешательства. С точкизрения указанных авторов, клинико психологические интервенциихарактеризуются:
• выбором средств(методов);
• функциями(развитие, профилактика, лечение, реабилитация);
• целевойориентацией процесса на достижение изменений;
• теоретическойбазой (теоретическая психология):
• эмпирическойпроверкой;
•профессиональными действиями.
Рассмотрим основныехарактеристики клинико психологических интервенций.
Методыклинико психологических интервенций – это психологическиесредства, которые выбирает психотерапевт. Они могут быть вербальнымиили невербальными, ориентированными в большей степени либо накогнитивные, либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты, иреализуются в контексте взаимоотношений и взаимодействий междупациентом или пациентами (теми, кто нуждается в помощи) ипсихотерапевтом (тем, кто эту помощь оказывает). Типичнымипсихологическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения)или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и воздействия.
Функцииклинико психологических интервенций состоят в профилактике,лечении, реабилитации и развитии. Клинико психологическиеинтервенции, выполняющие функцию лечения (терапии) и частичнореабилитации, являются по своей сути психотерапевтическимиинтервенциями.
Психологическиевмешательства, не являющиеся собственно психотерапевтическими, играютважную роль также в профилактике и реабилитации. Ведущая рольклинико психологических вмешательств в психопрофилактике,профилактике нервно психических и психосоматических заболеванийочевидна. Она состоит в выявлении контингентов риска и в разработкесоответствующих профилактических мероприятий, работе с лицами,имеющими разнообразные трудности и проблемы психологическогохарактера, кризисными личностными и травматическими стрессовымиситуациями, с лицами, характеризующимися прогностическинеблагоприятными личностными особенностями (низкой самооценкой,высоким уровнем тревоги, ригидностью, повышенной чувствительностью кстрессу, низкой фрустрационной толерантностью), повышающими рисквозникновения нервно психических и психосоматическихрасстройств.
Наряду с собственнопсихопрофилактикой, клинико психологические вмешательства играютважную роль и в профилактике других соматических заболеваний.Профилактические мероприятия, как правило, требуют от человека болеечеткого, чем обычно, контроля за своим физическим и психическимсостоянием, соблюдения определенного режима труда и отдыха, отказа отвредных привычек, частичного изменения привычных стереотиповповедения, поддержания того, что называется здоровым образом жизни.Часто требуется регулярное применение фармакологических средств,проведение определенных лечебно профилактических процедур. Всеэто может быть реализовано человеком при определеннойорганизованности, понимании необходимости выполнения всего комплексапрофилактических мероприятий, а, главное, активной вовлеченности вэтот процесс и наличии высокой и адекватной мотивации к такого родаповедению.
Формирование мотивациии активной вовлеченности человека в профилактику с учетом еголичностных особенностей и предрасположенности к тому или иномузаболеванию также предполагает клинико психологическиевмешательства.
В современном пониманииреабилитация как система государственных, социально экономических,медицинских, психологических, профессиональных, педагогических идругих мероприятий направлена на предупреждение развитияпатологических процессов, приводящих к временной или стойкой утратетрудоспособности. Кроме того, реабилитация способствует эффективномуи раннему возвращение больных и инвалидов в общество, к трудовойдеятельности. Все это диктует необходимость широкого использованияклинико психологических воздействий в реабилитационной практике.Клинико психологические вмешательства в целях реабилитации,прежде всего, направлены на восстановление личностного и социальногостатуса больного.
При нервно психическихзаболеваниях, характеризующихся достаточно выраженными личностныминарушениями в системе отношений пациента, в сфере межличностногофункционирования, клинико психологические вмешательства играютчрезвычайно важную роль, выполняя, по сути дела, функцию психотерапии(лечения). При тяжелых хронических болезнях возникает множествопроблем психологического и социально психологического характера,требующих использования клинико психологического вмешательства:реакция личности на болезнь, неадекватное отношение к болезни(недооценка или переоценка своего заболевания, чрезмернаяэмоциональная реакция, пассивность, формирование необоснованноширокого ограничительного поведения), которое может оказыватьсущественное влияние на процесс лечения и реабилитации в целом.
Психологические исоциально психологические последствия хронического заболеванияменяют привычный образ жизни человека. Это может приводить кизменению его социального статуса, снижению работоспособности,проблемам в семейной и профессиональной сферах, частичнойневозможности удовлетворения значимых потребностей, неверию всобственные силы, неуверенности в себе, отрицанию существующихвозможностей и собственных ресурсов, сужению интересов и кругаобщения, дефициту жизненных перспектив. Так же, как и в профилактикеи лечении, успешность реабилитационных мероприятий во многом зависитот активности самого пациента и наличия адекватной мотивации. Кроме«личностного» блока клинико психологическиевмешательства играют важную роль в реабилитации пациентов снарушениями психических функций (памяти, внимания, моторики, речи).
Развитиерассматривается как одна из самостоятельных функцийклинико психологических вмешательств далеко не всеми авторами ипонимается ими по разному. Это связано с тем, что психотерапия,психопрофилактика, реабилитация, наряду с собственными прямымифункциями (лечебной, профилактической, реабилитационной),способствуют также личностному развитию и гармонизации за счетсовершенствования самопонимания и самосознания, переработки ипреодоления внутриличностных и межличностных конфликтов, развитияновых, более адекватных способов эмоционального и поведенческогореагирования, более точного понимания других людей и межличностноговзаимодействия в целом. В ряде психотерапевтических систем (например,в клиент центрированной психотерапии Роджерса) личностный рост,развитие личности выступают как одна из важнейших задач психотерапии.
Таким образом, с однойстороны, функция развития для клинико психологическихинтервенций (психологических интервенций в клинике) являетсявторичной, дополнительной. С другой стороны, психологическоеконсультирование в клинике (например, консультирование пациентов ссоматическими и нервно органическими заболеваниями, непроходящими собственно психотерапевтического лечения, а обратившимисяза помощью в связи с личными проблемами, прямо не связанными с ихзаболеванием) способствует новому видению человеком самого себя исвоих проблем и конфликтов, эмоциональных проблем и особенностейповедения. В дальнейшем это может привести к определенным изменениямв когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах и способствоватьразвитию личности.
Целиклинико психологических интервенций ориентированы надостижение определенных изменений. Клинико психологическиеинтервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленныецели, так и на конкретные, более близкие цели. Однако всегдапсихологические средства воздействия должны четко соответствоватьцелям воздействия.
Теоретическаяобоснованность клинико психоло гических интервенцийсостоит в ее взаимосвязи с определенными теориями научной психологии.Большое значение имеет формирование адекватных представлений опсихологических основах психотерапии. Любое психологическоевмешательство основывается на знаниях о норме и патологии .Научно обоснованная психотерапевтическая система также имеет в своейоснове два предшествующих звена, раскрывающих содержание понятий«норма» и «патология». Концепция нормы –это представления о здоровой личности, то есть психологическаяконцепция, которая определяет основные детерминанты развития ифункционирования личности человека. Концепция патологии – этопонимание возникновения личностных нарушений (в частности,происхождения невротических расстройств), рассматриваемое в рамкахсоответствующих представлений о норме.
Цели и задачипсихотерапии, механизмы ее лечебного действия, стадии, тактики истратегии психотерапевта, конкретные техники и т. д. обычнорассматриваются на модели невротических расстройств, посколькупсихогенный характер этих нарушений обусловливает необходимостьиспользования психотерапии в качестве основного метода лечения, чтопредполагает ее реализацию в виде наиболее полной, глубокой ицелостной модели.
Эмпирическаяпроверка клинико психологических интервенций связана сизучением их эффективности, они должны всегда осуществлятьсяпрофессионалами. Ответ на вопрос об эффективности того или иногометода психотерапии или психотерапевтического подхода дают несамоотчеты отдельных пациентов, а научные исследования, проведенныена репрезентативной выборке и соответствующие определеннымтребованиям (четкое определение метода психотерапии, гомогенностьматериала, случайная выборка, наличие независимых экспертов,разделение функций психотерапевта и исследователя, сопоставлениенепосредственных и отдаленных результатов лечения, репрезентативнаявыборка в катамнезе, наличие контрольных групп и пр.).
Профессиональныедействия – еще одна характеристика клинико психологическихинтервенций. Они должны обязательно осуществляться в профессиональныхрамках подготовленными в области клинической психологии ипсихотерапии врачами, психологами и социальными работниками.
Перре и Бауманнподчеркивают, что три последние характеристики (теоретическаяобоснованность, эмпирическая проверка и профессиональные действия)являются существенными для разграничения клинико психологическихинтервенций и иных существующих в настоящее время воздействий,которые базируются либо на обыденной психологии, либо не имеют всвоей основе никаких теорий, а также не подвергаются эмпирическойпроверке.
Сходных взглядовпридерживаются С. Шмидхен и Р. Бастин. Они выделяют три целиклинико психологической интервенции в соответствии с различнымифазами развития психических расстройств: профилактика, терапия иреабилитация. Клинико психологическая интервенция,осуществляемая в целях терапии и реабилитации, являетсяпсихотерапевтической интервенцией и соответствует терминупсихотерапия. Исходя из понимания психотерапевтического вмешательствакак общей стратегии поведения психотерапевта, непосредственносвязанной с теоретической ориентацией, можно выделить три основныхтипа: психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический).Каждый из них характеризуется собственной концепцией здоровья иболезни, терапевтическими целями, плоскостью вмешательства исоответствующими приемами и средствами.
1.2.3. Психологическаякоррекция
Психологическаякоррекция представляет собой направленное психологическое воздействиедля полноценного развития и функционирования индивида. Задачейпсихологической коррекции является выработка и овладение навыкамиоптимальной для индивида и эффективной для сохранения здоровьяпсихической деятельности, способствующей личностному росту иадаптации человека в обществе (Менделевич В. Д., 1998).
Термин «психологическаякоррекция» получил распространение в начале 70 х годов ХХвека. В этот период психологи стали активно работать в областипсихотерапии, прежде всего, групповой. Длительные дискуссии о том,может ли психолог заниматься лечебной (психотерапевтической) работой,носили, преимущественно, теоретический характер. На практикепсихологи не только хотели, могли и успешно реализовывали этувозможность, но и были в то время за счет базового психологическогообразования более подготовлены к такого рода деятельности, во всякомслучае, к работе в качестве групповых психотерапевтов. Но посколькупсихотерапия является лечебной практикой, а ею по закону можетзаниматься только врач, имеющий высшее медицинское образование, тораспространение термина «психологическая коррекция» вопределенной мере было направлено на преодоление этой ситуации: врачзанимается психотерапией, а психолог – психологическойкоррекцией. Однако вопрос о соотношении понятия «психотерапия»и «психологическая коррекция» остается открытым исегодня. Существуют две основные точки зрения на эту проблему.
По одной из нихпризнается полная идентичность понятий «психологическаякоррекция» и «психотерапия». Однако при этом неучитывается, что психологическая коррекция, как направленноепсихологическое воздействие, реализуется не только в медицине (можноуказать две основные области ее применения: психопрофилактика исобственно лечение – психотерапия), но и в других сферахчеловеческой практики, например, в педагогике. Даже обычное,обыденное человеческое общение может содержать в большей или меньшейстепени целенаправленно используемую психологическую коррекцию.
Другая точка зренияоснована на том, что психологическая коррекция преимущественнопризвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах, в томчисле при осуществлении вторичной и третичной профилактики.
Однако такое жесткоеограничение сферы применения в медицине психологической коррекциипредставляется в определенной степени искусственным. Во первых,если подобные представления кажутся вполне убедительными в отношениисоматических заболеваний, то в области неврозов, например, полностьюразвести понятия «психологическая коррекция» и«психотерапия», «лечение» и «профилактика»не удается. Ведь невроз – заболевание динамическое, при которомне всегда можно отделить состояние предболезни от собственно болезни,а сам процесс лечения в значительной степени включает в себя ивторичную профилактику.
Во вторых, внастоящее время в системе восстановительного лечения различныхзаболеваний все шире реализуется комплексный подход, учитывающийналичие в этиопатогенезе биологического, психологического исоциального факторов, каждый из которых нуждается в соответствующихего природе лечебных или корригирующих воздействиях. Еслипсихологический фактор при том или ином заболевании выступает какодин из этиологических, то его коррекция в значительной степенисовпадает с содержанием психотерапии (одного из компонентов лечебногопроцесса). Определить общую схему соотношения психологическойкоррекции и психотерапии вне конкретной нозологии практическиневозможно. Значение психологического фактора в этиопатогенезе тогоили иного заболевания определяет направленность психологическойкоррекции на решение собственно лечебных (психотерапевтических) задачи позволяет рассматривать методы психологической коррекции как методыпсихотерапии. Таким образом, задачи психологической коррекции могутсущественно варьировать от направленности на вторичную и третичнуюпрофилактику основного заболевания и первичную профилактикувозникающих последствий вторичных невротических расстройств присоматической патологии до практически полной идентичности задачампсихотерапии при неврозах.
Об обоснованностииспользования понятия «психологическая коррекция» нарядус понятием «психологическое вмешательство» ответитьоднозначно довольно трудно. Их сопоставление обнаруживает очевидноесходство. Психологическая коррекция, так же как и психологическоевмешательство, понимается как целенаправленное психологическоевоздействие. Они реализуются в различных областях человеческойпрактики и осуществляются психологическими средствами.Психологическая коррекция в медицине может быть направлена на решениезадач профилактики, лечения (психотерапия) и реабилитации.Психологические вмешательства в медицине (клинико психологическиевмешательства) также выполняют функции профилактики, лечения иреабилитации. И психологическая коррекция, и психологическоевмешательство, используемые с целью лечения, выполняютпсихотерапевтическую функцию. Очевидно, что по существу эти понятиясовпадают. Возможно, наиболее точным и адекватным был бы термин«психологическое вмешательство с целью психологическойкоррекции», однако это слишком громоздко. В отечественнойлитературе более распространенным является термин «психологическаякоррекция», а в зарубежной – «психологическоевмешательство».
1.2.4. Психологическоеконсультирование
Профессиональноепсихологическое консультирование зародилось в 40–50 е годыХХ века, преимущественно благодаря специфическому социальномузапросу, обусловленному психологическим просвещениемпсихотерапевтами, главным образом, психодинамических направлений, и сопорой на опыт психотерапевтической практики (преимущественноклиент центрированной психотерапии Роджерса). В последние годы,по мнению Карвасарского, наблюдается стирание границ междупсихологическим консультированием и психотерапией. В то же время этидве области практики помогающих профессий сохраняют относительнуюнезависимость и специфичность. Так, по мнению Р. Кочюнаса, областьконсультирования охватывает преимущественно ситуационные проблемы,решаемые на уровне сознания и возникающие у клинически здоровыхиндивидов, в то время как область психотерапии включает в себя,прежде всего, глубокий анализ проблем с ориентацией набессознательные процессы, структурную перестройку всей личностичеловека. Психолог, осуществляя экспертный анализ и оценку проблемыклиента, строит на их основе рекомендации, советы, указания,адресованные консультируемому. В ряде случаев он используетспециально подобранные или разработанные им самим тренинговые икоррекционные программы. Психологическое консультирование применяетсяв самых разных областях деятельности: в бизнесе, образовании,социальной работе, при подборе кадров, в работе разного родапсихологических служб.
Психологическоеконсультирование – прикладная отрасль современной психологии. Всистеме психологической науки ее задачей является разработкатеоретических основ и прикладных программ оказания психологическойпомощи психически и соматически здоровым людям в ситуациях, когда онисталкиваются со своими психологическими проблемами. Разрабатываютсяэти теоретические основы и программы, с одной стороны, на основеанализа современного состояния психологического знания, достижений вобластях эмпирических и теоретических исследований. С другой стороны,источником теоретических основ и программ является анализпрактических наработок специалистов, систематически оказывающихпсихологическое (психокоррекционное, психотерапевтическое)воздействие в рамках самых различных форм оказания психологическойпомощи (Елизаров А.Н.,1996).
Под психологическимконсультированием понимается профессиональная психологическая помощьпациенту в поиске решения проблемной ситуации. В качестве пациентовмогут выступать здоровые или больные люди, страдающие самымиразнообразными как соматическими, так и нервно психическимизаболеваниями. Эти лица становятся пациентами для консультанта, еслиони предъявляют проблемы экзистенциального кризиса, межличностныхконфликтов, семейных затруднений или профессионального выбора. Влюбом случае, как отмечает Карвасарский (1998), пациентвоспринимается консультантом как дееспособный субъект, ответственныйза решение своей проблемы. В этом и заключается основное отличиепсихологического консультирования от психотерапии.
Психологическимконсультированием, по мнению другого автора, называется особаяобласть практической психологии, связанная с оказанием со стороныспециалиста психолога непосредственной психологической помощинуждающимся в ней людям в виде советов и рекомендаций (Немов Р. С.,1999). Психологическое консультирование – сложившаяся практикаоказания действенной психологической помощи людям, основанная наубежденности в том, что каждый физически и психически здоровыйчеловек в состоянии справиться почти со всеми возникающими в егожизни психологическими проблемами. Клиент, однако, далеко не всегдаопределенно и точно знает, в чем состоит суть его проблемы и как еелучше всего решать, опираясь на собственные силы, возможности ижизненный опыт. В этом ему должен оказать помощь профессиональноподготовленный психолог консультант. Это и есть основная задачапсихологического консультирования, считает Немов.
Психологическоеконсультирование, как отмечает большинство современных авторов,включает в себя диагностику и коррекцию.
Значимостьпсихологической диагностики и психологической коррекции как двухосновных составляющих психологического консультировании отмечается, вчастности, в определении Менделевича. Под психологическимконсультированием, по его мнению, подразумевается анализ психическогосостояния клиента или пациента с использованием различных методовпсихологической диагностики (интервьюирования,экспериментально психологического исследования) спредоставлением ему объективных данных и научных интерпретаций ихрезультатов, которые должны способствовать разрешению стоящих передчеловеком психологических проблем, формированию новых представлений оразличных подходах к их решению, вариантах их предотвращения иметодах психологической защиты и компенсации, а также повышению егопсихологической культуры и личностному росту (Менделевич В. Д.,1998). Таким образом, считает автор, консультирование охватывает,во первых, диагностический процесс и способствует выявлениюнормального или аномального развития человека, наличия или отсутствияпсихопатологической симптоматики; во вторых, процессинформирования индивида о структуре его психической деятельности ииндивидуально психологических особенностях, благоприятных ипотенциально патогенных жизненных ситуациях; в третьих, процессобучения навыкам психологической защиты, аутотренинга и иных способовнормализации собственного эмоционального состояния (Менделевич В. Д.,1998).
В качестве пациентовмогут выступать здоровые люди, предъявляющие проблемыэкзистенциального кризиса, межличностных конфликтов, семейныхзатруднений или профессионального выбора. От так называемой«дружеской беседы» психологическое консультирование вэтом случае отличается нейтральной позицией консультанта. Широкийкруг проблем, которые невозможно охарактеризовать клиническимитерминами и нельзя решать в рамках традиционной психиатрии, проблем,связанных с трудностями формирования, развития и приспособленияличности, дисгармонией межличностных взаимоотношений, социальнымидевиациями, возрастными кризисами, составляет в этой связи предметпсихологического консультирования, выделившегося из клиническойпсихологии и психотерапии.
Существующеемногообразие определений психологического консультирования содержитвсе же пять основных положений, позволяющих очертить предмет этойдисциплины.
Консультированиепомогает человеку выбирать и действовать по собственному усмотрению,обучаться новому поведению, способствует развитию личности.
В консультированииакцентируется ответственность клиента, т. е. признается, чтонезависимый, ответственный индивид способен в соответствующихобстоятельствах принимать самостоятельные решения, а консультантсоздает условия, которые поощряют волевое поведение клиента.
Основойконсультирования является «консультативное взаимодействие»между клиентом и консультантом, базирующееся на философии«клиент центрированной» терапии. Главных принциповэтой философии три: каждая личность обладает безусловной ценностью изаслуживает уважения как таковая; каждая личность в состоянии бытьответственной за себя; каждая личность имеет право выбирать ценностии цели, принимать самостоятельные решения.
Таким образом, впроцессе консультирования, в отличие, например, от психотерапии,консультант принимает клиента как уникального, автономного индивида,за которым признается и уважается право свободного выбора,самоопределения, право жить собственной жизнью. Любое внушение илидавление мешает клиенту принять ответственность на себя и правильно,в соответствии с собственными ценностями и целями, потребностями истремлениями, решать свои проблемы. В широком смысле, вконсультировании принимается тезис о том, что эффективное сегодняшнеесуществование и положительное отношение есть цель психологическойпомощи. Отдельные теории подчеркивают значение для кардинальных целейоказания психологической помощи таких ключевых психологическихтерминов, как самоактуализация (Маслоу), самоэффективность (Бандура),«окейность» (Берн, Харрис).
Существует точказрения, по которой психологическое консультирование проводится и вотношении соматических или психических больных. Хотяпсихологи консультанты могут работать с лицами, имеющимикакие либо психические расстройства, предполагается, что приконсультировании по личностным проблемам, проводимом с отдельнымиклиентами или с группами клиентов, в центре внимания находятсятекущие проблемы и личностный рост, адаптация и вопросывзаимоотношений, ситуационные кризисы и кризисы развития нормальнофункционирующих людей. При этом имеется в виду, что при наличиикакого либо психического расстройства личность, страдающая такимрасстройством, может параллельно испытывать определенныепсихологические трудности, иметь определенные психологическиепроблемы, которые могут быть связаны или не связаны с сопутствующимпсихическим заболеванием. Консультирование адресуется непатопсихологической или психопатологической симптоматике, а личности,которая может иметь эту симптоматику. Цель консультирования в этомслучае состоит в том, чтобы помочь людям пройти через различныежизненные трудности, предупредить развитие серьезных расстройств,улучшить функционирование личности, повысить удовлетворенностьжизнью.
При этомпсихологическое воздействие, не затрагивая непосредственнопатологический процесс, направлено на изменение психологическихустановок, отношения к заболеванию. По мнению А. Н. Елизарова,спецификой психологического консультирования является акцент надиалогичность, на циркуляцию информации, на информационный обменмежду психологом консультантом и теми людьми, в интересахкоторых применяется психологическое консультирование. Автор полагает,что термин «психологическое консультирование» болееприменим к ситуациям диалога, откровенного обсуждения,субъект субъектного общения. А термин «психологическаякоррекция» более подходит к ситуациям спланированноговоздействия, когда специалист, оказывающий воздействие, не полностьюоткрыт клиенту, их общение не носит характер откровенного диалога,отношения имеют оттенок субъект объектности. Елизаров считаеттакже, что психологическое консультирование в большей степениориентированно на урегулирование отношений клиента с другими людьми,а психокоррекция – на решение внутренних проблем клиента.
Основные отличияпсихологического консультирования от психокоррекции и психотерапии,отражающие сущность указанного метода оказания психологическойпомощи, заключаются в следующем:
• Более широкаясфера применения по сравнению с клинической практикой,преимущественная обращенность к проблемам психически здоровых людей.Психологическое консультирование, в частности, стало широкоиспользоваться в образовании, менеджменте и промышленности, длярешения индивидуальных и семейных проблем.
• Ориентация наболее широкое использование данных, полученных в эмпирическихисследованиях, организованных по экспериментальному плану, сиспользованием для анализа результатов методов математическойстатистики.
• Работапреимущественно с ситуационными проблемами, решаемыми на уровнесознания, в отличие от ориентации на глубинный анализ проблем иработу с бессознательным в психотерапии.
• Большаясубъект субъектность, диалогичность общенияпсихолога консультанта и клиента. Подразумевается, что клиент –здоровый человек, которому можно делегировать больше ответственностиза свою жизнь.
• Ориентация наздоровые стороны личности клиента, отказ от концепции болезни впроцессе работы с ним, признание прав клиента на большуювариативность поведенческих реакций и психических состояний какздоровых, а не болезненных явлений.
• Ориентация набольшую активность и самостоятельность клиента в процессе работы сним, пробуждение внутренних ресурсов человека.
• Допустимость впсихологическом консультировании более широкого спектра разнообразныхпрофессиональных моделей деятельности психолога консультанта,чем в психотерапии (Елизаров А. Н.,1996).
Таким образом, в самомобщем виде можно выделить следующие специфические чертыпсихологического консультирования, отличающие его от психотерапии.Консультирование ориентировано преимущественно на клинически здоровуюличность. В качестве консультируемых выступают лица, имеющие вповседневной жизни психологические трудности и проблемы, жалобыневротического характера, а также лица, чувствующие себя хорошо,однако, ставящие перед собой цель дальнейшего развития личности.Консультирование ориентировано на здоровые стороны личностинезависимо от степени нарушения; эта ориентация основана на убеждениив том, что человек может изменяться, выбирать удовлетворяющую егожизнь, находить способы использования своих задатков, даже если ониневелики из за неадекватных установок и чувств, замедленногосозревания, культурной депривации, недостатка финансов, болезни,инвалидности, преклонного возраста. Консультирование чащеориентируется на настоящее и будущее клиентов, чем на их прошлое.Консультирование обычно ориентируется на краткосрочную помощь и напроблемы, возникающие во взаимоотношениях личности и среды. Вконсультировании акцентируется ценностное участие консультанта, хотяи отклоняется навязывание клиентам его ценностей. И наконец,консультирование направлено на изменение поведения и развитиеличности клиента.
Процедурные отличияпсихологического консультирования от психотерапии заключаются вследующем:
• Отличия,связанные с характером жалобы клиента. В психологическомконсультировании клиент жалуется на трудности в межличностныхотношениях или осуществлении какой либо деятельности. Впсихотерапии клиент жалуется на невозможность контролировать себя.
• Отличия,связанные с процессом диагностики. В психологическомконсультировании диагностика преимущественно направлена на событиянастоящего и недалекого прошлого, особое внимание уделяетсяконкретному поведению, межличностным отношениям. В значительной частипсихотерапевтических подходов диагностика преимущественно направленана события далекого детства и юности (вероятное время полученияпсихологической травмы). Существенное внимание уделяется анализубессознательного – исследуются сны, ассоциации.
• Отличия,связанные с процессом оказания воздействия. Основойпсихологического консультирования является, в первую очередь,изменение установок клиента на других людей и на различные формывзаимоотношений с ними. Следующим этапом работы является изменениеповедения клиента. В большей части психотерапевтических подходовсущественное внимание уделяется взаимоотношениям между клиентом ипсихотерапевтом, анализ которых в терминах переноса и контрпереносаявляется одним из важнейших средств углубления и расширениявозможностей воздействия. В консультировании же это может выступатьдаже как нежелательное побочное явление, затрудняющее работу. Подпереносом здесь понимается склонность клиента переносить(проецировать) на специалиста, оказывающего воздействие, своиотношения со значимыми людьми, основные проблемы и конфликты. Подконтрпереносом понимается склонность специалиста, оказывающеговоздействие, проецировать свои отношения со значимыми людьми,основные внутренние проблемы и конфликты на отношения с клиентом.
• Отличия,связанные со сроками работы. Психологическое консультированиечаще всего является краткосрочным и редко превышает 5–6 встречс клиентом. Психотерапия зачастую ориентирована на десятки, а то исотни встреч в течение ряда лет.
• Отличия,связанные с типом клиентов. Клиентом в психологическомконсультировании может быть практически любой человек. Большинствонаправлений психотерапии ориентировано на невротиков с высокимуровнем развития склонности к самонаблюдению и самоанализу, способныхоплачивать часто дорогой и длительный курс лечения, обладающих дляэтого мотивацией и достаточным количеством времени.
• Отличия втребованиях к уровню подготовки специалиста, оказывающеговоздействие. Психологу консультанту необходимпсихологический диплом (удостоверяет его знание достижений научнойпсихологии) и некоторая дополнительная специальная подготовка вобласти теории и практики психологического консультирования, котораяможет быть не особенно длительной. Практическая подготовка будущегопсихолога консультанта подразумевает наблюдение за работойопытного психолога консультанта (лучше нескольких) исамостоятельный опыт работы под наблюдением опытногопсихолога консультанта с последующим анализом деятельности.Психотерапевт не столь привязан к психологическому диплому (многиепсихотерапевты вырастали из медицинской среды или из сфер, гораздоболее далеких от психологии). Ему необходимо получить документ,удостоверяющий его право работать в рамках того направленияпсихотерапии, которое он избрал. В отличие от психолога консультантапсихотерапевту в большинстве направлений необходим длительныйсобственный опыт психотерапии (для того, чтобы понять, что ощущаетклиент во время работы с ним, разбираться в особенностях своегоконтрпереноса) и длительный период самостоятельной работы поднаблюдением опытного руководителя (Алешина Ю. Е., 1994).
1.2.5. Интеграция вконсультировании и психотерапии
Одновременно сразветвлением и дифференциацией различных психологических теорий иметодик психологического воздействия начинает активизироваться ипротивоположный процесс – движение к интеграции вконсультировании и психотерапии, к синтезу психологического знания.По мнению Дж. Тодд и А. К. Богарта (2001), теоретически существуюттри основных подхода к интеграции.
Первый – принципобщих факторов – заключается в поиске общих черт, имеющихсяпрактически во всех психотерапевтических подходах. В соответствии сэтим принципом могут быть выделены общие психологические факторы,определяющие успешность воздействия в рамках самых разных направленийпсихотерапии, психологической коррекции, психологическогоконсультирования. Так, предполагается, что все виды терапии внушаютклиенту надежду, сообщают ему информацию, формируют у него навыкиэффективного общения, а все хорошие психотерапевты обладают теплотойи эмпатией.
В. А. Ташлыков,например, упоминает общие неспецифические факторы психотерапии,выделению которых способствовали: поиск общих базовых процессов длявсех направлений психотерапии; растущее признание того, что различныеметоды могут иметь больше сходства, чем различий; констатацияпримерно равной эффективности лечения в отдаленном периоде независимоот форм психотерапии; акцент на существенную роль взаимоотношенийпсихотерапевт клиент при любых методах психотерапии.
Известно, чтонаибольший вклад в результаты психотерапии вносится факторомличностных качеств пациента (в частности, мотивация к изменению), навтором месте находятся личностные параметры психотерапевта и лишь натретьем – использование определенных психотерапевтическихметодов.
В психоанализе наиболееэффективными факторами воздействия являются инсайт относительноэмоционального интрапсихического конфликта, превращающийбессознательное в осознаваемое, коррективный эмоциональный опыт,приобретаемый в результате переработки переносных/контр переносныхотношений, выявление их происхождения в раннем детском периоде жизнипациента. При этом некоторые авторы психоаналитики все жесчитают, что основными лечебными факторами в психоанализе являются:безусловное положительное принятие и уважение больного как уникальнойличности, а также искусное движение контроля или манипулирования вотношении пациента, под влиянием которого он может успешнееизбавиться от своих прежних патологических стереотипов, или непрямоепредложение альтернативных, новых способов переживания и поведения.
В гуманистическоймодели решающим фактором действенности психотерапии может бытьпризнана эмпатическая коммуникация психотерапевт пациент. Вданной модели эмпатическая реакция психотерапевта в соответствующиймомент переработки материала является основным лечебным средством.Существенным при этом является создание условий для развития процессапозитивных изменений личности пациента. Наиболее типичным выражениемэтих условий является триада Роджерса (безусловное принятие пациента;эмпатия; конгруэнтность переживаний и поведения психотерапевта).Психотерапевт в этом случае считает, что если создать соответствующиеблагоприятные условия, то пациент естественным образом сам будетизменяться, развиваться как личность в нужном направлении, чтоповлечет за собой и редукцию невротической симптоматики.
Понятие эмпатии,основное и характерное для психотерапии гуманистической ориентации,получило признание и в психоаналитической психотерапии, гдедлительное время сохранялось представление о необходимости сохраненияпозиции эмоционального нейтралитета, личной анонимности аналитика, атакже в поведенческой психотерапии, признавшей факт важностиэмоциональной взаимосвязи психотерапевта и пациента.
Психотерапевт любогонаправления в той или иной мере использует некоторые общие феноменыпсихотерапевтического процесса при взаимоотношениях с пациентом. Вначале терапии, по мнению Ташлыкова, обычно проявляется действиеплацебо эффекта, связанного с ожиданием больным пользы отлечения, надеждой на понимание и желание психотерапевта ему помочь,удовлетворением эмоциональных потребностей в контакте.
Создавая атмосферубезопасности и эмоциональной поддержки в общении с пациентом,психотерапевт стимулирует появление у него личностного механизмаидентификации, способствующего снижению неуверенности, повышениюсамооценки посредством неосознаваемого процесса заимствования отпсихотерапевта сил, оптимизма и способности к совладанию струдностями.
Психотерапевт,независимо от его теоретической ориентации, обычно просвещаетпациента относительно сути болезни, психотерапии и его участия в ней,понимания себя и других, новых подходов к решению проблем, а такжеболее конструктивного образа жизни, более широкой и гибкой философиижизни, что является общим неспецифическим фактором психотерапии.
Независимо от формыпсихотерапии используются лечебные воздействия, направленные наизменения в познавательной сфере личности пациента – убеждение,внушение, конфронтация, прояснение (кларификация) и интерпретациямалоосознаваемого содержания переживаний; в эмоциональной сфере– катарсис, эмоциональная поддержка, эмпатия; в поведенческойсфере – коррективный эмоциональный опыт.
В рамках интегративногодвижения все большее число исследователей и практиков психотерапииобосновывает целесообразность объединения прежде теоретически малосовместимых принципов «там и тогда» и «здесь итеперь». Первый из них является фактором психодинамическойтерапии, акцентирующим ценность анализа прошлой жизненной историипациента, возвращения к первичным ситуациям и переживаниям,положившим начало формированию нарушений. Принцип «здесь итеперь» гештальт терапии определяет сосредоточениевнимания на настоящем моменте, актуальных особенностях восприятия,переживания и поведения пациента. При этом переработка прошлогоматериала жизненной истории больного происходит также в условияхконтролируемого актуального его переживания. Глубина иконструктивность осознания пациентом психологических причин имеханизмов имеющихся расстройств может успешнее осуществляться приоптимальном сочетании в психотерапевтической работе принципов «тами тогда» (преимущественно когнитивное понимание) и «здесьи теперь» (эмоциональный аспект осознания).
Общим факторомразличных направлений психотерапии, психологической коррекции,психологического консультирования, прежде всего, таких противостоящихв прошлом друг другу, как психодинамическое и поведенческое,становится принцип учета в психологической работе внутренней(интрапсихические механизмы) и внешней (психо социальныефакторы) детерминации функционирования личности. В этом случае, взависимости от характера терапевтической ситуации и лечебных задач,психотерапевт имеет возможность смещать акценты в переработкевнутриличностных или межличностных факторов. Общими факторами дляразличных направлений психотерапии являются также современнаяориентация на групповые методы работы, интенсификацию икраткосрочность, учет единства тела и психики, что неизбежноспособствует развитию интегративных подходов.
При проведении любойличностно ориентированной психотерапии, по мнению Ташлыкова,выявляется определенная последовательность, этапностьпсихотерапевтического процесса:
• установлениеоптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество,повышение мотивации к психотерапии;
• прояснение(понимание психотерапевтом и осознание пациентом) причин и механизмовпатологических стереотипов переживания и поведения и, тем самым,определение психотерапевтических «мишеней»;
• достижениеизменений функционирования личности пациента в когнитивной,эмоциональной и поведенческой сферах с последующей редукциейсимптоматики; реконструкция системы отношений личности происходит споследовательной заменой дезадаптивных стереотипов на новые, болееконструктивные способы переживания и поведения, их принятие изакрепление;
• окончание курсапсихотерапии (успешное преодоление проблемы возможной зависимости отпсихотерапевта).
При анализеэффективности разных форм групповой психотерапии, по мнению автора,можно выделить ряд общих лечебных факторов, объединяемых всоответствующие классы. Познавательный класс факторов включаетсамопознание (новые знания о себе с помощью обратной связи иинтерпретаций), научение на опыте других (приобретение чего тоценного для себя посредством наблюдения за другими членами группы ипсихотерапевтом), руководство (получение информации или советов отдругих), универсальность (видение сходства проблем и чувств). Кклассу эмоциональных факторов относятся принятие (чувствобезусловного положительного принятия группой), катарсис(эмоциональное отреагирование по поводу жизненных событий илиотносительно других членов группы), внушение надежды (вера вэффективность групповой психотерапии, видение перспективвыздоровления). Факторы поведенческого класса составляютсамораскрытие (раскрытие личной информации перед группой), научение впроцессе межличностных действий (усилия пациента по установлениюконструктивных и адаптивных взаимоотношений), альтруизм (познаниепациентом своей ценности через оказание помощи другим членам группы).
Второй подход кинтеграции психотерапии – методический эклектизм –включает в себя прагматический отбор из всех направлений, примеромчего может служить «мультимодальная терапия» А. Лазаруса.Лазарус предпринял попытку разработать систематическую, пусть и неоснованную на теории, эклектическую психотерапию (Лазарус А., 1967).Вначале он предложил для обращения термин «техническийэклектизм» для обозначения «процедур, заимствованных изразличных источников, без необходимости придерживаться породивших ихтеорий». Лазарус начинал свою деятельность как поведенческийпсихотерапевт и в течение нескольких лет работал под руководством Дж.Вольпе. Он отказался от поведенческой терапии и стал ее критиком,когда в процессе проспективного наблюдения за своими пациентамиобнаружил, что у многих из них достигнутые улучшения оказалисьнестойкими. Однако Лазарус не стал полностью отказываться от всехповеденческих техник. Одновременно с ними он стал применять некоторыетехники когнитивной терапии. Вначале этот подход называлсямультимодальной поведенческой терапией, но позднее слово«поведенческой» было исключено. Мультимодальная терапияЛазаруса использует в своей практике множество техник, включаясоздание мысленных образов и фантазирование, гештальт упражненияи клиент центрированную рефлексию. Лазарус создал акроним BASICI.D. для обозначения многомерности своего подхода: поведение, аффект,ощущения, воображение, познание, межличностные отношения,биологическое функционирование или лекарства. Оценивание пациентапроводилось по всем этим направлениям, затем с каждым из направленийв порядке значимости осуществлялась психологическая работа.
Третий подход –теоретическая интеграция – заключается в комбинированиитеорий. Примером в данном случае является попытка Дж. Долларда и Н.Миллера (1950) преобразования психоанализа в рамках теории научения.Некоторые теоретики интеграции пытаются решить трудную задачуразработки новой, всеобъемлющей теории, которая смогла бы объединитьи заменить собой все другие психотерапевтические теории (Тодд Дж.,Богарт А. К., 2001).
По нашему мнению,возможен и четвертый вариант: интеграция может быть осуществлена наоснове сходства методологических принципов , лежащих в основесамых разных психотерапевтических технологий.
Методологическойосновой проведения экспериментально психологических исследованийв консультировании могут служить методологические принципы, которыеотносятся к наиболее фундаментальным, наиболее общим принципамисследования, принципам, заимствованным психологической наукой наэтапе ее превращения в самостоятельную научную дисциплину изфилософии. Это принцип детерминизма, принцип единства сознания идеятельности, принцип формирования сознания в деятельности, развитияпсихического в процессе непосредственного процесса общения идеятельности, принцип моделирования, системный подход, используемыйпри описании сложных объектов, к числу которых, бесспорно, относитсяи психическая деятельность человека.
Если эти принципыпринимаются в качестве фундаментальной основы для исследований, то вкачестве предпосылок проведения эксперимента выступают несколькоосновных положений.
В поведении клиента нетничего случайного (принцип детерминизма); все то, что мы можемнаблюдать в особенностях поведения, как вербального, так иневербального (в мимике, позе, походке, жестах, манере сидеть, манерестоять), в особенностях общения и деятельности – все отражаетнекоторые глубинные психологические структуры, подлежащиеисследованию. Напротив, весь внутренний психологический мир клиента –его переживания, страхи, страсти, комплексы, страдания,индивидуальные способы реагирования на стресс, методы психологическойзащиты, характеристики совладающего поведения, – все это втой или иной степени проявляется во внешнем поведении.
Существует некотораявероятностная связь между тем, что клиент делает (особенностиповедения, общения, деятельности) и теми глубинными психическимиструктурами, которые детерминируют характеристики внешних проявлений(принцип единства сознания и деятельности). Выявляя характерныепаттерны деятельности, мы обнаруживаем более или менее устойчивые иболее или менее длительные психологические структуры, входящие вличность на правах психического состояния или психической черты.Наличие этой вероятностной связи зафиксировано, в частности, в техопределениях исследуемых психологических феноменов, которые мынаходим в словарях, учебниках, энциклопедиях. Так, тревожность каксвойство личности, как относительно устойчивая, относительнонеизменная в течение всей жизни личностная черта, определяетсятрадиционно как склонность к возникновению эмоции тревоги (черезэмоциональную реакцию, эмоциональное состояние). Агрессивность каксвойство личности определяется как склонность к агрессивномуповедению, как навык нападения, как склонность к применению силы вмежличностных отношениях (через поведение). Свойства личности иформируются, и проявляются в деятельности, в социальномфункционировании человека.
Интерпретациярезультатов исследования клиента в процессе наблюдения за ним, впроцессе общения с ним является, по сути дела, построением модели егопсихики. Мы не просто перечисляем полученные в результатеисследования данные, но устанавливаем между ними определенныевзаимосвязи, выявляем некоторую целостную структуру, формирующуюболее общий контекст, в рамках которого только и может быть понятоданное психологическое качество, свойство, данная характеристика. Мыпытаемся выявить психологические механизмы возникновения того илииного свойства, основные этапы и формы его проявления. При этом помере накопления данных конструируемая модель непрерывнокорректируется в зависимости от все новых и новых выявляемых фактов;она постоянно уточняется, проверяется, углубляется.
Существует наиболееобщий и фундаментальный системообразующий фактор, который придаетнеповторимое своеобразие всем характеристикам психическойдеятельности человека, всем его качествам и свойствам. Фактор, подвлиянием которого целостная психическая деятельность приобретаетновую модальность, новое качество. Фактор, который должен учитыватьсяна этапах планирования, проведения, интерпретации полученныхрезультатов, организации коррекционного взаимодействия. Этимсистемообразующим фактором является болезнь, если мы имеем дело спациентом, или психологическое затруднение, если к нам за помощьюобращается практически здоровый клиент. Болезнь или психологическаяпроблема оказывают модулирующее воздействие на все характеристикипсихической деятельности, на все психические феномены, выступая поотношению к ним некоторым «фоном», или «фундаментом»,некоторым более общим контекстом, в рамках которого все установленныефакты приобретают новое значение.
В любом случаепсихологическое консультирование все больше тяготеет к интеграции, ксинтезу как теоретических положений, так и основанных на нихпрактических методах психологического воздействия на клиента. Вконсультировании используются как теоретические принципыэкзистенциально гуманистического направления в психологии, вчастности, изложенные в теории Роджерса, так и теоретическиеположения когнитивизма, как, например, концепции Эллиса и Бека.Применяются как практические техники поведенческого направления,разработанные, например, Вольпе, так и техникирационально эмоциональной терапии Эллиса или когнитивной терапииБека.
Гуманистический подход,лежащий в основе современного консультирования, означает, во первых,изучение личности как единого целого, в отличие от анализа отдельныхчерт характера и поступков, чтобы помочь клиенту жить счастливой,инициативной, творческой жизнью, обеспечивающей самореализацию исамоактуализацию личности. Во вторых, в этическом планегуманистический подход означает установление своеобразного кодексаправил, по которым следует жить, отличающихся преимущественныминтересом к делам и проблемам человека, нежели к неживой природе илик низшим животным. Это также признание того, что человек есть всеголишь человек, то есть его знания ограничены, ему свойственноошибаться; он ни в коем случае не недочеловек, но и не сверхчеловек.
В консультированиииспользуются поведенческие методы психотерапии, в частности, длятренировки так называемого ассертивного или самоутверждающегоповедения. Основными целями такого тренинга являются часто научениеспонтанному выражению возникающих эмоций, воздержанию от неискреннегосогласия с окружающими, принятию похвалы окружающих, умениюотказывать в просьбе или требовании, умению выражать свои желания инамерения, умению активно вступать в разговор и заканчивать его посвоему желанию. В ряде программ ассертивного тренинга предлагаетсяосвоение ступенчато возрастающих по своей сложности стереотиповсоциального поведения: на ранних этапах обучения – с полностьюрасписанными ролями, на последующих – с неизвестным исходомкоммуникации, что предполагает максимальное включение освоенных ранеенавыков. В результате происходит формирование желательного поведенияс помощью положительного подкрепления или его отнятия при появлениинежелательных форм поведения. Важным элементом при этом являются такназываемые домашние задания, предоставляющие возможностьиспользования полученных навыков в реальной жизненной среде.
В консультированиииспользуются также приемы и техники когнитивной терапии Бека,основной заслугой которого является привлечение внимания к тому, чтокогнитивные нарушения определяются не дефицитом отдельныхразрозненных когнитивных функций, а содержанием их устойчивоговзаимовлияния друг на друга. В ответ на действие социальныхстрессоров формируются индивидуально типические когнитивныереакции на них – мысли, – которые при повторныхдействиях стрессоров автоматизируются, ложась в основу устойчивыхкогнитивных структур – дисфункциональных схем, искажающих такиесущественные функции, как самооценка, социальная перцепция и др.и отрицательно воздействующих на эмоциональное реагирование (ВидВ. Д., 1993). В рамках когнитивной модели клиент обучается навыкусвоевременного распознавания действия стрессоров, индикаторомкоторого служит возникающая негативная эмоция. В дневникедисфункциональных мыслей клиенту предлагается фиксироватьавтоматическую мысль, предшествовавшую возникшей эмоции. Дальнейшимэтапом является анализ содержания автоматических мыслей в ихсоотнесении с ситуацией действительности, цель которого –выявить типичные когнитивные ошибки, искажающие восприятие реальностиили ее оценку, и дать рациональный нормативный ответ. Восстановлениеобъективного видения действительности, как правило, сопровождаетсяположительными изменениями эмоционального состояния, что предлагаетсяфиксировать клиенту в так называемом графике субъективногодискомфорта. Дискомфорт измеряется в условных единицах от 0 до 100 ификсируется графически для каждого эпизода в трех точках: до действиястрессора, на максимуме выраженности негативной эмоции вследствиедействия стрессора и после нахождения рационального ответа. Такойграфик позволяет клиенту увидеть, что дискомфорт имеет связь ссоциальными стрессорами и очерчен во времени, то есть доступенконтролю извне. Освоение клиентом навыка идентификации стрессора,генерируемых им автоматических мыслей и заключенных в них когнитивныхошибках рассматривается как существенный успех в формировании болееадекватной картины мира, позволяющей клиенту адаптироваться кактуальной жизненной ситуации.
В наименьшей степенипсихологическое консультирование использует теорию и практикупсихоанализа. Как отмечают психологи когнитивного направления,психоанализ содержит в себе немало вредных для роста и развитияличности методов и подходов, поскольку он, во первых, не придаетзначения самоконтролю клиента за своим поведением и, во вторых,приучает клиента возлагать всю вину за свои беды и проблемы надругих, главным образом, на своих родителей (Кассинов Г., 1995). Ночто еще хуже, отмечает автор, психоаналитики пытаются заставитьпациентов вспомнить все свое прошлое, даже очень далекое, домельчайших подробностей. Так, сорокалетний клиент должен вспомнить,как родители подготавливали его к жизни в обществе, когда ему былоеще только пять лет. Все исследования, пишет по этому поводуКассинов, с очевидностью говорят о том, что пациенты не помнят и немогут помнить все, что с ними было в столь раннем возрасте. Поэтомуони конструируют эти события по подсказкам психотерапевта. Никакойпользы от такой информации, разумеется, нет.
В наибольшей степенисовременное психологическое консультирование ориентировано напринципы гуманизма, подчеркивая значение свободы личности, ее правона выбор, ее ответственность за сделанный выбор. В центре вниманиянаходятся такие конструкты, как рост и развитие личности, еесамореализация, зрелость, креативность. В процессе консультированияобеспечиваются условия для актуализации и активизации личностныхрезервов и ресурсов. Самоактуализация и самореализация наиболее полнопроявляются в консультировании при условиях подлинности,эмпатичности, искренности консультанта, следующего в своей позициифилософии экзистенциализма и гуманизма. При этом акцентируютсяинтеллектуальные, когнитивные конструкты клиента, рассматриваются егоубеждения, взгляды, установки, которые проверяются и корректируютсяобъективной логикой событий.
ГЛАВА 2 ТЕОРИЯ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
Консультирование, вотличие от психотерапии, которая основывается на определенной системетеоретических представлений о личности, как правило, опирается наинтегративную модель психологического вмешательства. Однако все жеосновной теоретической базой психологического консультированияявляется экзистенциально гуманистическое направление впсихологии и в психотерапии в сочетании с теоретическими положениями,а также техниками, приемами, методами воздействия когнитивизма ибихевиоризма.
Прежде всего,консультирование с начала своего зарождения было ориентировано напредставления К. Роджерса. Наибольшее значение для теории и практикиконсультирования имеют три основные принципа гуманистическойфилософии, выделенные Рожджером: а) каждая личность обладаетбезусловной ценностью и заслуживает уважения как таковая; б) каждаяличность в состоянии быть ответственной за себя; в) каждая личностьимеет право выбирать ценности и цели и принимать самостоятельныерешения.
Именно эти принципылежат в основе теоретико методологического и философскогообоснования психологического консультирования. На основе принциповгуманистической ориентации может быть сформулирована философия иметодология консультирования.
Во вторых,ориентация современного консультирования во многом определяетсявзглядами представителя когнитивистского направления в психологии и впсихотерапии – А. Эллиса. Позиция Эллиса разрабатывается вработах его ученика Г. Кассинова, который в серии своих статейсформулировал теоретико методологические основырационально эмоционально поведенческой терапии. Какотмечает Кассинов (1995), рационально эмоционально поведенческаятерапия включает в себя принципы конструктивизма, полагающего, чтосубъективная реальность клиента в известной степени создается им имодифицируется в процессе развития, отражая логику созреванияличности. Конструктивизм, согласно Дж. Хеймеер и У. Лиддон (1993),часто противопоставляется объективизму (иначе – логическомупозитивизму). Объективизм верит в абсолютную истину, существующуюнезависимо от нашего сознания, т.е. неизменную объективнуюреальность, существующую саму по себе. В отличие от объективистов,конструктивисты полагают, что первичным источником знания являетсяспособность человека к творческой, обладающей богатым воображением,мысли (способность к конструированию «воображаемойреальности»). Объективисты обосновывают правильность нашегосознания тем, что оно отражает объективную реальность.Конструктивисты, напротив, полагают, что все наши знания в своейоснове ложны (ошибочны); они определяют ценность того или иногознания по степени его сиюминутной полезности и жизнеспособности.
В процессеконсультирования мы опираемся не на абсолютную истину, правила изаконы жизни, которых, вообще говоря, не существует, а на внутреннийпсихологический мир клиента с его собственной системой координат, сего индивидуальными ценностями и целями, правилами и законами. Насинтересует, насколько эта внутренняя психологическая реальностьпомогает клиенту жить и адаптироваться к жизни, к собственнойличности, к межличностным взаимоотношениям, насколько она помогаетпродуктивно работать, ставить цели, добиваться успеха, а такженасколько она помогает сохранять здоровье и душевное равновесие.Отсутствие симптома, отсутствие психологического напряжения идискомфорта – критерий эффективности, и, следовательно,истинности системы.
Возвращаясь к позициикогнитивистов, отметим, что философия конструктивизма диктуетсоответствующий метод познания мира, свою гносеологию. По Р.Весслеру,конструктивизм, как и дзен буддизм, стоит на той позиции, чтолюди конструируют каждый сам для себя свою собственную частнуюреальность, и что объективная реальность непознаваема (если онавообще существует). Рационалисты полагают, что люди более или менееточно воспринимают объективную реальность. Конструктивизм утверждает,что личностное видение реальности не может быть проверенообъективными критериями, поскольку их просто не существует. Вместоних в консультировании применим критерий полезности: является лиличностное видение мира полезным для того, чтобы жить в этом мире,или нет. Таким образом, позиция конструктивизма имеет сходство стеориями психологии, о которых говорят, что их нельзя оценивать по ихистинности или правильности, но исключительно лишь по их полезности ввозможности предсказать те или иные явления психики и управлять ими.
В своих работах Эллис,Бек и другие когнитивисты ссылаются на философов стоиков, в томчисле на Эпиктета, который сказал: «Вред людям приносят непроисходящие с ними события, а их собственные взгляды, оценки имнения по поводу этих событий». Изменяя картину мира клиента впроцессе консультирования, мы меняем значимость событий виндивидуальном жизненном мире, и таким образом меняем отношениеклиента к этим событиям и связанные с ними переживания.
2.1. ФИЛОСОФИЯ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
Сталкиваясь с клиентомв рамках профессиональных отношений, консультант занимаетопределенную позицию, в которой выражается его мировоззрение, егофилософская и жизненная ориентация. Отношения в консультировании –особая разновидность межличностных отношений, когда один изсобеседников раскрывает свой внутренний психологический мир,наполненный самыми интимными переживаниями, а другой пытаетсявосстановить равновесие и гармонию в этом мире. Как разговаривать счеловеком, который страдает? Какую позицию занять по отношению ксобеседнику, раскрывающему перед вами интимные стороны своей личнойжизни? С каких философских или мировоззренческих позиций относиться ккатастрофам чужого психологического мира?
Чтобы правильноответить на эти вопросы, необходимо обобщить имеющиеся в психологии ив психотерапии представления о том, каковы ожидания клиента вотношении консультанта (к какому консультанту хочет обращаться запомощью клиент), то есть каким критериям должен удовлетворятьэффективный психотерапевт, эффективный консультант. Эти представленияпозволят нам сформулировать философию консультирования человека,оказывающего психологическую помощь.
2.1.1. Безусловное ибезоценочное принятие клиента
Первым принципом,который принят и в современной психотерапии, и в консультировании,является идущий от Роджерса принцип безусловного и безоценочногопринятия клиента, то есть такого отношения, когда мы принимаем какданность психологическую природу другого человека, не пытаясьвыставлять ей оценки, хвалить или поощрять, принимаем и ценим за неесаму. Наиболее ярко такое безусловное и безоценочное отношениепроявляется в любви.
В жизни наиболее частомы сталкиваемся с обусловленной любовью, когда нас любят за те нашизнания, умения, навыки, которые необходимы партнеру, которые для негополезны – нас любят за умение варить борщ, говоритьпо английски, водить машину, зарабатывать деньги, доставлятьудовольствие в самых разных сферах жизни. Принцип обусловленной любвиимеет под собой прочные рациональные основания: «Я тебя люблю.Ты молодой, красивый, умный. У тебя высокий интеллект, ты красивопоешь и играешь на скрипке. У тебя много денег, квартира, машина,дача, яхта на Багамских островах. Ты даришь мне бриллианты и шубы.Поэтому я тебя люблю». Может быть, не в такой очевидной форме,но сам принцип обусловленной, рациональной любви встречается оченьчасто и является глубинной, скрытой основой самых разныхвзаимоотношений в жизни.
Однако такая любовьприносит лишь поверхностное удовлетворение. На самом деле в глубинедуши человеку хочется совсем иных отношений. Нам хочется, чтобы наслюбили без всяких условий и оговорок, нам хочется, чтобы нас любилине за наши деньги, связи, возможности, а за нас самих, какие мы есть.Мы ищем любви безусловной, не имеющей под собой никаких рациональныхмотивов: «Я тебя люблю. Ты старый, больной, ты еле передвигаешьноги. Ты некрасив и глуп. У тебя нет денег, нет машины, нет ничего.Но я тебя люблю». «За что?» «За тебя самого.За твою бессмертную душу. За твой уникальный психологический мир, занеповторимую человеческую природу». Каждому хочется, чтобы еголюбили за него самого, а не за его связи, деньги, влияние и власть.Мы ищем безусловной любви.
Конечно, реальныеотношения людей очень сложны и основаны на разных видах привязанностии любви, но в критических ситуациях всплывают истинные мотивы нашихвзаимоотношений, когда становится ясно, что конкретно больше всегоценит и любит в нас партнер. Как правило, за помощью к консультантуобращаются люди, не имеющие в жизни достаточной эмоциональной,психологической поддержки, с дефицитом именно этой, безусловнойлюбви. Бессознательно клиенты ищут отношения искреннего,бескорыстного, теплого и принимающего. Поэтому продуктивные отношенияв психологическом консультировании возможны только на основебезусловного принимающего отношения, основанного на уважении кчеловеческой природе.
Отношение к клиентудолжно быть не только безусловным, но также и безоценочным. Часто вжизни, упрощая ситуацию, мы говорим об окружающих нас людях:«хороший», «плохой», «добрый»,«злой», «правильный», «неправильный»,высказывая суждения оценочного характера. Однако, если остановиться изадуматься над теми словами, которые мы машинально произносим, томожно обнаружить, что, произнося подобные слова, мы не совсем правы.Человеческая природа – это, по видимому, самое сложное,что существует в мире. Она состоит из многих элементов, которыеиногда согласуются друг с другом, иногда нет, иногда конфликтуютмежду собой, а иногда вступают в непримиримые противоречия, заставляячеловека страдать от внутренних конфликтов. В зависимости от ситуациимы поворачиваемся к миру то одной, то другой своей стороной,обнаруживая то одни, то другие черты, по разному ведем в себя взависимости от ситуации, от нашего настроения и самочувствия, оттого, что за человек перед нами. Опыт прожитой жизни убеждает нас втом, что нет однозначно плохих людей, как нет однозначно хороших –каждый человек сочетает в себе самые разные качества, которые могутбыть оценены то как положительные, то как отрицательные. Вслед за К.Юнгом мы можем сказать: «Чем выше человек, тем длиннее у неготень». Все уравновешено: сколько достоинств, столько инедостатков. По видимому, достоинства и недостатки – этопроявления одних и тех же качеств, имеющих разные полюса.
Кроме того, остаетсяоткрытым вопрос о том, какие качества следует оценивать как хорошие,а какие – как плохие. Настойчивость в одной ситуации выглядиткак целеустремленность, а в другой – как агрессия и насилие.Непосредственность может быть оценена то как естественность ипростота, то как развязность и бестактность. В зависимости отконкретного контекста человеческие черты приобретают разные значениеи смысл.
В целом же оценочноемышление обычно приводит к негативным социальным последствиям,поскольку тенденция судить о человеке в черно белых категорияхдобра и зла толкает нас на поиск виноватых и расправу с ними. Каксделать так, чтобы жизнь была хорошей и счастливой? С позицииоценочного мышления для этого надо собрать вместе всех плохих людей иуничтожить, отправив в лепрозорий, изолятор, концлагерь. Как толькоподобные представления оказываются в центре сознания, на их основевозникает соответствующее мировоззрение, на основе которого легкоформируется тоталитарный режим, ориентированный на уничтожениеинакомыслящих, то есть тех групп людей, которые не соответствуютпринятому оценочному критерию «хороший», и на этомосновании подлежащих уничтожению.
Клиент, которыйобращается за помощью к консультанту, как правило, переживает труднуюжизненную ситуацию, не имеющую ясного однозначного смысла. Этуситуацию обычно можно трактовать по разному, придавая ей подчаспрямо противоположное значение. В этих условиях оценочные категорииобычно оказываются непригодными. Если бы существовало однозначноепонимание истины, добра и справедливости, всегда верное во всехситуациях, потребность в консультировании просто бы не возникла.Поэтому, как правило, консультанту приходится отказаться отприменения оценочных категорий.
Однако, принимаяподобную позицию безусловного и безоценочного отношения к клиенту, мыне всегда на практике можем ей соответствовать, поскольку невозможноотказаться от собственного травматического опыта переживания.Например, осваивая профессию консультанта, можно для начала задатьсебе вопрос: «Буду ли я консультировать насильника и убийцу,если он, отсидев в тюрьме, вышел на свободу, имеет психологическиепроблемы и пришел получить консультацию? Буду ли я безусловно ибезоценочно относиться к человеку, который в моей системе понятийоднозначно оценивается как «плохой»? Этот вопрос каждый,желающий стать консультантом, задает себе, поскольку на практикеприходится иметь дело с разными людьми, которые могут вызывать разныечувства: одни могут быть приятны или неприятны, другие могут дажевызывать отвращение. В целом в литературе по психологическомуконсультированию наиболее часто встречается представление о том, чтовсе же бывают случаи, когда консультант может отказаться оказыватьпсихологическую помощь человеку, к которому испытывает неприязнь.Поэтому общее правило «безусловное и безоценочное отношение кклиенту», как и любое правило, имеет исключение. Если впроцессе консультирования у консультанта возникла резкая неприязнь кклиенту, которую он не может преодолеть, то он может прервать процессконсультирования, порекомендовав другого консультанта.
2.1.2. Дозированнаяэмпатия
Второй принцип,принятый сегодня в консультировании, – эмпатическоеотношение к клиенту, принцип, в явном виде опять такисформулированный Роджерсом. Под эмпатией понимается способность ксочувствию, соучастию, состраданию, сопереживанию, то естьспособность к эмоциональной вовлеченности, эмоциональной включенностив переживания клиента. Без адекватной эмоциональной подстройки кпсихологической проблематике клиента невозможна точная оценказначимости этой проблематики в уникальном психологическом миредругого человека, невозможно эффективное вмешательство в этот мир,невозможна конструктивная психологическая помощь. Однако вопрос отом, в какой степени следует проявлять эмпатическую вовлеченность вклиента, требует размышлений. В профессиональной литературе«эмпатичность» часто превращается в качество, которымпсихолог должен обладать независимо от обстоятельств, подобно цветуволос. На деле, способность к эмпатии (как сопереживанию испособности «вчувствоваться» в клиента) у одного и тогоже консультанта различна в каждой конкретной ситуации, с каждымконкретным клиентом. Она зависит от многих обстоятельств: начиная отсобственного настроения консультанта, заканчивая выразительнымисредствами клиента.
Очевидно, чтоэмоциональная вовлеченность консультанта в психологическуюпроблематику клиента не должна быть чрезмерной. Если мы будемпереживать проблемы клиента как свои собственные, страдать вместе сним, испытывая ту же самую интенсивную душевную боль, то неизбежноутратим объективность и чувство реальности, потеряем способностьсмотреть со стороны на жизненную ситуацию клиента. Чрезмернаяаффективная загруженность дезорганизует когнитивные процессы, снижаетэффективность интеллектуальной деятельности консультанта.
Существуют лишь двевозможные позиции по отношению к жизненной ситуации клиента: позицияизнутри, эмоционально загруженная с неизбежными искажениями мышления,иллюзиями, мифами и фантомами, и позиция со стороны, позициянаблюдателя с сохранением более или менее объективного взгляда напроисходящие события. Консультант, чтобы быть полезным клиенту, неможет занимать его позицию, он может занять лишь позицию стороннегонаблюдателя, эксперта, которая характеризуется умеренной степеньюэмоциональной вовлеченности и, следовательно, сохранностьюинтеллектуального потенциала, способностью к более или менееобъективной оценке событий.
Таким образом,отношение консультанта к клиенту должно характеризоваться соучастием(участием в его психологических проблемах), в меньшей степени –сочувствием (совместным чувствованием), и в еще меньшей степени –сопереживанием (совместным переживанием). Сострадание (совместноестрадание) возможно лишь в исключительных случаях. Конечно,консультант должен уметь «настраиваться на волну»клиента. Однако означает ли это, что он должен переживать то же, чтои собеседник? Как об этом пишет в своих статьях по психологическомуконсультированию Д. Г. Трунов, в погоне за эмпатией, которую теперьуже стоит называть «псевдоэмпатией», консультант забываето не менее важном принципе – искренности, ведь «переживать»несуществующие чувства означает вводить в заблуждение и себя, иклиента. Иногда эффективнее и экономичнее может быть искреннеезаявление типа: «Да, действительно, мне трудно понять, что выиспытываете. Даже если у меня или знакомых были похожие ситуации, всеже это были другие люди и другие обстоятельства… Могли бы выподробнее рассказать то, что происходит с вами?» Услышав такуюфразу, клиент поймет, что его не пытаются измерить чужими мерками ипринимают уникальность его переживаний. Искренняя и правильновыраженная обратная связь полезнее, чем, по выражению Ф. Перлза,«пластиковые чувства».
Такая открытость состороны консультанта, по мнению Д. Г. Трунова, имеет своепсихотерапевтическое значение. Обратная связь, предоставляемаясобеседником, необходима любому человеку. Она имеет экзистенциальнуюфункцию («Я услышан другим») и функцию коммуникативную(«Я знаю, как другой человек ко мне относится»). Тем неменее, в обычной жизни чаще всего люди лишены этой информации илиимеют дело с «некачественной» обратной связью,неспособной выполнять эти функции. Это всякого рода оценочные идирективные утверждения («ты высказывания»).Отношения, складывающиеся между клиентом и консультантом –частный случай взаимоотношений клиента с другими людьми, которые,скорее всего, точно также «стараются щадить» его (а можетпросто «не опускаются до его уровня») и не рассказываютему о своих негативных впечатлениях. В лучшем случае ониограничиваются директивными указаниями или уходят от контакта, необъясняя причин и предоставляя клиенту самостоятельно восполнить этотпробел (своими многочисленными проекциями). Правильно выраженныечувства консультанта помогут клиенту пролить свет на волнующие еговопросы: «Как ко мне относятся люди?», «Почему онитак ко мне относятся?», то есть понять механизм, скрывающийсяза «непонятными» действиями окружающих.
Таким образом, в целомпозиция консультанта по отношению к клиенту должна характеризоватьсядозированной эмпатией. В каждый конкретный момент консультированияпсихолог определяет ту меру эмпатической вовлеченности в проблематикуклиента, которая реально необходима. Существует определеннаяпсихологическая дистанция между клиентом и консультантом, которуюнельзя переходить, чтобы сохранить нужную меру объективности, а такжене потерять профессионального отношения к клиенту.
Вторая причинанеобходимости дозировать эмпатию во взаимоотношениях с клиентом –возможность «эмоционального сгорания» психолога.
«Эмоциональноесгорание» расценивается как своеобразная форма профессиональнойдеформации лиц помогающих профессий вследствие чрезмернойэмоциональной вовлеченности в переживания другого человека.«Эмоционально сгорающие» психологи, отождествляя себя склиентом, переживают его боль как свою собственную, испытывают те жеинтенсивные переживания неуверенности, тревоги, отчаяния, что иклиент. Пытаясь защититься от чрезмерного эмоционального напряжения,«сгорающие» консультанты начинают дистанцироваться,отстраняться от клиента, теряя с ним эмоциональную связь.Дистанцированность с проблемами клиента приводит консультанта кформализму. Формальное и даже бездушное отношение к проблемам клиентаснижает профессионализм консультанта, сводя к нулю эффективность егопсихологического вмешательства.
«Эмоциональноесгорание» консультанта является как бы следствием«эмоциональной вовлеченности в негативные переживания клиента».Это удобное объяснение, так как оно самое простое. В его основе лежитметафора «заражения», то есть идея «непосредственногоперехода» эмоций клиента к консультанту. Но это прямолинейноеобъяснение уводит нас в сторону от более сложных и тонких процессов,происходящих в консультанте при встрече с клиентом, находящимся вкризисной ситуации. Даже поверхностный анализ «негативныхпереживаний» консультанта в этом случае обнаруживает, что ониявляются внешним выражением различных менее осознаваемых состоянийсамого консультанта. Примером может служить страх консультантапредстать перед клиентом (и перед самим собой) беспомощным инекомпетентным. Более глубокий анализ переживаний консультантаприводит Т. Крон: «…не испытываем ли мы тревогу засохранность собственных схем и аксиом и не стараемся ли их защитить?Не пытаемся ли мы отдалиться от «опасного» для наших схемопыта клиента?»
Большое количестворазнообразных ситуаций, схем и представлений о жизни, с которымивстречается консультант, должны приводить к осознанию консультантомсвоей собственной субъективной реальности. По мере приобретенияпрофессионального опыта это ощущение не уменьшается, а, напротив,растет. А вместе с ним растет сознавание своей относительнойкомпетентности и даже полной некомпетентности («я знаю, чтоничего не знаю») и крайней ответственности за судьбу клиента.Вероятно, только отдельные психологи могут комфортно переносить этичувства, поэтому параллельно идут процессы, защищающие человека от«многообразия опыта» и «хаоса бытия», то естьобобщение и систематизация своего собственного опыта, типологизацияклиентов, создание своих и использование чужих схем работы с разнымипроблемами, поиск критериев эффективности своей работы и т. д. Такиесимптомы «сгорания», как формальный подход к клиенту,попытки «втиснуть» его индивидуальную ситуацию впривычную наработанную схему – лишь другая сторонавышеназванных явно позитивных процессов. Если все клиенты кажутсяодинаковыми («У всех одно и то же») – значит ихслишком много, чтобы относиться к ним индивидуально.
Таким образом, каждыйконсультант неизбежно приходит к необходимости сохранениясобственного эмоционального равновесия. Душевное благополучиеконсультанта – залог его профессиональной эффективности.Психолог, помогая клиенту, всегда работает собой, используя своетело, свою психику как важнейший инструмент работы, инструмент,который необходимо содержать в порядке. Эффективный консультант нетолько помогает клиентам, но помогает, прежде всего, себе, используяразнообразные приемы психической саморегуляции, работая над собой,над своим душевным благополучием, вырабатывая собственную философскуюконцепцию жизни, на которую может опереться не только клиент, но,прежде всего, сам консультант. Постоянная работа над собой требуетопределенного времени и сил.
Некоторые консультантывыстраивают взаимоотношения с клиентом как своеобразную шахматнуюпартию, сохраняя определенную степень дистанцированности иотстраненности. Иногда такая тактика является очень эффективной,помогая определенным клиентам в определенных ситуациях. Однако бываютситуации, требующие значительной степени эмоционального соучастияконсультанта. Мера эмоциональной вовлеченности определяетсяконсультантом исходя из особенностей личности клиента, из сложившейсяситуации, из психологических особенностей самого консультанта. Лишьон сам может ответить на вопрос: «До какой степени включаться впроблемы клиента, допустимо ли, например, заплакать вместе склиентом?». Отвечая положительно на этот вопрос, консультант влюбом случае должен понимать, что и почему он делает, сохраняяконтроль, как над своими чувствами, так и над ситуацией в целом.
2.1.3. Жизненный опыт,жизненная философия и работа над собой
Для наведения порядка впсихологическом мире другого человека необходимо, прежде всего, иметьего в собственном психологическом мире. Для консультанта как ни длякого другого важна собственная жизненная позиция, собственнаяфилософия, система ценностей и представлений о важнейших жизненныхкатегориях: о добре и зле, справедливости и наказании, порядке изаконе. Жизненная философия консультанта неизбежно должна опиратьсяна собственный жизненный опыт, опыт переживания и разрешения трудныхжизненных ситуаций. Конечно, нет необходимости болеть самомунеизлечимыми болезнями, чтобы поддержать умирающего от рака пациента;не нужно самому страдать алкоголизмом, наркоманией или гемблингом,чтобы оказывать психологическую помощь аддиктивной личности.Невозможно самому испытать все возможные жизненные неурядицы,конфликты и проблемы.
Однако определенныйжизненный опыт консультант все же должен иметь. Собственный жизненныйопыт – основной источник и стимул познания и изменения, инаибольшей обучающей ценностью обладают трудные жизненные ситуации,которые заставляют испытывать страдание и душевную боль. Когда намхорошо, мы особенно не задумываемся о жизни, мы просто живем,радуемся, не пытаясь понимать и анализировать логику событий.Человеку не нужно понимать причины позитивных жизненных перемен; онпринимает их как нечто само собой разумеющееся, как данность; он неищет скрытого смысла, подоплеки или подтекста, он живет «наповерхности» событий.
Мы начинаемзадумываться о смысле происходящего тогда, когда нам плохо, когдажизнь заставляет нас страдать. Именно в трудных жизненных ситуацияхчеловек пытается понять, что происходит, анализируя события,устанавливая между ними причинно следственные связи и пытаясьпрогнозировать их дальнейшее развитие. Когда близкий человек от насуходит, мы ищем причины этого, подвергая анализу и собственнуюличность, и ситуацию, и отношения с этим значимым другим. Такпоявляются представления о человеческой природе, о межличностныхотношениях, об их формировании и развитии. В этом смысле всежитейские неприятности должны рассматриваться как бесценный жизненныйопыт, который заставляет думать, искать информацию, искать поддержку,резервы и ресурсы, активизировать творческий потенциал дляпреодоления трудностей.
Эффективныйконсультант, чтобы понимать своих клиентов, должен обладать опытомпереживания в собственной жизни основных наиболее фундаментальныхжизненных ситуаций: ситуации потери (смерти, развода, разрываотношений); ситуации угрозы (конфликта, противостояния,противоборства); ситуации неопределенности с дефицитом информации иневозможностью принять решение. Ситуация потери обучает нассправляться с депрессией, преодолевать печаль и боль утраты; ситуацияугрозы – совладать с собственной враждебностью, негодованием,гневом; ситуация неопределенности обучает преодолевать страх. Такимобразом, в процессе переживания ситуаций утраты, угрозы инеопределенности человек получает контроль над так называемой«негативной аффективностью», т.е. тремя наиболеенегативными эмоциями, которые больше всего мешают нам жить ичувствовать себя комфортно – тревогой, печалью и враждебностью.
В литературе существуетмножество разнообразных классификаций эмоций; однако практически всеавторы в качестве наиболее фундаментальных выделяют четыре: радость,печаль, гнев и страх. Из четырех фундаментальных эмоций однанаправлена в будущее – тревога; одна обслуживает прошлое –депрессия (печаль); две связаны с настоящим: гнев и радость. Гнев –отрицание настоящего, радость – его принятие. Таким образом,три основные негативные эмоции – печаль, тревога и гнев(враждебность), связанные с прошлым, будущим и настоящим, –формируют целостную жизненную перспективу человека. Овладев основныминегативными переживаниями, мы научаемся в целом более эффективносправляться с жизнью.
Переживание эмоцийпечали, гнева и страха, совладание с болью утраты, с собственнойагрессией и тревогой помогают консультанту формировать практическую,а не только теоретическую жизненную позицию, философию жизни, вкоторую вписываются такие события, как смерть, страдание, боль.Выработка жизненной философии служит той психологической опорой, вкоторой нуждаются страдающие клиенты. Обращаясь за помощью, пациентне просто хочет помощи в решении жизненных трудностей, онбессознательно ждет от консультанта большего: он хочет научитьсяправильно жить и быть счастливым.
Выработка жизненнойфилософии предполагает не просто обучение психологическому совладаниюс трудностями, но и формирование резервов и ресурсов. Важнейшимпсихологическим ресурсом, необходимым для консультанта, являетсятерпимость, способность принимать другого человека целиком, со всемиего сильными и слабыми сторонами. В обыденной жизни со временем мывсе постепенно обучаемся умению принимать недостатки другогочеловека, например, супруга или собственного ребенка. Можно научитьсяжить рядом с другим человеком, снисходительно относясь к егонедостатком, прощая ему мелкие просчеты и недочеты, не фиксируясь намелочах, незначительных деталях совместной жизни. Это возможно, есливсе время помнить о главном – почему в свое время был выбрандля совместной жизни именно этот человек, кем конкретно он был выбран(«Он был выбран мной, и, поскольку я уважаю себя и собственныйвыбор, я уважаю и того человека, который был выбран мной»).Однако, обучаясь со временем терпимо относиться к психологическойприроде других людей, мы часто не проявляем подобной же терпимости вотношении собственной психологической природы. Это становитсяочевидным, если попросить самого себя ответить на вопрос: «Можешьли ты позволить себе быть слабым, зависимым, трусливым? Можешь ли тыразрешить себе быть глупым, некомпетентным, непрофессиональным?»И если вы на этот вопрос себе отвечаете: «Нет, я не могупозволить себе быть глупым, слабым, некомпетентным», то у васесть счастливая возможность поразмыслить над своими собственнымипроблемами, прежде чем заниматься консультированием других людей.Если мы можем прощать слабости и недочеты другому человеку, принимаяего таким, каков он есть, со всеми его достоинствами и недостатками,то почему мы не можем сделать то же в отношении самого себя? Почемуименно к себе мы предъявляем такие нереально высокие требования,которым в принципе никто и никогда соответствовать не может?
Если же на поставленныйсамому себе вопрос вы отвечаете: «Да, могу себе иногдапозволить быть слабым, некомпетентным, несовершенным», то вамудалось преодолеть собственный перфекционизм, обретя правильный,принимающий взгляд как на окружающих людей, так и на самого себя.Если вы в состоянии принимать недостатки и несовершенствачеловеческой природы в себе самом, то тогда и только тогда выдействительно можете принимать их и в других людях. Подобноепринятие, или терпимость в основе своей имеет уважение к человеческойприроде как в себе самом, так и в других людях. Как правило,жизненная философия эффективного консультанта основана на у важениик человеческой природе в себе и в других людях.
Особенно важны хорошиеотношения консультанта с самим собой: уважение к себе, доверие ксебе, к своим взглядам, суждениям, убеждениям, ценностям и целям.Эффективный консультант должен не только доверять себе, уважать себя,но он должен относиться к себе с симпатией и любовью. Только человек,находящийся в гармонии с собственной природой, может позволить себевторгаться в интимный психологический мир другого, по отношению ккоторому он является своеобразным эталоном. Да, конечно, консультант,как и каждый человек, имеет психологические проблемы, но, в отличиеот своих клиентов, он их своевременно и эффективно разрешает; егопсихологические проблемы не препятствуют его личностному развитию иросту, а, напротив, способствуют этому. Имея опыт решения собственныхпроблем, консультант более эффективен в решении чужих; опыт решениячужих проблем помогает, в свою очередь, быть более эффективным врешении собственных.
Однако, понимая ипринимая человеческую природу в себе и в других, не следует забывать,что эта человеческая природа может продуцировать неправильныесуждения («иррациональные идеи»), подлежащие искоренению,неправильные переживания, которые надо лечить и неправильныепоступки, которые надо исправлять.
В частности, подобнаяправильная жизненная философия, необходимая для консультанта,проявляется в его повседневной жизни в процедуре применениянаказаний.
Когда мы воспитываемдругих людей (например, собственных или чужих детей, руководимподчиненными), мы применяем два основных метода воздействия:поощрение и наказание. Поощрения могут быть моральными,психологическими, эмоциональными (похвала, комплимент, эмоциональнаяподдержка) или материальными (награда, подарок). Наказания могут бытьфизическими или психологическими, среди последних самым эффективнымсчитается «лишение любви». Применяя наказания, важно дляих эффективности соблюдать пять основных правил.
Наказание должноследовать сразу за проступком, или непосредственно за тем, как онобнаружен. Это правило особенно важно при воспитании животных ималеньких детей. Если мы наказываем ребенка через неделю или черезмесяц после совершения проступка, то наказание воспринимается какагрессия и неизбежно вызывает также агрессивную реакцию, что приводитв дальнейшем к нарушениям поведения и социальной адаптации.
«Нормавозмездия», которая определяет соответствие тяжести наказаниятяжести проступка. Определяется правовыми нормами, закрепленными вуголовном праве, морально этическими нормами, зафиксированными вобщественном мнении, и внутригрупповыми нормами, характерными дляданной малой социальной группы (правилами поведения в конкретнойсемье, студенческой группе, рабочем коллективе).
Наказание должно бытьоднократным; нельзя постоянно наказывать за один и тот же проступок,например, нельзя ребенку говорить: «Ты разбил чашку. А вчера,помнишь, ты расколотил любимую бабушкину вазочку. А в прошлом месяцеты разбил мою тарелку. Сколько же так будет продолжаться?»Осуществляя подобное психологическое воздействие, мы проводимсвоеобразное «негативное программирование», закладывая вребенка бессознательную идею о том, что он – человек, которыйвсегда разбивал, разбивает, и, следовательно, будет разбивать посуду.Ошибка, когда женщина говорит мужу: «Ты сегодня опять позднопришел домой!» Ошибка заключается в слове «опять».Тем самым жена непроизвольно внушает мужу: «Ты всегда приходилпоздно, ты приходишь поздно, и, следовательно, будешь поздноприходить домой». Вследствие такого воздействия муж постояннобудет опаздывать.
Наказанию подлежитпроступок, но не личность. Нельзя, например, говорить ребенку: «Тылжец!», надо сказать: «Ты солгал!»; нельзяговорить: «Ты вор!»; надо сказать: «Ты украл».Недопустимо, когда жена говорит мужу: «Ты не мужчина!»,правильно было бы сказать: «Ты поступил не как мужчина!»Нельзя зачеркивать личность, отсекая пути к исправлению. Нельзяставить клеймо на всю жизнь, закрывая возможности развития и роста.Важно дать наказываемому надежду, что неправильное поведение –явление временное, преходящее, и, возможно, вообще случайное, несвойственное его природе в целом.
Наказание не должноносить характера личной мести, только характер возмездия занесоблюдение социального контракта. Важно, чтобы каждый человекпонимал: вступая в социальные взаимоотношения, он в неявной формезаключает с обществом своеобразный контракт, договариваясь платитьдолги, выполнять обещания, правильно умножать два на два и переходитьдорогу на зеленый свет. За выполнение контракта общество егоподдерживает и поощряет; за несоблюдение контракта – наказываети осуждает. Поэтому мы наказываем спокойно, чрезмерно эмоционально невовлекаясь, но лишь применяя соответствующие заранее установленные иоговоренные меры воздействия (лишаем возможности разговаривать потелефону, не даем выходить в Интернет, не платим за мобильный телефони т. п.).
Если при оказаниипсихолого педагогического воздействия на другого человекасоблюдать последовательно и неуклонно все пять приведенных правил, тотогда наказание, которое само по себе является актом агрессии, тем неменее не будет вызывать ответной агрессии в другом человеке, но,напротив, будет способствовать его социализации и успешной адаптациив обществе.
Другим важным элементомжизненной философии эффективного консультанта является так называемоепозитивное мышление , наполненное ожиданиями и установками нато, что события будут развиваться в благоприятном направлении.
Как известно,существуют два основных мотива поведения людей: мотив достиженияуспеха и мотив избегания неудач. Наиболее конструктивной считаетсямотивация достижения успеха. Человек, ориентированный на достижениеуспеха, стремящийся к нему, имеет больше шансов добиться желаемого.Тот же, кто в жизни стремится лишь не потерпеть неудачу, к успеху нестремится и, следовательно, имеет гораздо меньше шансов на победу.
Мотивация достиженияуспеха, характеризующая более зрелую и более эффективную личность,сочетается с позитивными ожиданиями, с установками на благополучныйисход событий. Поскольку человек ведет себя в соответствии со своимиожиданиями и установками, он «притягивает» к себе именноте события, на которые настроен. Стремление к успеху, установка науспех, ожидание удачного исхода и формируют позитивное мышление.Теоретически рассуждая, мы можем прийти к выводу, что позитивноемышление в значительной степени искажает реальность (события могутразвиваться различным образом), и, следовательно, является мифом.Однако тот, кто живет и действует в соответствии с этим мифом, вреальности более успешен. На практике важно не то, насколько картинамира точно и объективно отражает реальность, а то, насколько онапомогает выживать и быть успешным.
Если же субъект трезвооценивает реальность, справедливо полагая, что в значительной частислучаев он может потерпеть неудачу, то именно это с ним и происходит(«самореализующееся пророчество»). Не случайноспособность трезво видеть реальность сочетается с высоким интеллектоми повышенным уровнем депрессии. Феномен «депрессивногореализма» известен, в частности, в кросс культурнойпсихологии, посвященной изучению российского менталитета.
Другим «продуктивныммифом» в жизненной философии эффективного консультанта являетсяиллюзия контроля за происходящими событиями. Американские психологисчитают, что потребность во власти и контроле свойственна каждомучеловеку – мы все стремимся контролировать окружающий нас мир:машины, детей, животных, супругов, подчиненных, друзей, родственникови просто знакомых. Разумеется, на практике человек, как правило, внезначительной степени может контролировать окружающий его мир,однако, тот, кто живет в соответствии с иллюзией о том, что всевокруг находится под его контролем, предсказуемо и прогнозируемо, вжизни более эффективен.
Важным элементомфилософии консультанта следует, по видимому, считать его умениевоспринимать и интерпретировать ситуации с разных точек зрения, сразных позиций, умение в каждом человеке и в каждом событии найти ихорошее, и плохое. Понимание относительности всех вещей,относительной ценности всех людей и всех отношений придаетконсультанту гибкость, пластичность, необходимую для обращения сосложной человеческой природой. Такой философский взгляд на вещипредполагает некоторую отстраненность, дистанцированность,способность смотреть на вещи с разных точек зрения, перемещая их всоответствии со стратегическими и сиюминутными целями и задачамиконсультирования.
И наконец, имеетзначение и такая черта консультанта, как открытость новому опыту,новым людям, отсутствие страха и готовность к экспериментам.Философия консультанта предполагает понимание необходимостипостоянной работы над собой, собственного личностного развития ироста. Погружаясь в психологические проблемы другого человека,приходится сталкиваться с самыми разными событиями, правильная оценкакоторых требует определенного образования, широты взглядов, знаний,умений, навыков. Необходимо ориентироваться в текущих политическихсобытиях, в экономике и социальных отношениях, во всех крупныхпроисшествиях, явлениях как социальной жизни страны, так и тойсоциальной группы, к которой принадлежит клиент. Жизнь как велосипед:надо крутить педали, или упадешь.
2.1.4. Клиническоеконсультирование
Разумеется, существуютпсихические расстройства, при которых эффективность психологическоговмешательства ограничена. Среди них такие эмоциональные нарушения,как депрессия с безысходностью и чувством вины, фобическиерасстройства с паническими атаками; существуют перцептивныенарушения, например, у детей с ограниченными способностями кобучению, а также у больных шизофренией, которым кажется, чтотелевизор говорит лично с ними; существует умственная отсталость,когда больной практически не способен чему либо учиться;существуют поведенческие аномалии, такие как сильные и периодическиповторяющиеся компульсивные побуждения.
Основным впсихологическом консультировании является преодоление тех проблем изчисла эмоциональных расстройств, в случае которых клиенту можнопомочь, так же как и при нарушениях адаптации к окружающей жизни,путем выработки самых разных подходов и технических приемов вотношениях с внешней, не зависящей от клиента реальности. Очевидно,что ряд расстройств психики наилучшим образом поддаетсямедикаментозной терапии, например, при шизофрении, а другие видырасстройств, такие как посттравматическое стрессовое расстройство,удается лечить методами коррекции поведения.
Однако в любом случаемы используем все доступные способы улучшить самочувствие клиента. Насамом фундаментальном уровне мы всегда помогает нашим клиентамадаптироваться к их индивидуальным условиям жизни, обучая их наиболееэффективному подходу к не зависящим от них внешним условиям, прививаяим умение видеть жизнь в их субъективном мире в самом благоприятномсвете. Даже при тяжелых психических расстройствах, при которыхпоказана медикаментозная терапия, психологи и психотерапветыиспользуют все возможные способы психологического воздействия. Воснове подобного подхода лежит представление о том, что психическибольной – это не только больной, но, прежде всего, человек сосвоими уникальными психологическими чертами и индивидуальнымипсихологическими проблемами, человек, который, как и все люди,нуждается в психологической помощи.
Примером реализацииподобного подхода является, например, психоаналитическая психотерапияшизофрении, которую разрабатывает В. Д. Вид, или когнитивная терапияпри лечении эндогенной депрессии в модификации Бека.
В настоящее времянеуклонно увеличивается количество клиентов, которые имеютодновременно и соматические, и психиатрические, и психологическиепроблемы, часто неразрывно связанные друг с другом. На прием кконсультанту может прийти больной шизофренией, у которого возниклипсихологические сложности во взаимоотношениях с сыном подростком.В этом случае психологу важно не только владеть теорией и навыкамипсихологического консультирования, но необходимо понимать, с однойстороны, психологические особенности подросткового возраста, и, сдругой стороны, иметь представление о шизофрении, ее клиническихпроявлениях, особенностях течения как в период обострения, так и времиссии. За помощью к психологу может обратиться больная эндогеннойдепрессией, которая лечится у врача психиатра антидепрессантами,по поводу психологических трудностей адаптации на новом месте работы.В этом случае консультанту нужно ориентироваться в психиатрии и вфармакологии: как именно влияют антидепрессанты на психическуюдеятельность и каким образом депрессия может отражаться на социальныхотношениях. В консультацию может обратиться пациент, страдающийишемической болезнью сердца, который проходит лечение уврача терапевта, принимая, в частности, бэта блокаторы, поповоду психологических проблем во взаимоотношениях с женой. Тутконсультанту важно знать, что эти препараты, как правило, снижаютпотенцию у мужчин, создавая проблемы в сексуальных взаимоотношениях.
Все большее количествопроблем, предъявляемых нашими клиентами, носит комплексный характер,что вполне объяснимо: с возрастом нарастает количество соматическихзаболеваний, частота приема разнообразных медикаментозных средств,увеличивается вероятность психических нарушений на фонеатеросклероза, инфекций, интоксикаций, черепно мозговых травм ит.д. Поэтому сейчас можно говорить уже о формировании клиническогоконсультирования, ориентированного на психологические проблемыклиентов в комплексе с клиническими аспектами психофизиологическогофункционирования обращающихся за помощью людей.
2.2. МЕТОДОЛОГИЯ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
Помимо общефилософскойпозиции, формирующей профессиональный взгляд на природу человека илогику человеческих проблем, консультирование опирается наопределенную методологию, то есть систему методологических принципов,в соответствии с которыми строятся профессиональные взаимоотношенияконсультанта и клиента. Методология консультирования, как правило,раскрывается в работах психологов гуманистического направления,экзистенциалистов, таких, как Р. Мэй. Фундаментальным принципом наукив целом и психологического консультирования в частности являетсяпринцип детерминизма – всеобщей обусловленности явлений.
2.2.1. Принципдетерминизма применительно к природе человека
Принцип детерминизма вконсультировании предполагает наличие причинно следственныхсвязей между переживаниями, представлениями и поведением клиента.Работая с пациентом, мы исходим из ожиданий того, что внутреннийпсихологический мир клиента отражается в его поведении, в конкретныхдействиях и поступках, и что поведение клиента детерминировановнутренними психологическими процессами. Однако всегда ли это так?
Ограниченностьприменения принципа детерминизма раскрывает Р. Мэй в своей известноймонографии «Искусство консультирования». Без сомнения,отмечает автор, система причинно следственных связей вполнеприемлема в отношении определенных аспектов умственной деятельности.Но было бы заблуждением, считает Мэй, на основании ограниченной сферыприменения этой системы делать обобщенный вывод, что принципыпричинности и детерминизма исчерпывают объяснение личности в целом.Например, Фрейд с его идеей об инстинктах сексуальности иагрессивности как основах психики и поведения людей, соблазнилсяготовой и весьма четкой систематизацией, разработанной естественныминауками. Ее то он и использовал в качестве прокрустова ложа,куда постарался втиснуть человеческую личность, пишет Мэй. Этозаблуждение проистекает из непонимания того, что любой научный методимеет свои ограничения. Признавая, что объективная наука помогает намв значительной мере познать отдельные фазы и явления умственнойдеятельности человека, было бы непростительной ошибкой воображать,считает автор, что можно свести к причинно следственныммеханистическим принципам понимание человеческого разума во всех еготворческих, часто непредсказуемых, подчас неуловимых проявлениях. Витоге, фрейдовская, по выражению Ранка, «естественно научнаяпсихология» пошла по ложному пути признания абсолютнойдетерминированности личности.
По мнению Мэя,признание полной детерминированности снимает всякую ответственностьза свое поведение с самого человека. Так вор вправе заявить: »Яблокоукрал не я, а мой голод». А как же быть, спрашивает автор, стакими присущими индивидууму свойствами, как целеустремленность,свобода, осознанность решений?
«Между прочим, –пишет по этому поводу Мэй, – согласно одному из основныхпостулатов психотерапии, пациент должен рано или поздно научитьсяотвечать за свои поступки. Вот почему детерминированность, котораяснимает с личности всякую ответственность, в конечном счете простомешает душевному выздоровлению. Причинно следственнаяпредопределенность годится только для весьма ограниченной областиневрозов, вызванных комплексом подавления. Освободившись откомплекса, пациент принимает на себя ответственность за творческоесозидание собственного будущего.
Как говорит опыт,страдающие неврозами пациенты чаще всего придерживаютсяпредопределенности в отношении к жизни. Они всегда ищут, на кого быпереложить вину за собственные трудности – на родителей, нанесчастливое детство, на коллег. Для них все сгодится, «лишь бытолько я был не виноват» – вот их лейтмотив. Объяснитьэто легко: стоит такому пациенту взять ответственность на себя, какему придется предпринять какие то шаги, чтобы справиться сосвоим неврозом. Безусловно, в любой произошедшей с человеком беденаличествует бессчетное количество предопределяющих факторов, но воснове основ личностной автономии лежит момент собственнойответственности и возможность творческого развития. Вот что важно»(Мэй Р., 1994).
2.2.2. Уважение свободыличности
Свобода –основной принцип, обязательное условие существования личности. Именносвобода отличает человеческое существо от животного, потому чточеловек обладает способностью разорвать прочную цепь стимулов иреакций на них, которым подчиняются животные. Здоровый разум можетсдерживать различные импульсы, поддерживая их в состояниинеразрешенного равновесия, пока не будет принято окончательноерешение в пользу одного из импульсов. Это наличие творческихвозможностей, равнозначное свободе, является главным свойством,определяющим личность (Мэй Р., 1994).
Свобода личностиспособна возрастать. Чем здоровее душевно становится человек, темсвободнее он или она творят себя из жизненного материала и тембольший потенциал приобретает в них свобода. Таким образом, помогаяклиенту преодолеть личностную проблему, консультант помогает емустать более свободным.
Свобода, по мнениюМэя, – первая составляющая понятия личности и первыйпринцип психологического консультирования. Задача консультанта –подвести клиента к принятию ответственности за свои поступки и законечный итог своей жизни. Надо объяснить ему сложный механизмпринятия решений, когда следует учитывать весь предыдущий жизненныйопыт и воздействие всех факторов подсознания, что, в итоге, позволитклиенту осознать и научиться использовать предоставляемые емусвободой возможности.
2.2.3. Принципиндивидуальности
Разумеется, пишет Мэй,в основе психотерапии лежит принцип индивидуальности. Объясняя свойметод, О. Ранк писал: «Одним словом, главная его цель –саморазвитие; т.е. индивидуум должен развить себя в то, что он естьна самом деле».
Самая опасная ошибка,которую допускают профессиональные консультанты – стремлениевтиснуть своего клиента в одну из известных категорий, как правило, вту, к которой принадлежит сам консультант. Допустим, консультант,который в годы учебы не вступал в студенческое общество, считает, чтоэтого не следует делать и его подопечному. Или профессор, которыйперед выпускными экзаменами сам работал, как вол, непременнопорекомендует второкурснику забыть о всяких развлечениях и засесть заучебники. Примеры, конечно, упрощенные, но идея ясна: всегдасуществует опасность, что консультант будет взирать на клиента сосвоей колокольни, т. е. руководствуясь своими взглядами,нравственными установками и своей личностной моделью, перенося всеэто на своего клиента и, тем самым, вторгаясь в его личностнуюавтономию (Мэй Р., 1994).
Таким образом,распространенный совет «будь самим собой» имеет весьмасерьезное обоснование. Но от такого совета мало проку, если человекне знает, каков он на самом деле. Часто в человеке одновременносталкиваются самые противоречивые «самости». Поэтомусовет быть самим собой может только усугубить путаницу в его уме.Сначала человек должен отыскать свое настоящее «Я», апомочь ему в этом следует консультанту. Как отмечает Мэй: «Задачаконсультанта – помочь клиенту обрести свое истинное „Я”и найти в себе мужество стать этим „Я”.
2.2.4. Целостностьподхода
В процессе обыденнойжизни мы воспринимаем себя лишь в определенном отношении кокружающему миру. Мы переживаем свое состояние в контексте сложной иобширной сети взаимосвязей.
Предъявляемые клиентомпсихологические проблемы, как правило, тесно связаны с проблемамисоциально психологическими, которые возникают в процессеобщения, когда индивид вступает во взаимоотношения с социумом. Мычасто имеем дело не только с внутриличностными конфликтами ипроблемами, но и с межличностными конфликтами и проблемами.Неспособность ладить с окружающими – главная черта невротика,считает Мэй. Его отличает подозрительность, общество кажется емувраждебным, а по жизненному пути он движется, словно в броневике.«Один мой собеседник, – пишет автор, –недавно рассказал мне, что весь свой отпуск пытался улизнуть отродственников, добавив невзначай: «Я никогда никому недоверяю». Это, казалось бы, рядовое замечание на самом делепризнак невротического отношения к обществу. Такой индивидуум обреченна одиночество, он сам выбирает для себя столь же изолированную инеудобную позицию, как строчащий в одиночку пулеметчик, засевший навершине горы».
На первый взгляд,вполне возможна некая нестыковка между индивидуальностью и социальнойинтегрированностью. Чтобы ладить с соседями, человеку приходитсяподавлять некоторые внешние проявления своей индивидуальности.Возникает впечатление, что мы все время балансируем на гранисобственных, эгоистических и социальных, альтруистических интересов.Делая выбор в пользу реализации собственных ценностей и целей,человек игнорирует интересы окружающих, свободно проявляя себя в миреи рискуя получить клеймо психопата. Делая выбор в пользу социальных,общественных интересов, индивид начинает ущемлять интересысобственные, подавляя и ограничивая свободное проявление собственнойиндивидуальности. Такую зажатую, скованную рамками социальныхзапретов, предписаний, ограничений личность мы называемневротической.
Но если взглянуть напроблему глубже, окажется, что нет никакой несовместимости междуиндивидуальностью человека и его существованием в обществе. Благодаряколлективному подсознанию, мы уже внутри самих себя образуем единоецелое с другими людьми. Верно, однако, и то, что наличиеэгоцентрической стихии в каждом человеке осложняет ему полное иоткрытое вхождение в человеческое сообщество. Эгоцентрическая стихияразрушительно действует на целостность самой личности. В практическомплане для консультанта это значит, что чем более социальноинтегрированным становится его клиент, тем больше у него возможностейреализовать свою неповторимую индивидуальность.
В отношении социальнойинтегрированности, этой третьей составляющей личности, по мнению Мэя,можно сделать следующий вывод: « Задача консультанта –помочь клиенту с готовностью принять на себя социальнуюответственность, вдохнуть в него мужество, которое поможет клиентуосвободиться от неотступного чувства неполноценности, и направить егостремления в социально полезное русло».
Целостность подхода сучетом социальных отношений особенно важна в организационномконсультировании. С методологической точки зрения деятельностьпсихолога или менеджера по работе с персоналом в организации должнабазироваться на психосоциальном подходе. Цель этого подхода в том,чтобы поддерживать равновесие между психической жизнью человека имежсистемными отношениями, влияющими на его жизнедеятельность, в томчисле на эффективность и производительность труда. Припсихосоциальном подходе возможности человека рассматриваютсяоптимистически, высоко оцениваются потенциал личности и ееспособность к росту и развитию при наличии соответствующих условий,ресурсов и помощи. Суть помощи состоит в возможности формированияэффективного участия в решении психологических, межличностных исоциальных проблем «личности в ситуации». Психосоциальныйподход направлен на снижение уровня стресса и устранение внутреннегоили внешнего конфликта в проблемной ситуации посредством длительныхподдерживающих, обучающих и развивающих отношений. Необходимостьинтегративного психосоциального подхода обусловлена тем, чтосотрудники даже с очень хорошими производственными показателями могутхарактеризоваться социальной дезадаптацией, социально психологическойдевиантностью, психологическим дискомфортом или психотравмой,связанными с различного рода причинами. Например, с потерей близких,хроническим заболеванием, проблемами в семье или с детьми, конфликтомс сослуживцами, ухудшившимися материально бытовыми условиями,или сочетанием этих факторов. Проблемы порождаются неудовлетвореннымипотребностями и желаниями, и люди сами могут решить большинствопроблем или хотя бы уменьшить их остроту. Но иногда принятие решенийблокируется состоянием психики клиента, его окружением илиотсутствием средств и ресурсов. Консультант не склоненпессимистически рассматривать своих клиентов как жертв патологии илиобстоятельств, и верит в их способность преодолеть возникшиепроблемы. Консультант должен помочь клиенту осознать свои проблемы иоблегчить их решение.
Как метко заметил Л.Тобиас, деятельность психолога консультанта в организациинаправлена на разрешение ее общих проблем с помощью решения проблемчастных лиц, и девиз консультативной работы может быть сформулировантак: «Хорошие работники и процветающая фирма».Социально экономическая ситуация в России в ближайшем будущем,считает автор, скорее всего, кардинально не улучшится, и,следовательно, многие люди будут находиться под давлением стрессовыхфакторов разного рода. Очевидно, что наличие в организациипрофессионального психолога консультанта могло бы позволитьоказывать помощь сотрудникам и, таким образом, опосредованноспособствовать процветанию организации в целом. В то же время нестоит отчаиваться, если по тем или иным причинампсихолога консультанта в организации нет. При достаточном уровнемотивации и личностно психологичесокой зрелости функциюпсихолога консультанта может принять на себя и менеджер поработе с персоналом.
2.3. ЦЕЛИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
В самом общем видеконечная цель психологического консультирования определяется тем,каким человеком нам видится клиент в результате нашего воздействия.Однако конкретизация этой общей цели представляется достаточносложной. Как отмечает в своих работах Кочюнас, вопрос определенияцелей консультирования не является простым, поскольку зависит как отпотребностей клиентов, обращающихся за психологической помощью, так итеоретической ориентации самого консультанта. Однако, прежде чемознакомиться с многообразием целей консультирования, сформулируемнесколько универсальных целей, которые в большей или меньшей степениупоминаются теоретиками разных школ (Джордж Р., Христиании Т., 1990):
1. Способствоватьизменению поведения , чтобы клиент мог жить продуктивнее,испытывать удовлетворенность жизнью, несмотря на некоторые неизбежныесоциальные ограничения; Развивать навыки преодоления трудностей пристолкновении с новыми жизненными обстоятельствами и новымисоциальными требованиями, предписаниями, ограничениями.
2. Обеспечитьэффективное принятие жизненно важных решений . Существуетмножество дел, которым можно научиться во время консультирования:самостоятельные поступки, распределение времени и энергии, оценкапоследствий риска, исследование поля ценностей, в котором происходитпринятие решений, оценка свойств своей личности, преодолениеэмоциональных стрессов, понимание влияния установок на принятиерешений и т. п. Все эти навыки способствуют более эффективномупланированию и организации жизненной перспективы, помогаютформированию умения принимать решения и брать на себя ответственностьза принятые решения
3. Развивать умениезавязывать и поддерживать межличностные отношения . Общение слюдьми занимает значительную часть жизни и у многих вызываеттрудности из за низкого уровня их самоуважения или недостаточныхсоциальных навыков. Будь то семейные конфликты взрослых или проблемывзаимоотношения детей, следует улучшать качество жизни клиентовпосредством обучения лучшему построению межличностных отношений.Удовлетворенность социальными взаимоотношениями, обеспечиваяпсихологический комфорт, повышает качество жизни человека в целом.
4. Облегчитьреализацию и повышение потенциала личности . По мнению Д. Блошер(1966), в консультировании необходимо стремиться к максимальнойсвободе клиента (учитывая естественные социальные ограничения), атакже к развитию способности клиента контролировать свое окружение исобственные реакции, провоцируемые окружением. Р. Mэй (1967)указывает, что при работе с детьми консультант должен добиватьсяизменения их ближайшего окружения в целях повышения эффективностипомощи. Более эффективное функционирование личности вовзаимоотношениях с другими и с самой собой обеспечиваетсяактуализацией и активизацией психологических резервов и ресурсов.
Р. Кочюнас, полагая,что конкретные цели психологического консультирования во многомопределяются принадлежностью к той теоретической школе, в рамкахкоторой консультирование проводится, тем не менее считает возможнымвыделить пять универсальных целей, которые в большей или меньшейстепени упоминаются теоретиками разных школ:
• Способствоватьизменению поведения, чтобы клиент мог жить продуктивнее, испытыватьудовлетворенность жизнью, несмотря на некоторые неизбежные социальныеограничения.
• Развивать навыкипреодоления трудностей при столкновении с новыми жизненнымиобстоятельствами и требованиями.
• Обеспечитьэффективное принятие жизненно важных решений.
• Развивать умениезавязывать и поддерживать межличностные отношения.
• Облегчитьрационализацию и повышение потенциала личности.
В консультировании, помнению Кочюнаса, необходимо стремиться к максимальной свободеклиента, а также к развитию способности клиента контролировать своеокружение и собственные реакции, провоцируемые окружением. Основнойцелью психологического консультирования в представлении В. Д.Менделевича является формирование личностной позиции, специфическогомировоззрения и взгляда на жизнь, принципиальные и непринципиальныестороны человеческого существования, формирование иерархии ценностей.Большинство авторов выделяют в качестве общей цели психологическогоконсультирования осуществление личностного развития и роста. Однакоконкретные изменения на пути роста и развития личностирассматриваются авторами в зависимости от их общей теоретическойориентации.
Несмотря на некоторуюобщность целей психологического консультирования, основныепсихологические школы все таки значительно расходятся в ихпонимании применительно к конкретной психологической проблематикеклиента, к их конкретным жизненным ситуациям.
Психоаналитическоенаправление . Основной целью консультирования в психоанализеявляется перевод вытесненного в бессознательное материала в сферусознания. Промежуточными целями, позволяющими приблизиться к решениюглавной задачи, являются: помощь клиенту в воспроизведении раннеготравматического опыта и в анализе вытесненных в бессознательноеконфликтов; реконструкция базисной личности с ее позитивнымтворческим потенциалом.
Адлерианскоенаправление . В качестве основной цели консультирования ставитсятрансформация целей жизни клиента, оказание возможной помощи вформировании социально значимых целей и коррекции ошибочной мотивациипосредством обретения чувства равенства с другими людьми.
Терапия поведения. В поведенческой терапии в качестве основной цели рассматриваетсяисправление неадекватного поведения и обучение более эффективному,более реалистичному поведению при решении жизненных проблем.
Рационально эмотивнаятерапия Эллиса . Постулируется устранение «саморазрушающего»подхода клиента к жизни с формированием толерантного и рациональногоподходов. В рамках рационально эмотивной терапии предполагаетсяосвоение клиентом научного метода при решении поведенческих иэмоциональных проблем.
Ориентированная наклиента терапия Роджерса . В клиент центрированной терапии вкачестве основной цели консультирования рассматривается созданиеблагоприятного «психологического климата»консультирования, адекватным задачам самоисследования и распознаванияфакторов, препятствующих свободному росту и развитию личности. Приэтом поощряется открытость клиента опыту, уверенность в себе испонтанность.
Экзистенциальнаятерапия . Консультирование в рамках экзистенциального направленияпредполагает оказание помощи клиенту в осознании собственной свободыи собственных возможностей. Осуществляется побуждение клиента кпринятию ответственности за все, что с ним происходит.Идентифицируются блокирующие свободу психологические факторы.
Поскольку мы исходим изтого, что наиболее эффективным в консультировании являетсяинтегративный подход с преимущественным значением гуманистическойпсихологии, в особенности когнитивной психологии, остановимсяподробнее на целях психологического консультирования в когнитивизме.
2.3.1. Основные цели изадачи психологического консультирования в рамках когнитивногонаправления
Целями когнитивнойтерапии являются исправление ошибочной переработки информации ипомощь пациентам в модификации убеждений, которые поддерживаютнеадаптивное поведение и эмоции. Когнитивная терапия вначале нацеленана снятие симптома, включая проблемное поведение и логическиеискажения, но ее конечной целью является устранение систематическихпредубеждений в мышлении. Чтобы достигнуть этих целей, пациент в ходекогнитивной терапии должен научиться: а) идентифицировать имодифицировать свои дисфункциональные мысли и поведение и б)распознавать и корректировать когнитивные паттерны, которые приводятк дисфункциональному мышлению и поведению. Важно научить пациенталогическому подходу к проблемам и вооружить его различными техниками,которые помогут ему справиться с этими проблемами. Иными словами,задача когнитивной терапии – помочь пациенту выработатьопределенные умения, а не просто нейтрализовать его страдания.Пациент научается:
• реалистическиоценивать значимые для него события и ситуации;
• обращатьвнимание на разные аспекты ситуаций;
• продуцироватьальтернативные объяснения;
• проверять своидезадаптивные допущения и гипотезы путем изменения поведения иапробации более адаптивных способов взаимодействия с окружающиммиром.
Долгосрочная целькогнитивной терапии – облегчение процесса психологическогосозревания, что предполагает оттачивание приобретенных умений ивыработку более объективного отношения к действительности. Крометого, она включает в себя оттачивание навыков межличностного общенияи усвоение более эффективных методов приспособления к сложным иразнообразным ситуациям.
Когнитивная терапиярассматривает убеждения пациента как гипотезы, которые можнопроверить с помощью поведенческого эксперимента. Когнитивный терапевтне говорит пациенту, что его убеждения иррациональны или неправильныили что ему необходимо принять убеждения терапевта. Вместо этоготерапевт задает вопросы для извлечения информации о значении, функциии последствиях убеждений пациента, а затем пациент решает, отвергать,модифицировать или сохранять ему свои убеждения, предварительноосознав их эмоциональные и поведенческие последствия.
Когнитивная терапияпредназначена для того, чтобы научить пациентов:
• контролироватьдисфункциональные (иррациональные) автоматические мысли;
• осознавать связимежду когнициями, аффектами и поведением;
• изучатьаргументы за и против дисфункциональных автоматических мыслей;
• заменятьдисфункциональные автоматические мысли на более реалистическиеинтерпретации;
• идентифицироватьи изменять убеждения, которые предрасполагают к искажению опыта(Александров А. А., 2004).
2.3.2. Цели и задачипсихологического консультирования в рамкахрационально эмоционально поведенческого направленияпсихологического воздействия
Цели и задачипсихологического консультирования врационально эмоционально поведенческой терапии излождены вработах Г. Кассинова. Как отмечает Кассинов, для большинствасовременных клиентов основной проблемой, с которой необходимо помочьим справиться, является склонность к сверхзапросам исверхтребованиям. Клиент, как правило, требует от окружающих:
• чтобы все, чтобы он ни делал, считали хорошим, и чтобы все, чего бы он ни пожелалдостигнуть, ему бы удавалось;
• чтобы его любилите люди, от которых он желает получить любовь, требует любви;
• чтобы другиелюди обращались с ним хорошо (честно и по доброму);
• чтобы всяВселенная вращалась вокруг него и чтобы мир, в котором он живет, былудобен для жизни, никогда не причинял никаких огорчений и не был быисточником конфликтов.
Автор подчеркивает, чтосовременный клиент не просто желает всего этого, но он в тоне, нетерпящем возражений, проявляя крайнюю нетерпимость и нетерпеливость,а также догматизм, прямо таки требует от всех окружающих, чтобыони обеспечили ему достижение желаемых целей. «Итак, –пишет Кассинов, – вырисовывается следующая модель. Унормальных людей есть всевозможные планы, цели и желания. Частонекоторые из этих целей, желаний, планов исполняются, но мы почтиникогда не достигаем намеченного. Для нормальных людей в этом нетничего необычного или трагического: они воспринимают это как норму.Однако если люди страдают эмоциональными расстройствами… тоони не принимают реальности такой, какова она есть. Они, напротив,требуют, чтобы реальность стала иной, и что изменение реальности так,как того требует клиент, и есть настоящий рецепт от аффективныхрасстройств. Нравится нам это или нет, но реальность часто оченьсурова. Конечно, реальность бывает разной – в разное время и вразных странах. Известно, как трудно сейчас жить в России… Нонезависимо от того, тяжело жить здесь или легко, у людей, живущихздесь, нет другого выбора, кроме как принять реальность такой, каковаона есть. Как только они начинают требовать, чтобы реальность быладругой, иной, чем она есть сейчас, у них возникают эмоциональныерасстройства».
Психологи, которыеследуют традициям когнитивизма, утверждают: если бы люди моглиотказаться от предъявления требований, диктатов и ультиматумовокружающим, заменив их пожеланиями, запросами и предпочтениями, тоэмоциональные нарушения исчезли бы вовсе!
Мы осваиваем целый рядправильных моделей нашего поведения при помощи закрепления усвоенныхнавыков системой поощрений, а также путем моделирования ситуаций,требующих владения соответствующими навыками поведения. Но было быошибкой полностью полагаться на психоанализ: не следует думать, чтонашим плохим поведением мы обязаны только нашим родителям. «Совсемплохо вы поступите, – пишет Г. Кассинов, – есливы убедите ваших клиентов винить их родителей во всех их бедах и внеумении себя правильно вести с окружающими». Автор поясняетсвою мысль: «Похоже, все мы рождаемся с очень сильнойтенденцией оставаться „трехлетними детьми” всю нашужизнь. Это приводит к тому, что мы „автоматически”превращаем наши желания в требования. Кроме того, уделяйте большевнимания принципу „здесь и сейчас”. Это значит: если дажеродители и виноваты в том, что привили пациенту в детстве плохиемодели поведения, спросите его, почему же он, уже зная, что так вестисебя плохо и вредно для самого пациента, все же продолжаетпо прежнему так вести себя и сейчас?»
Ясно, пишет далееавтор, что нормальный, обычный больной, страдающий неврозом инарушениями в эмоциональной сфере, это человек, остающийся трехлетнимребенком всю свою жизнь. Он все время ноет и плачет из за того,что не получил от жизни то, чего он хотел иметь. И, что особенноважно, он упорно не желает взрослеть. Причем теоретически такойклиент мог бы повзрослеть, если бы захотел, но он сопротивляетсяэтому, как только может. Отчасти это можно объяснить генетикой ибиологией, то есть наследственностью пациента, но в значительнойстепени это объясняется тем фактом, что существует немалозакрепляющих это поведение факторов в форме сочувствия со стороныокружающих, когда клиент ведет себя как трехлетний ребенок в течениевсей своей жизни.
Проблема состоит в том,что надо отучать клиентов от драматизации своих неудач, проявленийпаники и предъявлений обществу завышенных требований. Как известно,все способы психотерапии стремятся так или иначе справиться с этимипроявлениями «диктаторского поведения» пациента поотношению к окружающим. Но большинство этих методов носит скореепаллиативный, нежели радикально излечивающий характер. Ксожалению, большинство психотерапевтов «заигрывают» спациентом. Они все прощают ему. Они понимают, что он –заказчик, и уступают всем требованиям клиента. Даже в учебниках попсихологии они обосновывают эту линию, доказывая, что клиентнуждается в хороших межличностных отношениях, любви, успехе и т.п. Насамом деле он в этом не нуждается . Он просто хочет иметьвсе это. К сожалению, мы часто путаем желания клиента с егопотребностями и нуждами, а это – не одно и то же.
Таким образом,подчеркивает автор, психотерапевты часто любят своих клиентов иодобрительно к ним относятся. Самое потрясающее во всех этих методахпсихотерапии, основанных на близких, почти родственных отношенияхмежду психотерапевтом и клиентом, говорит Кассинов, состоит в том,что эти методы дают клиентам «прекрасные» образцыэкзистенциальной манеры общения. Клиент чувствует себя в этихусловиях великолепно: ведь психотерапевт понял его, больного, и сталтаким же, как он, трехлетним ребенком, уверенным в том, что клиентунужны его любовь и успех. Это явление наблюдается во всех формах такназываемой «поддерживающей психотерапии», в которыхклиент демонстрирует то, как он нуждается (а на самом деле как сильноон хочет) в поддержке и одобрении, а консультант показывает ему накаждом сеансе, какой тот замечательный человек. Однако болеереалистично ориентированные методы лечения стараются приучить клиентак тому, чтобы он добивался одобрения путем достижения реальныхуспехов в реальном мире. Например, они учат клиентов умениюутверждать себя в этом мире, прививают им коммерческие и иные навыки.Конечно, все эти методы носят паллиативный характер. Ведь клиент ипосле консультирования может по прежнему продолжать думать, чтоему нужны любовь и успех.
Формулируя целипсихологического воздействия, Кассинов проводит четкую грань междутем эффектом воздействия, когда клиент начинает чувствовать себялучше (это, чаще всего, лишь временно решает его проблемы, отодвигаетих на некоторое время), и тем, когда клиенту становится лучше (чтоносит куда более перманентный, продолжительный характер). Клиентустало лучше – это значит, что он «перестал верить вовсякую чепуху и начал следовать логико эмпирическому методувосприятия жизни и видеть жизнь такой, какая она есть». Первымделом надо отказаться от драматизации ситуации, в которой мыоказались, перестать нагонять ужас на себя и окружающих, перестатьжаловаться на жизнь, а также пытаться что либо диктовать илитребовать от других. Надо принять реальность такой, какова она есть.Надо попытаться изменить к лучшему то, что можно изменить, но приэтом не пытаться командовать всеми вокруг себя. Надо постаратьсяразобраться в себе и найти истинную причину своего эмоциональногорасстройства.
Таким образом,рационально эмоционально по веденческая психотерапия,прежде всего, стремится привести клиента к пониманию следующих двухосновных положений: первое – в этом мире нет никаких ужасов икошмаров и никто никому ничего не должен, и второе – сами посебе те или иные события не могут вызвать эмоциональное расстройствои такие негативные реакции, как раздражение, гнев или депрессию; отсамого человека зависит, выведут ли его из состояния душевногоравновесия те или иные события.
Цели, которыепреследует психологическое воздействие в рамках когнитивнойпсихологии, по мнению Кассинова, делятся на основные (первичные) идополнительные (вторичные).
Основные(первичные) цели у клиента должны быть сведены к минимуму:
• чувство тревоги,безотчетного страха;
• чувствораздражения, гнева и враждебности;
• состояниедепрессии;
• чувство вины.
Дополнительные(вторичные) цели:
• Интерес ксамому себе . Эмоционально здоровый человек заботится в первуюочередь о самом себе. В отличие от мазохистов альтруистов,индивид не жертвует собой во имя интересов других людей. При этом мывсегда отчетливо осознаем, что проявляем внимание к окружающим изаботу о людях, создавая такой мир, который нужен нам самим, такой, вкотором уважаются все права и свободы любого человека.
• Управлениесамим собой . Эмоционально здоровый человек берет на себяответственность за свою жизнь. При этом каждый должен в большинствеслучаев самостоятельно, не обращаясь ни к кому за помощью, решатьсвои проблемы. Хотя мы очень часто предпочитаем сотрудничество, мы насамом деле в нем не нуждаемся.
• Терпимость кчужому мнению . Эмоционально здоровый человек признает за другимиправо ошибаться. Нормальный человек мирится с тем, что все людинесовершенны; он принимает как должное неизбежные ошибки, которые всесовершают в жизни, не обвиняя людей и не наказывая их.
• Признаниеизменчивости бытия . Эмоционально здоровый человек признает то,что мы живем в мире неопределенности, вероятности и случайности;уверенными в чем либо мы можем быть лишь очень редко. Онполагает, что это делает жизнь скорее увлекательной, захватывающеинтересной, нежели ужасной.
• Психикаэмоционально здорового человека открыта миру и восприимчива кпеременам. Он способен воспользоваться благоприятной возможностьюили счастливым случаем, как только они представятся. Он терпимоотносится к разным людям, вещам и взглядам.
• Научноемышление . Эмоционально здоровый человек отличается объективным,рациональным и научным мышлением. Он применяет законы логики как ксебе, так и к окружающим. Известно, что люди отличаются от животныхтем, что умеют думать, и даже думать о том, что они умеют думать.Поэтому мы можем контролировать наши эмоции сознанием, мышлением.
• Вовлеченностьв тот или иной вид деятельности. Эмоционально здоровый человеквсегда увлечен чем нибудь вне самого себя. Он предпочитаеттворческую работу или работу с людьми. Эти интересы и увлечениянаполняют жизнь смыслом, целью и радостью.
• Умениерисковать . Эмоционально здоровый человек умеет рисковать, но небезрассудно. Он всячески стремится преодолеть рутину жизни, найтидело по душе, даже если оно сопряжено с риском.
• Самопризнаниесебя как личности . Эмоционально уравновешенный человекжизнелюбив. Он не дает оценки ни самому себе в целом, ни своимдостоинствам, ни своему значению для окружающих, ни своим внешнимуспехам или достижениям. Он принимает или отвергает только те илииные формы своего поведения, но не себя как личность в целом(Кассинов Г., 1995).
2.3.3. Цели и задачипсихологического консультирования в отечественной психологии
В «Психотерапевтическойэнциклопедии» под редакцией Б. Д. Карвасарского целипсихологического консультирования в самом общем виде сформулированыследующим образом:
• эмоциональнаяподдержка и внимание к переживаниям пациента;
• расширениесознания и повышение психологической компетентности;
• изменениеотношения к проблеме (от «тупика» к «выборурешения»);
• повышениекризисной и стрессовой толерантности;
• развитиереалистичности и плюралистичности мировоззрения;
• повышениеответственности пациента и выработка готовности к творческомуосвоению мира.
Эти наиболее общие целипо разному конкретизируются различными авторами. В этой связи А.Н. Елизаров отмечает, что цели и задачи психологическогоконсультирования в отечественной науке можно определять по разному,в зависимости от того теоретико методологического подхода кпсихологическому консультированию, в рамках которого тот или инойавтор предпочитает работать.
Ю. Е. Алешина (1994)основную цель психологического консультирования определяет какоказание психологической помощи, то есть исходит из того, чторазговор с психологом должен помочь человеку в решении его проблем иналаживании взаимоотношений с окружающими. Применительно к этой целивыдвигаются следующие задачи:
• Выслушиваниеклиента , в результате чего должно расшириться его представлениео себе и собственной ситуации, возникнуть пища для размышлений.
• Облегчениеэмоционального состояния клиента , то есть предполагается, чтоблагодаря работе психолога консультанта клиенту должно статьлегче.
• Принятиеклиентом ответственности за происходящее с ним . Имеется в виду,что в ходе консультации фокус жалобы клиента должен быть переведен нанего самого, человек должен ощутить свою ответственность и вину запроисходящее, только в этом случае он будет действительно старатьсяизмениться и изменить ситуацию. В противном случае он будет лишьожидать помощи и изменений со стороны окружающих. Программа минимум– показать клиенту, что он сам, хотя бы отчасти, способствуеттому, что его проблемы и отношения с людьми носят такой сложный инегативный характер.
• Помощьпсихолога в определении того, что именно и как можно изменить вситуации.
Взглянув на приведенныйвыше перечень задач, нетрудно заметить, что вторая и третья задачипротивоположны друг другу. Если мы захотим облегчить эмоциональноесостояние клиента, то невольно начнем говорить о том, что он невиноват в том, что так случилось, что нельзя приписывать себе такмного ответственности за происходящее: не все от нас зависит, всемлюдям свойственно ошибаться. И, наоборот, если мы захотим побуждатьклиента к принятию ответственности за все, что с ним происходит, тозаметим, что это неминуемо приводит одновременно и к ухудшению егоэмоционального состояния. Психолог консультант вынужденбалансировать между двумя полюсами, задаваемыми этими задачами. Вкаждом конкретном случае он должен самостоятельно решать, какая изэтих задач более актуальна. Бывают ситуации, когда темуответственности и вины с клиентом обсуждать вообще не следует,например, если клиент перенес серьезную утрату. Здесь необходимоскорректировать неадекватные представления, снять груз вины,ответственности.
Рассмотрим, какрешается вопрос о целях и задачах психологического консультирования вдругих подходах к консультированию, выработанных в рамках современнойотечественной психологической школы.
Г. С. Абрамова (2001)определяет целью психологического консультирования формированиекультурно продуктивной личности клиента для того, чтобы человекобладал чувством перспективы, действовал осознанно, был способнымразрабатывать различные стратегии поведения и анализировать ситуациюс различных точек зрения. В связи с этим главную задачупсихолога консультанта Абрамова видит в том, чтобы создать длянормального, психически здорового клиента условия, в которых онначнет создавать осознанные нешаблонные способы действия, которыепозволят ему действовать в соответствии с возможностями его культуры.
На близких позицияхнаходится Р. Кочюнас. С его точки зрения целью психологическогоконсультирования является появление у клиента черт зрелой личности.Первоочередное условие здесь – появление черт такой зрелойличности у самого психолога консультанта. Эти черты авторподробно описывает (Кочюнас Р. А. Б., 1999). Во многом появлениеэтих черт у консультанта Кочюнас связывает с разнообразием его стиляличной и профессиональной жизни.
Н. Н. Обозов (1993)цель психолога в консультировании видел в том, чтобы прояснятьклиенту причины и следствия жизненных ситуаций. Задачей здесь будетдоведение до клиента имеющей отношение к его проблемампсихологической информации. Эта задача порождает еще одну: изучениеиндивидуально психологических особенностей клиента, чтобыправильно доводить до него эту информацию, учитывать, что и в какойформе человек готов принять. В связи с этим Обозов заложил основытипологии клиентов, наметил адекватные способы поведенияпсихологов консультантов по отношению к разным типам клиентов.
Т. А. Флоренская (1994)свой подход к психологическому консультированию назвала духовноориентированным. В качестве основной задачи, стоящей передпсихологом консультантом, она называет помощь клиенту восознании реальности своего «духовного Я». В соответствиис этим в структуре личности Флоренская выделяет два образования:
• «Эмпирическоеобыденное Я» – средоточие прижизненно приобретенныхличностью качеств.
• «ДуховноеЯ» – некий врожденный голос совести, интуиции человека,средоточие нравственной и творческой интуиции, подсказывающеечеловеку, что и каким образом необходимо делать, что нравственно,эстетично, а что нет.
С точки зренияФлоренской, высшие проявления любви, готовность к самопожертвованию,способность преодоления инстинкта самосохранения ради высшего смысла– проявления «духовного Я» человека.
«Духовное Я»может не осознаваться или смутно осознаваться, но, даже будучинеосознанным, оно может руководить человеком, если его установки непротиворечат голосу его «духовного Я». Формойсосуществования «духовного Я» и «эмпирическогообыденного Я» является внутренний диалог. «Духовное Я»и «эмпирическое обыденное Я» нередко вступают в конфликт,следствием чего может быть вытеснение «духовного Я» изсознания, отказ от желания прислушиваться к его голосу. Симптомытакого вытеснения – томящие человека неудовлетворенность,бессмысленность существования, часто даже нежелание жить.
Флоренская описалаусловия, при которых личность может возвратиться к осознаниюреальности своего «духовного Я», начать жить всоответствии с его требованиями. В результате участливоговыслушивания клиента он сам может вернуться на позиции своего«духовного Я». Если этого не происходит, психолог можетпоступить следующим образом. Уловив в рассказе клиента внутреннийдиалог, психолог консультант встает в этом диалоге напредполагаемую позицию «духовного Я» клиента, такимобразом пробуждая и подтверждая его собственное духовное знание.Важным условием работы здесь является «позиция вненаходимости»– психолог не должен опускаться до доводов «эмпирическогообыденного Я» клиента, становиться на предлагаемую ими позицию.
А. Ф. Копьев (1991,1992) свой подход к консультированию назвал диалогическим. Цельюработы с клиентом в рамках этого подхода, как это видно из работКопьева, является достижение высших степеней диалогического общения,когда можно зафиксировать момент самообнаружения личности вмаксимально искреннем обсуждении значимых личностных проблем клиента.Обсуждение становится при этом исследовательским полем, позволяющимприкоснуться к наиболее глубинным и интимным закономерностямвнутренней жизни и межличностного общения.
Первой задачей на путик этому является достижение «диалогического прорыва», тоесть момента, когда происходит преодоление болезненнойсамозамкнутости личности в отношении существенных сторон бытия.Признаками самозамкнутости являются страх самораскрытия, дискомфортот ощущения того, что придется перейти к общению более глубокому,более личностному, возможно измениться в процессе этого общения.Человек боится динамики как внутри своей личности, так и вне ее, онпочти потерял пластичность. Он держится за свою усвоенную в процессежизни ригидность и боится ее потерять. Психолог же, будучи готов кдиалогу, побуждает к нему клиента. Состояние самозамкнутости уклиента должно смениться состоянием диалогической интенции –готовности серьезно и с полной самоотдачей обсуждать и решать своипроблемы с консультантом здесь и сейчас,. Состояния закрытости,самозамкнутости являются состояниями блокады диалогической интенции.Примером такой блокады может быть и повышенная разговорчивость,многоречивость.
С. А. Капустин (1993)основную цель психологического консультирования видит в разрушенииполярности оценочной позиции. Оценочная позиция – пристрастноеотношение человека к своей жизни, задающее ее целевую направленность,субъективную значимость реализации для самого человека тех или иныхжизненных целей. Полярность оценочной позиции означает, что человекпризнает для себя реализацию только каких то одних жизненныхтребований и обесценивает реализацию противоположных. Полярностьоценочной позиции чаще всего бывает навязана человеку его социальнымокружением, она не является результатом его свободногосамоопределения. При этом человек отказывается от свободногосамоопределения в жизни, сознательно отвергает оппозиционные поотношению к оценочной позиции требования жизни.
П. П. Горностай и С. В.Васьковская (1995) определяют свой подход к психологическомуконсультированию как проблемный. Цель работы психолога консультантаони видят в решении клиентом своих психологических проблем. Акцентздесь делается на слове «проблемы». Проблемы ставятся вцентр работы и рассматриваются не как помеха, а как движущие силыразвития личности клиента. Человек, имеющий психологическиетрудности, преимущественно концентрирует свои усилия в плоскостиэмоционально насыщенных образов и переживаний. Он ощущает дискомфорти стремится от него избавиться. Он зачастую далек от мысли, что в егостолкновении с проблемой, возможно имеется положительный для негосмысл. Задача психолога состоит в том, чтобы помочь клиенту найтиэтот смысл. В результате преодоления проблем человек обогащает свойопыт, гармонизирует свою жизнь.
Заметим, что этипсихологи являются авторами и еще одного интересного пособия, толькофамилии их на обложке этого пособия поменялись местами: ВаськовскаяС. В., Горностай П. П. (1996). В этом пособии изложены примерыпсихологического консультирования применительно к значительномуколичеству консультативных ситуаций, приведены различные вариантыработы для каждой ситуации в зависимости от результатов диагностики.
Б. М. Мастеров (1998)свой подход к психологическому консультированию называетреконструктивным. Первоочередной задачей психолога консультантав рамках этого подхода является реконструкция в ситуации «здесьи теперь» фрагмента субъективной картины мира клиента, имеющейотношение к его проблеме. Следующей задачей психолога консультантаявляется обращение внимания клиента на те аспекты его субъективнойкартины мира и опыта, которые он ранее не замечал, не анализировал,не рассматривал. Это помогает клиенту получить новый опыт вреконструированной реальности, что в рамках данного подхода можноопределить как цель консультирования.
Б. М. Мастеров выделили описал базовые элементы субъективной картины мира, позволяющиеоблегчить и систематизировать процесс вычленения в тексте клиентаглубинных категорий. Это, прежде всего, пространство, время и оценка.Выделены миры: чувств и эмоциональных состояний, телесных ощущений,правил, норм и долженствований, отношений, образов; физический,эстетический, психологический, символический и другие миры.
А. В. Юпитов (1995)применительно к особенностям психологического консультирования в вузевыдвинул интересную цель психологического консультирования:воздействие на сферу ценностно смысловых ориентаций личности,опосредование текущих инструментальных действий в разных ситуациях вопоре на ведущие ценности личности и коррекция текущего поведения всоответствии с этими ценностями. Например, стоит ли ссориться с пустьдаже некомпетентным преподавателем, если это закроет дорогу к дипломуи к последующей деятельности, которая имеет для тебя большой смысл.Продвижение по направлению к этой цели выдвигает задачу изученияценностно смысловых ориентаций личности на диагностическом этапеконсультирования.
В. Ю. Меновщиков (1998)цель психологического консультирования определяет как адаптацию кжизни за счет активации жизненных ресурсов. Психологическоеконсультирование он определяет как решение задачи, ориентированной намышление. Люди редко воспринимают свои затруднения как задачу,ориентированную на мышление. В этом, возможно, заключается их ошибка.Потребность в мышлении преимущественно возникает, когда в ходе жизниперед человеком встает новая цель, новые обстоятельства и условиядеятельности, для достижения которых старые средства и способыдеятельности недостаточны. С помощью умственной деятельности, берущейначало в проблемной ситуации, индивиду удается создать новые способы,средства достижения целей и удовлетворения потребностей. Именно впроблемных ситуациях возникает потребность в консультировании. Такойподход к психологическому консультированию выдвигает задачу овладенияспециальными знаниями по психологии мышления, навыками активизациимышления. Этапы психологического консультирования в рамках этогоподхода совпадают с этапами мыслительного процесса (Елизаров А. Н.,1996).
По мнению Немова(1999), в этих и других подобных случаях психологическоеконсультирование в целом решает следующие основные задачи:
• Уточнение(прояснение) проблемы, с которой столкнулся клиент.
• Информированиеклиента о сути возникшей у него проблемы, о реальной степени еесерьезности. (Проблемное информирование клиента.)
• Изучениепсихологом консультантом личности клиента с целью выяснениятого, сможет ли клиент самостоятельно справиться с возникшей у негопроблемой.
• Четкоеформулирование советов и рекомендаций клиенту по поводу того, какнаилучшим образом решить его проблему.
• Оказание текущейпомощи клиенту в виде дополнительных практических советов,предлагаемых в то время, когда он уже приступил к решению своейпроблемы.
• Обучение клиентатому, как лучше всего предупредить возникновение в будущеманалогичных проблем (задача психопрофилактики).
• Передачапсихологом консультантом клиенту элементарных, жизненнонеобходимых психологических знаний и умений, освоение и правильноеупотребление которых возможно самим клиентом без специальнойпсихологической подготовки. (Психолого просветительскоеинформирование клиента.)
Рассмотрев приведенныев отечественной литературе всевозможные цели психологическогоконсультирования, мы можем испытывать некоторую растерянность. Имеетли смысл говорить о каких то универсальных целяхконсультирования, когда мы можем помогать клиенту и в стремлении ксвободе, и в преодолении эмоциональных стрессов, и в обученииадаптивному поведению, и в поиске полноценного самовыражения?Возможен следующий ответ на этот вопрос: цели психологическогоконсультирования составляют континуум, на одном полюсе которого –общие, глобальные, перспективные цели, а на другом –специфические, конкретные, краткосрочные цели. Цели консультированияне обязательно находятся в противоречии – просто в школах,ориентированных на перестройку личности, акцентируются перспективныецели, а в школах, ориентированных на изменение поведения, большеезначение придается конкретным целям.
В конечном счете целиконсультанта и клиента соприкасаются, хотя каждый консультант имеет ввиду свою систему общих целей, соответствующую его теоретическойориентации, а каждый клиент – свои индивидуальные цели,приведшие его к специалисту. Очень часто формулирование ипереформулирование целей происходят в процессе взаимодействииконсультанта с клиентом при консультировании. Реализация целейконсультанта зависит от потребностей и ожиданий клиента. Чтобыуспешно сочетать свои общие задачи и конкретные цели клиента,необходимо с самого начала задать клиенту вопросы: «Что Выожидаете от нашего общения?», «Каковы ваши желания?»и т. п. Клиенты, как правило, имеют только самое общее представлениео том, что такое консультирование и что ожидать от консультанта.Когда клиент не владеет никакой информацией о консультировании, он неспособен должным образом сформулировать цели. Если мы информируемклиента о продолжительности бесед и вообще о том, что обычнопроисходит во время консультативных встреч, ему легче понятьвозможности и ограничения консультирования. Большинство клиентовприходит на психологическое консультирование, надеясь, чтоконсультант сразу окажет какую то помощь. В этой ситуацииконсультант должен помнить главную цель консультирования –помочь клиенту понять, что именно он сам должен решать, действовать,изменяться, актуализировать свои способности.
2.4. ОРИЕНТИРЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
Когда мы сталкиваемся спсихологическими проблемами людей, которые просят о помощи в решенииэтих проблем, мы всегда должны иметь перед собой некоторые ориентиры,которые задают желательные направления психологических измененийклиента в определенную сторону. Невозможно оказывать целенаправленноепсихологическое воздействие на другого человека, не имея передглазами эталонов, образцов, на которые мы предполагаем равняться,ориентируя своего клиента в определенную сторону изменений.
Консультант отдает себеотчет в том, что он не Господь Бог, чтобы решать, каким должен бытьчеловек, а каким не должен, что правильно в жизни, а что нет, какоеповедение следует поощрять, а за какое наказывать. Консультанториентируется на определенные установленные в данное время в даннойстране в данной науке нормы, ценности, цели. В частности, надоминирующие представления о личности, о здоровье и болезни, норме ипатологии, адаптации и дезадаптации, о том, что такое гармоничнаяличность, что такое счастье, что такое зрелость, продуктивность,эффективность в социальных взаимоотношениях. Таким образом, каждыйконсультант имеет перед собой некую систему ориентиров для техпсихологических изменений, которые он хочет произвести в клиенте.
Разумеется, многое вэтой системе ориентиров субъективно, пристрастно, обусловленожизненным опытом и переживаниями самого консультанта, егопредставлениями о жизни, о добре и зле, справедливости и возмездии,индивидуальными особенностями его личности. Однако при этом все жесуществует та теоретическая база, та точка опоры, котораясформирована доминирующими в данное время в данном местепредставлениями. Эти представления, с одной стороны, носяттеоретический характер, но с другой стороны обусловлены конкретнымикультурно историческими, социально политическими,философско мировоззренческими условиями существования.
Среди таких ориентиров,прежде всего, необходимо назвать общетеоретические представления оличности человека.
2.4.1. Теории личностии практика консультирования
Важность теории впсихологическом консультировании, как и в других областяхпсихологической практики, трудно переоценить. Можно сказать, чтопопытка квалифицированно помочь другому человеку в разрешении егопроблем без опоры на систему теоретических воззрений подобна полетубез ориентиров. Такой «летчик» в консультировании нетолько не эффективен, но иногда и опасен. В психологическомконсультировании роль карты выполняет теория личности, открывающаяширокую перспективу понимания проблем клиента и указывающаяэффективные методы их разрешения. Теория помогает консультантуформулировать динамичные гипотезы, разъясняющие клиенту проблемы, ипозволяет чувствовать себя в безопасности при столкновении схаотичным, дезорганизованным внутренним миром некоторых клиентов. Л.М. Брамер и Э. Л. Шостром (1982) подчеркивают, что консультант, неусвоивший теоретические основы своей профессии, не ознакомившийся сисследованиями, выполненными в данной области, не сможет ничегосделать для клиента, кроме применения частной техники.
Каждая теория выполняетчетыре основные функции: обобщает накопленную информацию; делаетболее понятными сложные явления; предсказывает последствия разныхобстоятельств; способствует поиску новых фактов (Джордж Р.,Христиании Т., 1990).
Этими функциямиобладает любая теория, лежащая в основе консультативной практики.Теория помогает консультанту обобщить опыт работы с самыми разнымиклиентами, понять природу большинства их проблем и формы проявленияконфликтов, способствует эффективному применению конкретных методов.Благодаря теоретической подготовке в своей практической работеконсультант может выдвигать гипотезы и предвидеть результатыконсультирования.
Каждый консультант наоснове практики «конструирует» собственную теорию,которая чаще всего опирается на уже известные теоретическиепарадигмы, или ориентации (психоаналитическую,поведенческо когнитивную, экзистенциально гуманистическую).Например, К. Роджерс описывал личность в терминах самости: какорганизованную, долговременную, субъективно воспринимаемую сущность,составляющую самую сердцевину наших переживаний. Г. Олпорт определялличность как то, что индивидуум представляет собой на самом деле –внутреннее «нечто», детерминирующее характервзаимодействия человека с миром. В понимании Э. Эриксона индивидуум втечение жизни проходит через ряд психосоциальных кризисов и еголичность предстает как функция результатов кризиса. Дж. Келлирассматривал личность как присущий каждому индивидууму уникальныйспособ осознания жизненного опыта. По мнению Р. Кеттела ядроличностной структуры образуется 16 ю исходными чертами. А.Бандура рассматривал личность в виде сложного паттерна непрерывноговзаимовлияния индивидуума, поведения и ситуации.
Большинство определенийличности содержат следующие общие положения:
• Подчеркиваетсязначение индивидуальности, или индивидуальных различий. В личностипредставлены особые качества, благодаря которым данный человекотличается от остальных людей. Кроме того, понять, какиеспецифические качества или их комбинация дифференцирует одну личностьот другой, можно только путем изучения индивидуальных различий.
• Личностьпредстает в виде некоей гипотетической структуры или организации.Поведение индивидуума, доступное непосредственному наблюдению, покрайней мере, частично рассматривается как организованное илиинтегрированное личностью. Другими словами, личность –абстракция, основанная на выводах, полученных в результате наблюденияза поведением человека.
• Подчеркиваетсяважность рассмотрения личности в соотношении с жизненной историейиндивидуума или перспективами развития. Личность характеризуется вэволюционном процессе в качестве субъекта влияния внутренних ивнешних факторов, включая генетическую и биологическуюпредрасположенность, социальный опыт и меняющиеся обстоятельстваокружающей среды.
• Личностьпредставлена теми характеристиками, которые отвечают за устойчивыеформы поведения. Личность как таковая относительно неизменна ипостоянна во времени и меняющихся ситуациях; она обеспечивает чувствонепрерывности во времени и в окружающей обстановке.
• С накоплениемопыта постоянно происходит корректировка, расширение, укреплениетеоретической базы. От чего зависит выбор той или иной теоретическойориентации? Прежде всего, его определяет точка зрения консультанта наприроду человека. От нее зависит характер ответов на принципиальныевопросы: что есть человек, какие врожденные тенденции емусвойственны, свободен ли выбор человека при любых обстоятельствах илиже определяется наследственностью и событиями прошлого, существуют липредпосылки изменения человека и как он может изменяться? Ответы наэти вопросы определяют, как консультант понимает структуру личности,детерминацию поведения, генезис патологии, перспективу нормальногоразвития.
Как видно из табл. 1,главные принципы основных школ психологического консультирования ипсихотерапии существенно отличаются (Джордж Р., Христиании Т., 1990).
Таблица 1Теоретические принципы современных психологических направлений
Каждыйконсультант волен выбрать ту или иную концепцию как основу практики взависимости от особенностей своей личности, мировоззрения,теоретико психологических симпатий. Одновременно подчеркнемнеправильность утверждений об истинности постулатов какой либоединственной психотерапевтической школы вопреки другим школам.Результаты многочисленных исследований показывают, что в практикеконсультирования при ориентации на любое направление можно добитьсясходной эффективности. Решающее значение имеет не столько саматеория, сколько зрелость личности консультанта и его профессиональнаяподготовка, подразумевающая высокую интеграцию теоретических познанийи практических навыков.
Внастоящее время в мире распространяется эклектичное консультирование,представляющее собой попытку интеграции лучших сторон различных школ.Конечно, имеется в виду не набор разных теоретических принципов,воззрений или накопление методов и методик, доказавших практическуюэффективность независимо от контекста возможного применения.Эклектичное консультирование опирается на системную интеграциюнескольких теоретических подходов в стремлении найти единое начало ипроверить, как новая система работает на практике. Можно сказать, чтосоздание эклектического подхода в консультировании – итог всейпрофессиональной деятельности консультанта. Большинство специалистов,продолжительное время работающих в области психологическогоконсультирования и психотерапии, создают собственную теоретическуюсистему, обычно эклектичную, наиболее соответствующую личности имировоззрению каждого из них.
Другимважным ориентиром профессиональной деятельности консультанта являетсясистема представлений о норме и патологии, здоровье и болезни. Вчастности, особое значение имеет то, как консультант представляетсебе психологически зрелую и психически здоровую личность.
2.4.2.Психическое здоровье
В рядуприоритетных ценностей человека первостепенное значение безоговорочноотводится здоровью.
Психологияздоровья – новое направление в современной психологии, ещеотносительно мало разработанное, без четко сформулированногопонятийно концептуального аппарата, системы представлений,методов исследования. Существуют лишь единичные публикации по этойпроблеме, содержащие в себе авторские концепции, пока не являющиесяобщепризнанными.
Психологияздоровья возникла на стыке психологии и валеологии, т.е. науки оздоровье. Объектом психологии здоровья является здоровая личность.Цель психологии здоровья выходит за пределы только сохраненияздоровья – здоровье рассматривается в качестве оптимальнойпредпосылки самоосуществления человека. Начало формирования этогонового направления в науке связано с именем М. Ягоды, который в 1958году сформулировал шесть критериев психического здоровья:
•позитивная установка по отношению к собственной личности;
•духовный рост и самореализация;
•интегрированная личность;
•автономия, самодостаточность;
•адекватность восприятия реальности;
•компетентность в преодолении требований окружающего мира (Перре М.,Бауманн У., 2002).
В1977–1980 годах А. Ангьял предложил био психосоциальнуюмодель, в рамках которой болезнь и здоровье рассматривались вследующей взаимосвязи: человек – сложная многозначная система;лечение должно быть целостным; отношения между человеком и внешниммиром активны; человек способен к самоконтрою, самореализации исамоуправлению. Несовершенство в реализации этих функций, по мнениюавтора, благоприятствует развитию стресса, усугубляет его переживаниеи, в конечном счете, ведет к возникновению различного родазаболеваний. Поэтому здоровье людей в очень большой, если не вопределяющей степени, зависит от них самих. Соответственно и факторыриска различных заболеваний также находятся в самом человеке.
По мнениюН. Е. Водопьяновой и Н. В Ходыревой (1991), психология здоровьявключает в себя теорию и практику предупреждения различныхпсихических и психосоматических заболеваний; мероприятия по коррекциииндивидуального развития и адаптации к условиям (требованиям)социальной жизни; создание условий для реализации потенциальныхвозможностей человека, его удовлетворенности жизнью и оказанияпсихологической помощи при завершении жизненного пути. Иными словами,по мнению авторов, психология здоровья представляет собоймеждисциплинарную область психологических знаний о причинахзаболеваний, факторах, благоприятных для здоровья, и условияхразвития индивидуальности на протяжении всего жизненного путичеловека. В. А. Ананьев (1998) рассматривает психологию здоровья какнауку о психологических причинах здоровья, методах и средствах егосохранения, укрепления и развития. Психология здоровья включает всебя практику поддержания здоровья человека от его зачатия до смерти.Ее объектом, по мнению автора, с известной долей условности является«здоровая», а не «больная» личность. Г. С.Никифоров (2002) определяет психологию здоровья как науку опсихологическом обеспечении здоровья человека на всем протяжении егожизненного пути.
П. И.Калью (1988) рассмотрел 79 определений здоровья человека,сформулированных в разное время в различных странах мирапредставителями разных научных дисциплин. Несомненное теоретическое ипрактическое значение имеет выделение наиболее типичных, чаще всеговстречающихся признаков, сущностных элементов определения здоровья:
•Нормальная функция организма в целом, его органов, гистологических,клеточных и генетических структур; нормальное протеканиефизиологических и биохимических процессов, способствующихиндивидуальному выживанию и воспроизводству.
•Динамическое равновесие организма и его функций с окружающей средой.
•Способность к полноценному выполнению основных социальных функций,участие в социальной деятельности и общественно полезном труде.
•Способность организма приспосабливаться к постоянно меняющимсяусловиям существования, способность поддерживать постоянствовнутренней среды организма, обеспечивая нормальную и разностороннююжизнедеятельность, сохранение живого начала в организме.
•Отсутствие болезней, болезненных состояний, болезненных изменений, тоесть оптимальное функционирование организма при отсутствии признаковзаболевания или какого либо нарушения.
•Полное физическое, духовное, умственное и социальное благополучие,гармоничное развитие физических и духовных сил, принцип единстваорганизма, саморегуляции и уравновешенного взаимодействия всех егоорганов.
Последнийпризнак созвучен с определением здоровья, приведенном в преамбулеУстава Всемирной организации здравоохранения в 1948 г.: «Здоровье– это такое состояние человека, которому свойственно не толькоотсутствие болезней или физических дефектов, но и полное физическое,душевное и социальное благополучие». С тех пор прошло немаловремени, но эту формулировку не обходит стороной ни один изспециалистов, занимающихся проблемой здоровья человека.
В рамкахнового направления психологии здоровья предпринимаются попыткисконструировать модель здоровой личности, образец здоровья, накоторый можно ориентироваться, осуществляя психологическоевоздействие в процессе консультирования. Наука о личности –персонология – дополняется наукой о здоровье личности, котораясопоставляется с такими понятиями, как здоровье индивида и здоровьеиндивидуальности.
Термин«здоровье индивида» подразумевает, прежде всего,биологическое определение здоровья и опирается на понятие индивида –человека как биологического существа; понятие «здоровьеличности» обозначает социальное определение здоровья и имеет всвоей основе определение личности человека как существа социального.Наиболее общее понятие – «здоровье индивидуальности»– подразумевает био психо социальное определениездоровья, интегрирующее в себе все уровни существования человека.
Понятиепсихического здоровья
В самомобщем виде в рамках психологии здоровья принимается понятиепсихологического здоровья как наиболее общий термин, который в рядеслучаев отождествляется с понятием психического здоровья.Психологическое или психическое здоровье понимается по разному вразных школах и направлениях психологической науки.
Какотмечает в своей монографии «Психология здоровья» Г. С.Никифоров (2002), наиболее важным критерием психического здоровьяявляется психическое равновесие. Как отмечает автор, с помощью этогокритерия можно судить о характере функционирования психической сферычеловека с различных сторон (познавательной, эмоциональной, волевой).Этот критерий органично связан с двумя другими: гармоничностьюорганизации психики и ее адаптивными возможностями. Здоровый человек– это гармоничный человек. Соответственно, аномалии в развитииличности наиболее ярко заявляют о себе в проявлениях ее дисгармонии,утрате равновесия с социальным окружением, то есть в нарушениипроцессов социальной адаптации.
О. Н.Кузнецов и В. Н. Лебедев (1994), анализируя представления Ф. М.Достоевского о психическом здоровье, называют некоторые признаки,которые могут рассматриваться в качестве критериев психическогоздоровья. К их числу авторы относят: способность адекватноговосприятия окружающей среды и осознанного совершения поступков,целеустремленность, работоспособность, активность, полноценностьсемейной жизни. Перечень критериев психического здоровья представлени в работе Н. Д. Лакосиной, Г. К. Ушакова (1976). Авторы относят кним: причинную обусловленность психических явлений, их необходимость,упорядоченность; соответствующую возрасту человека зрелость чувств;постоянство места обитания; максимальное приближение субъективныхобразов к отражаемым объектам действительности; гармонию междуотражением обстоятельств действительности и отношением человека кним; соответствие реакций (как физических, так и психических) силе ичастоте внешних раздражителей; критический подход к обстоятельствамжизни; способность самоуправления поведением в соответствии снормами; адекватность реакций на общественные обстоятельства(социальную среду); чувство ответственности за потомство и близкихчленов семьи; постоянство и идентичность переживаний в однотипныхобстоятельствах; способность изменять способ поведения в зависимостиот смены жизненных ситуаций; самоутверждение в коллективе без ущербадля остальных его членов; способность планировать и осуществлять свойжизненный путь. Согласно И. Н. Гурвичу (1995), выделяются следующиекритерии позитивного психического здоровья: аттитюды к «Я»;рост, развитие и самоактуализация личности; интеграция личности;автономия; адекватность восприятия реальности; мастерство икомпетентность в отношении окружения.
В разныхзарубежных психологических школах, в различных психологическихконцепциях также существуют свои представления о здоровье и болезни.Детальный анализ этих представлений показывает, что во многом ониявляются сходными, отмечая одни и те же важные для эффективногофункционирования психологические черты.
Представленияо здоровье и болезни в классическом психоанализе
Фрейдполагал, что функционирование зрелой личности характеризуется, преждевсего, способностью продуктивно работать и поддерживатьудовлетворительные межличностные отношения. Способность работатьпредполагает способность ставить перед собой долговременныеотдаленные цели и достигать их, а также справляться с тревогой такимобразом, чтобы это не отражалось негативно на поведении. Сходнымобразом, акцент на удовлетворительные социальные отношенияпредполагает способность наслаждаться широким спектром эмоций безчувства угрозы, а также привносить созидательные элементы вудовлетворение сексуальных и агрессивных побуждений.
Фрейд былубежден в том, что человеческое поведение регулируется стремлениемуменьшать возбуждение, вызываемое неприятными напряжениями на уровнеорганизма. Инстинкты Ид постоянно требуют внешнего выражения, и людиорганизуют свое поведение таким образом, чтобы снизить уровень этогонапряжения, сформированного энергией инстинктов. Таким образом,индивидуумы, вместо того чтобы стремиться к напряжению иливозбуждению, испытывают желание найти состояние, свободное отвсякого напряжения. Данный взгляд Фрейда на мотивацию определенновыражает своеобразную гомеостатическую позицию. С точки зренияпсиходинамической теории, человек в основе своей предстаетпобуждаемым Ид «удовлетворителем инстинктов», никогда неищущим условий, которые могли бы нарушить гомеостатический баланс.
Рольпсихотерапевта, по мнению Фрейда, заключается в воскрешении в памяти,возвращении в осознание и реинтеграции бессознательных содержанийтаким образом, чтобы жизнь пациента могла приносить ему большееудовлетворение: «Под лечением мы подразумеваем облегчениесуществующих невротических расстройств пациента».
По А.Адлеру все, что делают люди, имеет целью преодоление ощущениясвоей неполноценности и упрочение чувства превосходства. В ответна чувство неполноценности у индивидуума может появитьсягиперкомпенсация, и таким образом развивается комплекс превосходства.Гиперкомпенсация представляет собой преувеличение здоровогостремления преодолевать постоянное чувство неполноценности. Чувствонеполноценности является источником всех устремлений человека ксаморазвитию, росту и компетентности . В последние годы жизниАдлер пришел к выводу о том, что стремление к превосходству являетсяфундаментальным законом человеческой жизни. Он считал, что стремлениек превосходству является врожденным . Это великое стремлениевперед и вверх по своей природе универсально: оно является общим длявсех, в норме и в патологии. Хорошо приспосабливающиеся люди (сразвитым социальным интересом) проявляют свое стремление кпревосходству в позитивном направлении так, чтобы оно соотносилось сблагополучием других людей. Адлер описывал людей живущими в согласиис внешним миром, но постоянно стремящимися его улучшить. В этой связиформируется стиль жизни – комплекс поведенческой активности,направленной на преодоление неполноценности. Согласно Адлеру,выраженность социального интереса оказывается удобнымкритерием оценки психического здоровья индивидуума. Нормальныездоровые люди по настоящему беспокоятся о других; их стремлениек превосходству социально позитивно и включает в себя стремление кблагополучию всех людей. Они знают, что их собственная жизнь непредставляет абсолютной ценности, пока они не посвятят ее своимсовременникам и даже тем, кто еще не родился.
У плохоприспособленных (больных) людей социальный интерес выраженнедостаточно. Они эгоцентричны, борются за личное превосходство, уних нет социальных целей.
Авторвводит оригинальное понятие творческого «Я». Адлерутверждал, что стиль жизни формируется под влиянием творческихспособностей личности. Каждый человек может свободно создавать свойсобственный стиль жизни. Сами люди ответственны за то, кем онистановятся и как они себя ведут. Эта творческая сила отвечает за цельжизни человека, определяет метод достижения данной цели испособствует развитию социального интереса. Она делает каждогочеловека свободным.
Конструктивноестремление к превосходству плюс сильный социальный интерес икооперация – вот основные черты здоровой личности. Сущностьпсихологического роста состоит в движении от эгоцентрической целидостижения личного превосходства к позиции конструктивноговоздействия на окружающую среду и на развитие общества.
По К. Юнгуиндивидуумы мотивированы интрапсихическими силами и образами,происхождение которых уходит вглубь истории эволюции. Это врожденноебессознательное (коллективное бессознательное состоит из архетипов –первичных моделей) содержит имеющий глубокие корни духовный материал,который и объясняет присущее всему человечеству стремление ктворческому самовыражению и физическому совершенству. Юнгпридавал большое значение такой жизненной цели индивида, как«обретение самости», являющейся результатом стремленияразличных компонентов личности к единству. Эта тема стремления кинтеграции, гармонии и целостности в дальнейшем повторялась вэкзистенциальной и гуманистической теориях личности. Согласно Юнгу,конечная жизненная цель – полная реализация «Я», тоесть становление единого, неповторимого и целостного индивида.Развитие каждого человека в этом направлении уникально, онопродолжается на протяжении всей жизни и включает в себя процесс,получивший название индивидуации.
Индивидуация– процесс интеграции многих противодействующих внутриличностныхсил и тенденций. В конечном выражении индивидуация предполагаетсознательную реализацию человеком своей уникальной психическойреальности, полное развитие и выражение всех элементов личности.
Итогосуществления индивидуации Юнг называл самореализацией . Онсчитал, что эта конечная стадия развития личности доступна толькоспособным и высокообразованным людям, имеющим к тому же достаточныйдля этого досуг. Из за этих ограничений самореализациянедоступна подавляющему большинству людей.
Процессиндивидуации, понимаемый Юнгом как «путь к себе», имеетцелью осознание человеком некоего центра внутри психического бытия,позволяющего не связывать более свое счастье, а иногда и жизнь свнешними посредниками, будь то люди, идеи, обстоятельства. Его можнорассматривать как основной механизм здоровья личности: излечениеявляется процессом идентификации человека с целостной личностью, ссамостью.
Представления оздоровье и болезни в гуманистическом психоанализе
Э. Фромм в своихпредставлениях о природе человека стремился расширить горизонтыпсихоаналитической теории, подчеркивая роль социологических,политических, экономических, религиозных и антропологических факторовв формировании личности. После проведенного им исторического анализасуществования человека с конца Средневековья по современное авторувремя Фромм сделал вывод, что неотъемлемой чертой человеческогосуществования в наше время является одиночество, изоляция иотчужденность. Значительная степень автономии и свободы выбора,которыми наслаждаются люди, живущие в современном западном обществе,были достигнуты ценой утраты чувства полной безопасности и появленияощущения личной незначимости. Люди борются за свою свободу иавтономию, но сама эта борьба вызывает чувство отчуждения от природыи общества. Люди нуждаются в том, чтобы обладать властью над своейжизнью и иметь право выбора, но им также необходимо чувствовать себяобъединенными и связанными с другими людьми.
Как люди преодолеваютчувства одиночества, собственной незначимости и отчужденности,сопутствующие свободе? Фромм описал несколько стратегий,используемых, чтобы «убежать от свободы». Первая из них –авторитаризм (в виде садизма или мазохизма); вторая –деструктивность. Наконец, люди могут избавиться от одиночества иотчужденности путем абсолютного подчинения себя социальным нормам,регулирующим поведение (своеобразная конформность автомата).
Согласно Фромму, впротивовес трем перечисленным механизмам бегства от свободы,существует также опыт позитивной свободы , благодаря которомуможно избавиться от чувства одиночества и отстраненности. Фроммсчитал, что люди могут быть автономными и уникальными, не теряя приэтом ощущения единения с другими людьми и обществом. Он называл видсвободы, при которой человек чувствует себя частью мира и в то жевремя не зависит от него, позитивной свободой. Достижение позитивнойсвободы требует от людей спонтанной активности в жизни. Фроммотмечает, что спонтанную активность мы наблюдаем у детей, которыеобычно действуют в соответствии со своей внутренней природой, а несогласно социальным нормам и запретам. Любовь и труд –ключевые компоненты, с помощью которых осуществляется развитиепозитивной свободы посредством проявления спонтанной активности.Благодаря любви и труду люди вновь объединяются с другими, не жертвуяпри этом своим ощущением индивидуальности или целостности.
Продуктивный характерпредставляет собой, с точки зрения Фромма, конечную цель в развитиичеловека. Этот тип – независимый, честный, спокойный, любящий,творческий и совершающий социально полезные поступки. Силапродуктивной любви дает возможность людям горячо любить все живое наземле. Продуктивный труд благодаря творческому самовыражениюобеспечивает возможность производства предметов, необходимых дляжизни. По существу, продуктивная ориентация в гуманистической теорииФромма – это идеальное состояние человека.
Факторами,способствующими «благой жизни», являются максимальнаяоткрытость и непредвзятое отношение к миру и к самому себе. Мирпознается через реальное, эмоциональное переживание и творческоевзаимодействие с миром и с самим собой. Процесс познания связан сриском пересмотра собственного «Я». Согласно Фромму, этоозначает преодоление «жадного самосохранения», оставлениеиллюзии неразрушимого и обособленного Эго. Благо понимается какполное единение с миром. Целью при этом является не обладание вещами,деньгами, властью и другими ресурсами, а соответствие собственнойпсихологической природе. Главное для каждого человека – бытьсамим собой. Насколько человек не чужд самому себе, настолько никто иничто ему не чужды. Насколько человек отчужден от себя самого,настолько его восприятие мира ложно.
Таким образом,факторами, определяющими здоровье личности в гуманистическомпсихоанализе, являются максимальная открытость миру и самому себе,возможность воспринимать все происходящее не как проблему, а какнепрерывный процесс познания.
В соответствии спредставлениями К. Хорни, носящими во многом клинический характер,основная мотивация поведения людей – уменьшение чувстватревоги, вызванного социальными влияниями в детстве. Хорниутверждала, что социальные отношения между ребенком и родителямиявляются решающим фактором в развитии личности. Согласно Хорни, вдетстве основными являются потребности в удовлетворении ибезопасности. Если поведение родителей не способствует удовлетворениюпотребности ребенка в безопасности, это приводит к базальнойвраждебности, а та, в свою очередь, ведет к базальной тревоге.Базальная тревога – ощущение беспомощности во враждебном мире –основа для невроза. Основной задачей психотерапевта, психологаявляется помощь в преодолении базальной тревоги.
По мнению Хорни, каждыйчеловек обладает собственным личностным потенциалом развития,конструктивная реализация которого позволяет индивиду достигать цели,добиваться успехов и постепенно становиться тем, кем он может и хочетстать. Воспитание без любви, заботы и уважения к индивидуальностиребенка блокирует здоровое стремление к самоактуализации и замещаетего на стремление к безопасности, основной невротической потребности.Достигается это за счет одного из трех типов защитных реакций:беспомощности, агрессивности и отгороженности. Защитный механизмбеспомощности выражается в слишком сильном стремлении соглашаться сжеланиями других. Защитный механизм враждебности основан наубеждении, что в жизни выживает сильнейший. Прибегающий к такомуспособу защиты человек отрицает теплые, непосредственные отношениямежду людьми, предпочитая манипулировать ими. Защитный механизм уходавыражается в отказе от интимных, дружеских и просто бытовых контактовс друзьями, в то время как здоровый человек предпочитает свободнообщаться, используя различные стратегии поведения в зависимости отобстоятельств.
Другой вариантневротического реагирования, сформированный при игнорированиипотребностей и личности ребенка, заключается в созданиеидеализированного образа самого себя, что заставляет человека ставитьперед собой практически неразрешимые цели и задачи, предопределяющиенеизбежное поражение. Эффективность психологического воздействияХорни рассматривает как возможность для пациента осознать иреализовать себя подлинно.
Таким образом, здоровыйчеловек в рамках психоаналитической традиции – это человек,осознающий детерминированность своего поведения, ставящий целиразвития своей личности, способный испытывать и выражать своюсолидарность с другими людьми.
Представления оздоровье и болезни в Эго психологии
С позиции Э. Эриксона,именно Эго составляет основу поведения и функционирования человека.Он рассматривал Эго как автономную структуру личности, основнымнаправлением развития которой является социальная адаптация. Вотличие от психоанализа, Эго психология описывает людей какболее рациональных и поэтому принимающих осознанные решения исознательно решающих жизненные проблемы. Уделяя особое вниманиеадаптивным функциям Эго, Эриксон считал, что человек в процессесвоего развития, взаимодействуя с окружением, становится все более иболее компетентным. Эриксон видел свою задачу в том, чтобы привлечьвнимание к способности человека преодолевать жизненные трудностипсихосоциального характера. Его теория ставит во главу угла качестваЭго, то есть его достоинства, раскрывающиеся в различные периодыразвития. Каждый личностный и социальный кризис представляет собойсвоего рода вызов, приводящий индивидуума к личностному росту ипреодолению жизненных препятствий. Знание того, как человексправлялся с каждой из значимых жизненных проблем или какнеадекватное разрешение ранних проблем лишило его возможностисправляться с дальнейшими проблемами, составляет, по мнению Эриксона,единственный ключ к пониманию его жизни.
Центральным дляэриксоновой теории развития Эго является положение о том, что человекв течение жизни проходит через несколько универсальных для всегочеловечества стадий. Процесс развертывания этих стадий регулируется всоответствии с эпигенетическим принципом созревания. Под этим Эриксонпонимает следующее:
• личностьразвивается ступенчато, переход от одной ступени к другой предрешенготовностью личности двигаться в направлении дальнейшего роста,расширения осознаваемого социального кругозора и радиуса социальноговзаимодействия;
• обществоустроено так, что развитие социальных возможностей человекапринимается одобрительно, общество пытается способствовать сохранениюэтой тенденции, а также поддерживать как надлежащий темп, так иправильную последовательность развития.
Стадии развитияявляются результатом эпигенетически развертывающегося «планаличности», который наследуется генетически. Каждая стадияжизненного цикла наступает в определенное для нее время («критическийпериод»). Полноценно функционирующая личность формируетсятолько путем прохождения в своем развитии последовательно всехстадий. Каждая из восьми фаз жизненного цикла человекахарактеризуется специфичной именно для данной фазы эволюционнойзадачей, проблемой в социальном развитии, которая в свое времяпредъявляется индивидууму, но не обязательно находит свое разрешение.Характерные для индивидуума модели поведения обусловлены тем, какимобразом в конце концов разрешается каждая из этих задач, или какпреодолевается кризис. В теории Эриксона конфликты играют жизненноважную роль, потому что рост и расширение сферы межличностныхотношений связаны с растущей уязвимостью функций Эго на каждойстадии. В то же время он отмечает, что кризис означает «неугрозу катастрофы, а поворотный пункт, и тем самым онтогенетическийисточник как силы, так и недостаточной адаптации» (Эриксон Э.,1968).
Каждый психосоциальныйкризис, если рассматривать его с точки зрения оценки, содержит ипозитивный, и негативный компоненты. Если конфликт разрешенудовлетворительно (то есть на предыдущей стадии Эго обогатилосьновыми положительными качествами), то теперь Эго вбирает в себя новыйпозитивный компонент (например, базальное доверие и автономию), и этогарантирует здоровое развитие личности в дальнейшем. Напротив, есликонфликт остается неразрешенным или получает неудовлетворительноеразрешение, развивающемуся Эго тем самым наносится вред, и в неговстраивается негативный компонент (например, базальное недоверие,стыд и сомнение). Задача состоит в том, чтобы человек адекватноразрешал каждый кризис, и тогда у него будет возможность подойти кследующей стадии развития более адаптивной и зрелой личностью.
Представления оздоровье и болезни в диспозициональном направлении. Теория черт
В соответствии спредставлениями Г. Олпорта, личность включает в себя «определяющиетенденции», при появлении соответствующих стимулов дающиеимпульс поступкам, в которых проявляется истинная природаиндивидуума. Наиболее валидной «единицей анализа»человека Олпорт считал «черту». Черта – этопредрасположенность вести себя определенным образом в широкомдиапазоне ситуаций. Каждый человек имеет внутри себя «обобщенныестремления к действию». Например, если он по природе своейробок, то будет оставаться спокойным и сдержанным во многих различныхситуациях: сидя в классе, за едой в кафе, выполняя задания вобщежитии, делая с друзьями покупки. Если, с другой стороны, человекв основном дружелюбен, он будет скорее разговорчивым и общительным втех же самых ситуациях. Теория Олпорта утверждает, что поведениечеловека относительно стабильно с течением времени и в разнообразныхситуациях. Обеспечивая сходство ответов на многочисленные стимулы,черты личности придают значительное постоянство поведению. Черталичности – то, что обуславливает постоянные, устойчивые,типичные особенности нашего поведения в разнообразных равнозначныхситуациях.
Олпорт подчеркивает,что черты личности отнюдь не пребывают в дремлющем состоянии вожидании внешних стимулов. В реальности люди активно выискиваютсоциальные ситуации, способствующие проявлению их способностей.Человек, обладающий выраженной предрасположенностью к общению, нетолько является прекрасным собеседником, когда находится в компании,но и проявляет инициативу в поиске контактов, когда оказывается водиночестве. Ситуации, в которых личность оказывается чаще всего, –это, как правило, те ситуации, в которые она активно стремитсяпопасть.
Ни одна черта неявляется островом. Не существует резкой границы, отделяющей однучерту от другой. Личность представляет собой некий наборперекрывающих друг друга черт, лишь относительно независимых друг отдруга.
Ни один персонолог, и,в особенности, Олпорт не считает, что личность – лишь набордиспозиций. Понятие личности включает в себя единство, структуру иинтеграцию всех аспектов индивидуальности, придающих ей своеобразие. Существует некий принцип, организующий установки, оценки, мотивы,ощущения и склонности в единое целое. Согласно Олпорту, для решенияпроблемы познания и описания природы личности необходимы конструктытакого уровня обобщенности, как Эго или стиль жизни. Олпорт вводитновый термин «проприум». Проприум – позитивное,творческое, стремящееся к росту и развивающееся свойство человеческойприроды. Это качество «осознаваемое как наиболее важное ицентральное» (Олпорт Г., 1968). Это не что иное как самость. Проприум – некая организующая и объединяющая сила,предназначенная для формирования уникальности человеческой жизни.
Олпорт выделил семьаспектов «самости»: ощущение своего тела; ощущениесамоидентичности, чувство самоуважения; расширение границ самости;образ себя; рациональное управление самим собой; проприативноестремление ( постановка перспективных целей, настойчивость впоиске путей разрешения намеченных задач, ощущение того, что жизньимеет смысл ). Кроме семи первых аспектов проприума, Олпортпредложил еще один: познание самого себя. Он утверждал, что этотаспект стоит над всеми остальными и синтезирует их. На заключительнойстадии своего развития проприум соотносится с уникальной способностьючеловека к самопознанию и самосознанию.
В противоположностьповторяющимся действиям, характеризующим устойчивую автономию,собственная функциональная автономия относится к приобретенныминтересам человека, его ценностям, установкам и намерениям. Этоглавная система мотивации, которая обеспечивает постоянство встремлении человека соответствовать внутреннему образу себя и кдостижению более высокого уровня зрелости и личностного роста.Собственная автономия предполагает также, что люди не нуждаются впостоянном вознаграждении за то, что они не прекращают своих усилий.Собственная функциональная автономия является, таким образом, шагомвперед по сравнению с простым поддержанием существования человека.Она представляет собой стремление к целям и ценностям, восприятиемира через эти цели и ценности, а также чувство ответственности засвою жизнь.
Олпорт считал, чтопсихологически зрелый человек характеризуется шестью чертами:
• имеет широкиеграницы «Я» (широкий ролевой репертуар);
• способен ктеплым, сердечным социальным отношениям (любовь к семье и друзьям исочувствие к другим);
• демонстрируетэмоциональную неозабоченность и самопринятие (имеет положительноепредставление о самом себе и может справляться со своимиэмоциональными состояниями);
• демонстрируетреалистичное восприятие, опыт и притязания (видит вещи такими, какиеони есть). «Единственный способ продлить жизнь – этоиметь перед собой задачу, которую непременно надо выполнить», –пишет в этой связи нейрохирург Г. Кушинг;
• демонстрируетспособность к самопознанию и чувство юмора;
• обладает цельнойжизненной философией.
Представления оздоровье и болезни в гештальт терапии Ф. Перлза
Согласно представлениямгештальт терапии, здоровый человек находится в равновесии ссамим собой и окружающим миром. Для сохранения гармонии нужно лишьдоверяться «мудрости тела», прислушиваться к потребностяморганизма и не мешать их реализации, т.е. быть самим собой иосуществлять свое «Я».
Невозможностьпользоваться имеющимся потенциалом объясняется стремлением человека ксовершенству. Это стремление подменяет собой требование к глубине,которая могла бы стать естественным способом контакта с миром, еслибы мы не были столь равнодушны к нему. Человек ищет замены миру вокружающих его стимуляторах: представлениях, фантазиях,воспоминаниях, блокируя настоящее. Больным является человек,хронически препятствующий удовлетворению собственных потребностей иследующий ценностям, навязанным извне, поскольку это приводит кнарушению процесса самореализации личности.
Гештальт терапияопирается на три основные понятия: осознанность, ответственность иактуальность. Все три механизма заимствованы из самого переживания,которое может быть только актуальным, т.е. конкретным и происходящимздесь и сейчас; ответственным, поскольку мы делаем то, что считаемнужным и важным; осознанным, потому что мы знаем, что именно мыделаем и переживаем вне зависимости от того, как мы себя обманываем,притворяясь, что искренни с самим собой. Процесс отчуждения отреальности связан с неверием в позитивность результата.
В рамкахгештальт терапии на пути к раскрытию истинной индивидуальностипациент проходит через пять уровней, которые Перлз называет уровняминевроза.
Первый уровень –уровень фальшивых отношений, уровень игр и ролей. Живя согласноожиданиям других людей, человек не способен удовлетворить собственныепотребности и реализовать собственные цели. Отказываясь от самогосебя, больной стремится быть кем то другим.
Второй уровень –фобический, связан с осознанием фальшивого поведения и манипуляций.Когда пациент представляет себе, какие последствия могут возникнуть,если он начнет вести себя искренне, его охватывает чувство страха.Человек боится быть самим собой.
Третий уровень –тупик, когда клиент не знает, что ему делать и в каком направлениидвигаться. Он тяжело переживает утрату поддержки извне, но еще неготов к тому, чтобы использовать собственные ресурсы, собственнуювнутреннюю точку опоры.
Четвертый уровень– имплозия, то есть состояние внутреннего отчаяния, смятения,отвращения к самому себе, обусловленное полным осознанием того, чточеловек ограничил и подавил собственную природу. На этом уровневозможно переживание страха смерти.
Пятый уровень –эксплозия, т.е. взрыв. Достижение клиентом этого уровня означаетобретение им способности к переживанию и выражению своих истинныхэмоций.
Таким образом,достижение самого себя возможно через страдание и отказ от себя«защищенного» ради рождения себя «настоящего».Отношения с другими людьми описываются в так называемой молитвегештальтиста: «Я делаю свое, а ты делаешь свое. Я живу в этоммире не для того, чтобы соответствовать твоим ожиданиям, а ты не длятого, чтобы соответствовать моим. Ты – это ты, а я – этоя. Если нам случится найти друг друга – это прекрасно, а еслинет – то этому нельзя помочь».
Представления опсихическом здоровье в рамках бихевиоризма
Б. Скиннеррассматривает психологический рост как минимизацию дурных условий ивозрастание благотворного контроля над средой. Поощрение(положительное подкрепление), по мнению бихевиористов, способствуетпсихологическому росту, наказание (отрицательное подкрепление) –препятствует. В бихевиоризме личность – сумма паттерновповедения, следовательно, собственно личности в смысле некоейизолированной самости нет места в научном анализе поведения.Концепция здоровья целиком строится на устранении специфическихсимптомов и снижении уровня тревоги.
Психическое здоровье втерминах теории социального научения
А. Бандура, например,уделяет особое внимание понятиям, отражающим нашу способностьудовлетворять требованиям жизни. В его понимании самоэффективность,или осознание собственной способности выбирать именно те видыповедения, которые необходимы для достижения цели, является важнейшейособенностью приспособления. Более того, Бандура утверждает, чтолюди, считающие себя сильными личностями, ставят перед собой болеетрудные задачи, затрачивают больше усилий, и в результате могут бытьболее успешными в достижении своих целей.
Представления опсихическом здоровье в рамках когнитивизма
У здорового, нормальнофункционирующего человека имеется, как утверждается в когнитивнойпсихотерапии, рациональная система установок, которую можноопределить как систему гибких эмоционально когнитивных связей(схем). Эта система носит вероятностный характер, выражает скореепожелание, предпочтение определенного развития событий. Рациональнойсистеме установок соответствует умеренная сила эмоций. И хотя поройэмоции могут носить интенсивный характер, они не захватывают индивиданадолго и потому не блокируют его деятельность, не мешают достижениюцелей.
Расстройства вэмоциональной сфере, ряд психопатологических симптомов представляютсобой результат нарушений в когнитивной сфере: сверхгенерализация,ложные выводы, жесткие установки. Эти нарушения в когнитивной сфереА. Эллис называет иррациональными установками. Человек,пересмотревший свои иррациональные установки, характеризуетсяадекватностью эмоционального реагирования в плане частоты,интенсивности и длительности эмоциональных проявлений (Федоров А. П.,1997).
Представления опсихическом здоровье в гуманистической психологии
Цель гуманистическойпсихотерапии заключается в создании условий для личностного роста.Быть конгруэнтным, то есть быть самим собой, а не таким, какимчеловек хотел бы казаться, – это и есть признак душевногоздоровья (Роджерс К., 1994). Становление человеческого в человекеопределяется «безоценочным позитивным принятием себя идругого», «эмпатическим пониманием» и «конгруэнтнымсамовыражением». У каждого человека существует основнаяпотребность – потребность в самоактуализации. Психотерапия жепредназначена для того, чтобы помогать человеку накапливатьадекватный эмоциональный опыт, эффективно ориентироваться в себе и вокружающих людях. В соответствии с представлениями Роджерса,полноценно функционирующая личность – это синоним оптимальнойпсихологической адаптации, психологической зрелости, конгруэнтности,открытости опыту.
По А. Маслоу, длянормального личностного роста требуется сдвиг относительнойзначимости потребностей от наиболее примитивных (физиологические ипотребности безопасности) к наиболее возвышенным или наиболеечеловеческим (в истине и красоте).
Маслоу вводит понятиесамоактуализации. Для самоактуализирующихся людей характерно «полноеиспользование талантов, возможностей, способностей и т.д. Такие людиреализуют себя и делают все возможное, на что способны. Эти люди вполной мере реализуют свои возможности» (Маслоу А., 1956).Проводя отбор группы людей, как ныне здравствующих, так и умерших,которых можно было бы отнести к самоактуализирующимся, Маслоупопытался найти у них общие качества, которые отличали бы их отобычных людей. В результате он выделил четырнадцать таких качеств:
• Более точноевосприятие реальности и более комфортное с ней взаимодействие.
• Принятие себя,других, природы.
• Спонтанность;отсутствие жесткой конформности.
•Сосредоточенность на проблеме – сознание долга, чувствоответственности.
• Отстраненность,потребность в уединении.
• Автономия,независимость от культуры и окружения.
• Свежестьвосприятия.
• Мистическиепереживания, необъятные чувства («пик переживания»).
• Эмпатия,симпатия ко всем людям, сопереживание им.
• Глубокиемежличностные отношения с другими.
• Демократичность,уважение к другим.
• Умение видетьсредства и цели.
• Философское,неагрессивное чувство юмора.
• Креативность.
Понятиесамоактуализации, введенное Маслоу, в определенном смысле совпадает спредставлением о смысле жизни в гуманистической психологии ифилософии экзистенциализма. Смыслом жизни не может быть какой либоконкретный результат. Смысл жизни скорее заключается в самомпроцессе, в определенном векторе, к которому устремляется человек всвоей ментальной жизни. Поэтому самоактуализация как цельпсихотерапии и психологического консультирования состоит не только вустранении патологии и достижении некоторого условного уровняпсихического здоровья, или нормальности. Целью является сам процесс,а не статическое состояние, которого надо достичь раз и навсегда;адекватной целью должен быть идеал, к которому необходимо стремиться,к которому можно подходить как угодно близко, но достичь егоневозможно.
Cамоактуализация какцель не ограничена психотерапией, психологической коррекцией,психологическим консультированием. Это цель жизни всех людей, которыев той или иной степени не удовлетворены собой, несчастливы, неполностью реализуют свои способности, не в полной мере актуализируютсвой потенциал. Вследствие этого самоактуализация должна быть цельюобщества и всех его институтов: системы образования, брака и семьи,политической, социальной и экономической систем. Самоактуализацияпредставляет собой базовую мотивацию всех людей, это универсальнаяцель не только психотерапии, но и всей жизни. Ни психолог, ни клиетцель не выбирают. Цель уже дана, она присуща человеку как живомуорганизму. Сама природа организма заключается в склонности кактуализации, к которой Роджерс относил тенденцию к росту, развитию,реализации своего потенциала, стремление стать тем, кем можешь стать,то есть самоактуализироваться (Паттерсон С., Уоткинс Э., 2003).
Если самоактуализация –конечная цель, то все обычные цели, которые ставят перед собойпсихологи и психотерапевты, оказывающие психологическую помощь,являются целями промежуточными. К промежуточным целямпсихологического воздействия относят уменьшение симптоматики,снижение тревоги, избавление от душевной боли и страдания, устранениевраждебности и злости, а также редукция неадаптивных (плохих)привычек и приобретение адаптивных привычек. Промежуточными целямимогут быть хорошие супружеские и семейные отношения, успехи впрофессиональной деятельности, развитие способностей и успехи вобучении и т. д.
Некоторые промежуточныецели формулирует Парлофф (Парлофф М. Б., 1967), выделяя, в частности,процесс самоисследования, который может быть описан в виде несколькихпоследовательных и взаимосвязанных стадий.
Самораскрытие .Прежде чем приступить к самоисследованию, клиенты должны раскрыться,выразить свои чувства, в особенности, негативные переживания, которыечаще всего скрываются не только от окружающих, но и от самого себя,сформулировать свои негативные мысли, представления о проблемах инеудачах. Клиенты обращаются за помощью прежде всего в связи сосвоими «проблемами», которые необходимо помочь им четкосформулировать, прежде чем приступать к их разрешению. Самораскрытиепоэтому предполагает честность, открытость, искренность клиента, чтотребует проявления мужества с его стороны.
Самоанализ .Заключается в работе клиентов с выявленным в процессеконсультирования материалом, в исследовании своих истинныхособенностей. Этот процесс имеет свою динамику, протекая иногдаслишком медленно, иногда болезненно для клиента. В процессесамоанализа автор предлагает обратить внимание на сопротивление,представление о котором сформулировано и развито в рамкахпсихоанализа, то есть на нежелание работать с некоторыми неприятнымичувствами, мыслями, мотивами, с отрицательными проявлениямисобственной психологической природы.
Самооткрытие .По мнению автора, самоисследование, или самоанализ, подводит клиентак самооткрытию, осознанию своих истинных психологических черт исвойств.
Самопринятие .Вместе с самооткрытием приходит самопонимание, а следом за ним –самопринятие. Клиенты осознают безуспешность своих попытоксамоактуализироваться, они видят расхождение между своим реальным иидеальным «Я». Они работают по преодолению этогорасхождения, в результате чего формируются более реалистичныепредставления о себе, создается «Я концепция», болееконгруэнтная реальному жизненному опыту. Клиенты обретают способностьпринимать себя такими, какие они есть, а также прикладывать усилиядля приближения к идеалу.
Таким образом,различные авторы, относящиеся к разным теоретическим ориентациям,фактически во многом сходным образом представляют себе здоровую,уравновешенную, полноценную личность, эффективно функционирующую всоциуме. Говорят ли они об индивидуации, самореализации,самоэффективности или используют какие то другие термины, какправило, подразумевается способность быть эффективным в общении и впрофессиональной деятельности, умение строить близкие взаимоотношенияс людьми, формирующие психологически комфортную для самого человека«экологическую нишу». За фасадом этих способностей поумолчанию или в явном виде предполагается наличие определенныхориентиров в виде системы ценностей, представлений, идеалов,формирующих некоторую философию жизни, включающую в себя вопрос о еесмысле. Практически все авторы говорят о целостности,интегрированности здоровой личности, об ее относительной автономии,которая не противоречит способности вступать в близкие отношения слюдьми, развивать и поддерживать эти отношения.
Г. С. Никифоров вмонографии «Психология здоровья» (2002) приводит переченьнаиболее часто упоминаемых в литературе критериев здоровья,распределив их в соответствии с формами проявления психическихявлений (в виде психических процессов, психических состояний,психических свойств). Приведем их в заключение рассуждений опсихическом здоровье, принятом в разных психологических школахмировой науки.
Из психическихпроцессов , по мнению автора, наиболее часто упоминаютсямаксимальное приближение субъективных образов к отражаемым объектамдействительнсоти (адекватность психического отражения); адекватноевосприятие самого себя; способность концентрации внимания напредмете; удержание информации в памяти; способность к логическойобработке информации; критичность мышления; креативность (способностьк творчеству, умение пользоваться интеллектом); дисциплина ума(управление мыслительным потоком).
В число психическихсостояний, отмечает Никифоров, обычно включают эмоциональнуюустойчивость (самообладание); зрелость чувств соответственновозрасту; совладание с негативными эмоциями; свободное, естественноепроявление чувств и эмоций; способность радоваться; сохранностьпривычного самочувствия.
Свойства личности– это оптимизм, сосредоточенность (отсутствие суетливости),уравновешенность, нравственность (честность, совестливость),адекватный уровень притязаний, чувство долга, уверенность в себе,необидчивость, не склонность к лени, независимость,непосредственность (естественность), чувство юмора,доброжелательность, самоуважение, адекватная самооценка,самоконтроль, воля, энергичность, активность, целеустремленность.
Среди критериевпсихического здоровья, отмечает автор, особое значение придаетсястепени интегрированности личности, гармоничности,консолидированности, уравновешенности, а также духовности (доброте,справедливости), ориентации на саморазвитие, обогащение своейличности.
Никифоров формулируетпредставление о социальном здоровье . Его характеризуютследующие свойства личности: адекватное восприятие социальнойдействительности, интерес к окружающему миру, адаптация (равновесие)к физической и общественной средам, направленность на общественнополезное дело, культура потребления, альтруизм, эмпатия,ответственность перед другими, бескорыстие, демократизм в поведении.
Соответственновыделяются наиболее характерные признаки психического нездоровья,которые также могут быть упорядочены на основании той же самойлогики.
В сфере психическихпроцессов признаками нездоровья чаще всего являются неадекватноевосприятие самого себя, своего «Я»; нелогичность;снижение когнитивной активности; хаотичность (неорганизованность) икатегоричность (стереотипность) мышления; повышенная внушаемость;некритичность мышления.
К психическимсостояниям, характеризующим нездоровье, обычно относят чувственнуютупость, беспричинную злость; враждебность; ослабление как высших,так и низших инстинктивных чувств; повышенную тревожность.
По мнению автора, ксвойствам личности нездорового человека можно отнести зависимость отвредных привычек; уход от ответственности за себя; утрату веры всебя, в свои возможности; пассивность («духовное нездоровье»).В целом, отмечает Никифоров, нездоровая личность достаточнодезинтегрирована, ей присущи утрата интересов, любви к близким,пассивная жизненная позиция. В плане самоуправления она отличаетсянеадекватностью самооценки, ослабленным (вплоть до утраты) или,напротив, неоправданно гипертрофированным самоконтролем; ослаблениемволи. Ее социальное неблагополучие проявляется в неадекватномвосприятии (отражении) окружающего мира; дезадаптивном поведении,конфликтности, враждебности, эгоцентризме, стремлении к власти,вещизме.
По нашему мнению,представленные в литературе ориентиры психического здоровья следуетрассматриваеть лишь как некоторые достаточно абстрактные конструкции,которые, возможно, имеют больше теоретическое значение. На практикеже, когда мы сталкиваемся со сложным психологическим миромпереживаний, представлений, страданий, комплексов, пережитых инепережитых психических травм, составляющих индивидуальный жизненныйопыт человека, бывает достаточно трудно установить в этом мире тотпорядок, который соответствует нашим общетеоретическимпредставлениям. Как правило, мы довольствуемся все же восстановлениемнекоторого неустойчивого равновесия между неоднозначными, иногдавнутренне противоречивыми тенденциями человека, предоставляя емусамому определять, каким должен быть его внутренний психологическиймир, допуская лишь некоторые коррективы в соответствии с самымиобщими социальными предписаниями, ограничениями, запретами.
Представления оздоровье и болезни могут быть дополнены еще одной системой ориентировпсихологического консультирования – представлениями о норме ипатологии. Понятия нормы и патологии, хотя и носят клиническийхарактер (а возможно, именно поэтому), все же позволяют консультанту,оказывающему психологическую помощь клиентам, выстраивать адекватноенаправление желаемых изменений в личности клиента, в его психическомстатусе, в котором подчас содержатся патологические черты.
2.4.3. Норма ипатология
Одной из наиболеезначимых теоретических и практических проблем современной психологииявляется диагностическая. Чтобы заниматься психотерапией,психологическим консультированием или психологической коррекцией,необходимо иметь некоторые ориентиры: что считать нормальным, а что –патологическим, от каких личностных черт необходимо клиентаизбавлять, а какие – усиливать, формировать и развивать.Категории нормы и патологии, здоровья и болезни выступают основнымивекторами, задающими систему восприятия и критерии оценки состоянияклиента в процессе консультирования.
Диагностический этап –необходимое звено, предшествующее любой психологической интервенции.Прежде чем оказывать воздействие на человека, необходимо определитьнаправление этого воздействия, опираясь на сильные стороны егопсихической организации. Диагностика предполагает квалификациюнаблюдаемых у клиента психологических особенностей в терминахпсихологических (нормативных) или патопсихологических (болезненных)феноменов. Поэтому проблема здоровья и болезни, нормы и патологиистановится центральной в диагностическом процессе.
Существуют три основныхподхода к определению нормы.
Статистическийподход . Категория нормы используется в качествебазового критерия сравнения текущего (актуального) и постоянного(обычного) состояния людей. С понятием нормы в нашем сознании тесносвязано состояние здоровья. Отклонение же от нормы рассматриваетсякак патология и болезнь. Слово «болезнь» в обыденномязыке используется для характеристики таких состояний, которые некажутся нам «нормальными», «такими, как это обычнобывает», и поэтому требуют особого объяснения. В этом смысленорма – некоторое среднестатистическое состояние, наиболеечасто встречающееся в популяции. Например, большинство людей небоятся оказаться в замкнутом пространстве и вступают вгетеросексуальные контакты, следовательно, отсутствие таких страхов иотсутствие гомосексуальных контактов статистически нормально. Приприменении среднестатистического подхода в категорию патологиипопадают не только слабоумные, но и гениальные, одаренные,талантливые личности, которых в популяции также мало. Кпатологическим будут неизбежно отнесены все случаи необычного,нестандартного, редко встречающегося поведения. Так, женщина, котораядва раза в день чистит зубы своей кошке, будет считаться ненормальнойтолько на том основании, что подавляющее большинство людей так непоступает. Таким образом, статистический подход отсекает чертыличности и формы поведения, за которыми может скрываться яркаяиндивидуальность, оригинальность, необычность, квалифицируя этуоригинальность в терминах психического расстройства. Поэтому данныйподход применяется крайне редко и в ограниченном числе случаев.Однако содержательное, а не интуитивное определение клинической нормыкак теоретического конструкта представляет собой сложную задачу.
Идеологическийподход . Нормой можно считать некоторый идеальныйобразец состояния человека, к которому должны в той или иной мерестремиться все люди, и к которому психолог должен вести своегоклиента в процессе консультирования. Проблема нормы норматива,как отмечают Н. В. Репина, Д. В. Воронцов и И. И. Юматова (2003),связана с проблемой выбора нормативной группы – людей, чьяжизнедеятельность выступает в качестве стандарта, по которомуизмеряется эффективность уровня функционирования организма иличности. В зависимости от того, кого наделенные властью специалисты(психиатры или психологи) включают в нормативную группу,устанавливаются различные границы нормы. В число норм нормативоввключаются не только идеальные нормы, но также функциональные нормы,социальные нормы и индивидуальные нормы.
Функциональные нормыоценивают состояния человека с точки зрения их последствий (вредноили полезно), либо возможности достижения определенной цели(способствует или не способствует это состояние реализации связанныхс целью задач). Социальные нормы контролируют поведение человека,заставляя его соответствовать некоторому желаемому (предписываемомусо стороны окружения) или установленному властью образцу.Индивидуальная норма предполагает сравнение состояния человека не сдругими людьми, а с состоянием, в котором человек обычно пребывалраньше и которое соответствует его личным (а не предписываемымобществом) целевым установкам, жизненным ценностям, возможностям иобстоятельствам жизни. Другими словами, индивидуальная норма естьидеальное с точки зрения индивида, а не доминирующей социальнойгруппы или ближайшего окружения, состояние, учитывающееработоспособность и возможности самореализации конкретного человека.Для оценки нормальности (соответствия норме) психологическогосостояния личности психологом или психиатром могут применяться любыеиз этих норм. Поэтому процесс оценки психологического состояния(статуса) индивида очень часто приобретает скрытый политический,подверженный идеологическому влиянию характер, поскольку в конечномсчете критерием оценки оказывается система ценностей, доминирующая вобществе или в сознании отдельно взятой группы людей (Репина Н. В.,Воронцов Д. В., Юматова И. И., 2003). Применение идеологическогоподхода к определению нормы также носит частный, ограниченныйхарактер.
Феноменологическийподход . Этот подход в настоящее время доминирует впсихологии и психиатрии. В книге «Клиническая и медицинскаяпсихология» В. Д. Менделевич (1998) приводит несколькоосновополагающих принципов разграничения психологических ипсихопатологических феноменов, базирующихся на феноменологическомподходе к оценке нормы и патологии. В качестве первого принципа авторцитирует принцип К. Шнайдера, который говорит о том, что «всвязи с возможностью полного феноменологического сходства психическойболезнью (психопатологическим симптомом) признается лишь то, чтоможет быть таковой доказано». Для этого необходимо, наряду скритерием доказанности (достоверности) ввести еще один критерий изобласти логики – критерий вероятности, считает Менделевич.Доказательство, согласно принципу Шнайдера, базируется на «двухлогиках»: оценке логики поведения и объяснения этого поведенияиспытуемым и логике доказательства. Еще одним принципом, которомуследует научная диагностика, является принцип «презумпциипсихической нормальности». В соответствии с ним человекизначально является для всех психически здоровым, пока не доказанопротивное. Никто не вправе требовать от него подтверждения этогоочевидного факта.
Феноменологическийподход в диагностике использует принципы понимающей, а не объясняющейпсихологии. За одним и тем же переживанием могут скрываться какпсихологически понятный феномен признак, так ипсихопатологический симптом. С этой точки зрения не существуетоднозначно патологических психических переживаний. Каждое из нихможно отнести как к нормальным, так и к анормальным. Поскольку мыникогда не в состоянии непосредственно воспринимать чужое психическоетаким же образом, как и физическое, речь может идти, по мнению К.Ясперса, лишь о представлении, в чувствовании и понимании, достижимыхпосредством перечисления ряда внешних признаков психическогосостояния и условий, при которых оно возникает, чувственногонаглядного сравнения и символизации. Именно поэтому Ясперс отводилтакую роль самоописаниям больных, а также развернутым историямболезни, где необходимо давать отчет о каждом психическом феномене, окаждом переживании, не ограничиваясь общим впечатлением и отдельными,специально отобранными деталями.
Использованиефеноменологического метода в диагностическом процессе, по Ю. С.Савенко, должно включать восемь применяемых последовательнопринципов:
• Рассмотрениесамого себя как тонкого инструмента, органа постижения истины.Убеждение в необходимости для этого чистой души.
• Особая установкасознания и всего существа: благоговейное отношение к Истине иПрироде, трепетное – к предмету постижения.
• Боязнь не то,что навязать, даже привнести что то инородное от себя, замутнитьпредмет изображения, исказить его. Важно не доказать свое, невытянуть, не навязать, не выстроить, а, забыв себя, отрешившись отвсех пристрастий, войти в предмет изображения, раствориться в нем,уподобиться ему, и, таким образом, не построить, а обнаружить,т. е. адекватно понять, постичь. Этому служит… «очищение»от всех теорий и гипотез, от всех пристрастий и предубеждений, отвсех данных науки, «сколь бы очевидными они ни были».Временная «приостановка веры в существование» всех этихсодержаний, отключение от них высвобождает феномены из контекстанашей онаученной картины мира, а затем и повседневного образа жизни,«сохраняя при этом их содержание в возможно большей полноте ичистоте».
• «Феноменологияначинается в молчании», внутренней тишине, забвении всего, неотносящегося к данному акту постижения, отключении от круговертисобственных забот.
• Полноесосредоточение внимания на предмете, точнее, на его «горизонте»,т. е. не только моменте непосредственного восприятия, но всех «до»и «после», всех скрытых, потенциальных, ожидаемыхсторонах предмета, т. е. на предмете, взятом во всем его смысловомполе.
• Процедура«свободной вариации в воображении», в которой совершаетсясовершенно произвольная модификация предмета рассмотрения в различныхаспектах посредством мысленного помещения его в разнообразныеположения, ситуации, лишения или добавления различных характеристик,установления необычных связей, взаимодействия с другими предметами ит. д. Задача – уловить в этой игре возможностей инвариантностьварьируемых признаков. Этим достигается усмотрение сущности в видеконституирования феномена в сознании в ходе постепенной«кристаллизации» его формы. Это и есть «категориальноесозерцание».
• По словамГуссерля, «лишь тот, кто испытал подлинное изумление ибеспомощность перед лицом феноменов, пытаясь найти слова для ихописания, знает, что действительно значит феноменологическое видение.Поспешное описание до надежного усмотрения описываемого предметаможно назвать одной из главных опасностей феноменологии». Всвязи с частой уникальностью описываемого используется описание черезотрицание, описание через сравнение (метафоры, аналогии), описаниечерез цитирование и передачу целостных картин поведения.
• Истолкованиескрытых смыслов, герменевтика (Менделевич В. Д., 1998). Клиент,обращаясь к консультанту за психологической помощью, хочет не просторешить какую либо психологическую проблему, избавиться отсимптома, от страдания и душевной боли, а хочет большего –объяснения, как правильно жить, чтобы стать счастливым. Существуетнекоторое общее для всех клиентов желаемое направление изменений –стремление к счастью, которое должен учитывать психолог, работающий счеловеческими проблемами.
2.4.4. Что такоесчастье?
Создается впечатление,что люди интуитивно понимают, что такое счастье. Они имеют довольночеткое представление о его связи с позитивными эмоциями иудовлетворенностью жизнью, или субъективным благополучием.
Счастье – единыйфактор человеческого опыта, однако оно состоит из трех отчастинезависимых факторов: удовлетворенности жизнью, наличиемположительных эмоций и отсутствием отрицательных эмоций, считает М.Аргайл.
В структуре счастьявыявляются как когнитивные (познавательные), так и эмоциональныекомпоненты, причем показатели счастья больше коррелируют сэмоциональными компонентами. Так, основным показателем счастьятрадиционно считается эмоция радости. Люди испытывают самыеразнообразные отрицательные эмоции (гнев, тревогу, депрессию и т.д.),но только одну положительную – эмоцию радости. При этом еслирадость – эмоциональная сторона счастья, то удовлетворенность –его когнитивная сторона. Большинство современных исследованийпоказывают наличие трех основных элементов, составляющих счастье:удовлетворенность, положительные эмоции и отрицательные эмоции. Всеони тесно взаимосвязаны друг с другом.
Положительные иотрицательные эмоции относительно независимы друг от друга. Котрицательным эмоциям относятся, прежде всего, тревога и депрессия.Тревога – направленная в будущее эмоция, связанная с ожиданиемвозможных неудач. Депрессия – скорбь об утраченном объекте –связана с переживанием прошлого.
В отличие от тревоги,направленной в будущее, и депрессии, связанной с прошлым, эмоциярадости соответствует настоящему времени. Исследования позитивногонастроения и положительных эмоций выявили, что они включают в себячувства удовольствия, ощущение легкости и уверенности в себе. Вработе К. Изарда (1977) показано, что данные эмоции складываются изочень высокого уровня радости, достаточно высокого уровняувлеченности и меньшего уровня эмоции удивления.
Существует еще однаразновидность радости – радость, которую испытывают люди,занимающиеся экстремальными видами спорта, искатели острых ощущений,жаждущие сильных переживаний; хотя у некоторых людей положительныеэмоции возникают при удачном приземлении благодаря чувству облегченияили возбуждению (Цукерман М., 1979).
Позитивноеэмоциональное состояние, противоположное радости возбуждению,ощущение расслабленности, которое люди испытывают, например, когдасмотрят телевизор.
Выделяют также чувствоглубокой радости, порождаемое, например, мощной музыкой, близкимиотношениями с другими людьми или удовольствием от общения с природой.Уотерман выявил в этой связи такие переживания, как «чувство,что живешь по настоящему» и «чувство, что ты можешьбыть самим собой» (Уотерман А., 1993). Маслоу говорит о такназываемых «пиковых переживаниях», для которыххарактерны: поглощенность, концентрация внимания; осознание силы;большая радость, ценность и смысл; непосредственность, легкость;интеграция и идентичность.
Наиболее частымипричинами радости являются: общение с друзьями, успех в жизни,физическое удовольствие (еда, напитки, сексуальные отношения).Частота общения с друзьями и частота сексуальных отношений сильносвязаны со счастьем. Для продуцирования позитивных эмоциональныхсостояний наиболее часто используются физические упражнения, музыка идостижение успеха в выполняемой деятельности.
В качестве основныхпричин счастливого состояния традиционно указываются три: оптимизм,наличие цели в жизни, высокая и стабильная самооценка. Эти трипоказателя можно считать основными элементами позитивного мышления.
Психологическоеблагополучие, в соответствии с проведенными исследованиями счастья,состоит из: принятия себя; позитивных отношений с другими;независимости; контроля над обстоятельствами; наличия цели в жизни;личностного роста. Важным компонентом субъективного благополучияявляется отсутствие дистресса, депрессии и тревоги.
Аргайл, подведя итогиразличных экспериментов, составил список самых распространенныхисточников радости: прием пищи, межличностные взаимосвязи исексуальные отношения, физические упражнения и занятия спортом,алкоголь и другие наркотики, успех и социальное одобрение, применениеумений, музыка и другие виды искусства, а также религия, погода иокружающая природа, отдых и релаксация. Кроме того, указывает Аргайл,радостное событие часто содержит не один из указанных факторов, анесколько. Так, танцы предполагают наличие музыки, физическойактивности и социального взаимодействия с друзьями. Игра в команде –физические упражнения, успех, сотрудничество и, разумеется, победу.
По мнению Аргайла,способность чувствовать себя счастливым является врожденнойхарактеристикой человека. Подобно тому, как существуют люди, по своейприроде склонные к депрессии и отчаянию, точно так же есть люди,склонные к счастью. Можно предположить, что эта склонность к счастьюопределяется специфической структурой личности, характеризующейсясоотношением черт личности. В эту структуру входятэкстраверсия интроверсия, нейротизм, тревожность, самооценка.Имеет значение также контроль и наличие цели в жизни.
Счастье довольно сильнокоррелирует с такой личностной чертой, как экстраверсия.Экстраверсия интроверсия – характеристикаиндивидуально психологических различий человека, крайние полюсыкоторой соответствуют преимущественной направленности личности либона мир внешних объектов (экстраверсия), либо на явления егособственного субъективного мира (интроверсия). Экстравертированныйтип личности характеризуется обращенностью на окружающий мир, объектыкоторого, подобно магниту, притягивают к себе интересы, жизненнуюэнергию субъекта, что в известном смысле ведет к отчужденностисубъекта от себя самого, к принижению личностной значимости явленийего субъективного мира. Экстравертам свойственны импульсивность,инициативность, гибкость поведения, общительность, социальнаяадаптированность. Для интровертированного типа личности характерныфиксация интересов на явлениях собственного внутреннего мира, которымон придает высшую ценность, замкнутость, социальная пассивность,склонность к самоанализу, затруднение социальной адаптации(Петровский А. В., Ярошевский М. Г., 1998).
Экстравертированностьсопряжена с более выраженным переживанием счастья. Считается, чтосчастье экстравертов объясняется предпочтением, которое те оказываютприятным социальным ситуациям. Можно сказать, считает Аргайл, чтоэкстраверсия – причина счастья. Ларсен и Кетелаар (1991)установили, что экстраверты сильнее интровертов реагируют наположительные стимулы – сочетание экставерсии с приятнымиситуациями вызывает значительные позитивные эмоции
Следует учитывать такжеи то, что каждый человек в силу специфики собственной уникальнойпсихологической структуры предпочитает находиться в определенныхситуациях, предрасполагающих к переживанию счастья или несчастья.Каждый из нас тяготеет к переживанию определенных эмоций, копределенному стилю восприятия и оценки происходящих событий. Так,интроверты предпочитают одиночество, связанное с дефицитом социальнойподдержки, и часто бывают склонны близость других людейинтерпретировать как нападение и агрессию, что провоцируетпереживание негативных эмоций. Экстраверты больше времени посвящаютзанятиям, связанным с общением, что обеспечивает им эмоциональныйконтакт и социальную поддержку, за которыми следуют приятныепереживания. Продолжительные благоприятные взаимоотношения усиливаютэкстраверсию, а это, в свою очередь, усиливает благополучие.
Те, у кого высокуровень тревожности, имеются какие либо невротические черты либослабо развитые социальные навыки, избегают социальных ситуаций,присутствия большого количества людей. Они так организуют своюсоциальную жизнь, что рискуют оказаться в ситуации эмоциональнойдепривации, провоцирующей переживание неудовлетворенности, депрессиии печали. Индивиды с плохо развитыми социальными навыками избегаютбольшинства ситуаций, от которых другие люди получают удовольствие.
Отвечая на вопрос отом, почему экстраверты счастливее интровертов, Грей (1982),предположил, что благодаря специфике их мозговой структуры первыеболее чутко реагируют на вознаграждения, а значит, и счастливее.Невротики же более чутки к наказанию, а потому несчастны. Методысоздания позитивного эмоционального настроя воздействуют сильнееименно на экстравертов. По Аргайлу, счастье экстравертов обусловленотакже их высокой способностью испытывать радость от дружескогообщения. Они получают от такого рода социального взаимодействияудовольствие, поскольку обладают превосходно развитыми социальныминавыками. Хиди с коллегами (1985), проведя лонгитюдное исследование,определили: экстраверсия предрасполагает, особенно молодых людей, ктому, чтобы искать благоприятные жизненные события, в частности, всферах труда и досуга. Это стремление реализуется решением воссоздатьдля себя такое событие или же изменением сложившихся обстоятельств,что способствует большему благополучию, а также усилениюэкстраверсии. По результатам лонгитюдного исследования Аргайл и Лу(1990) установили, что экстраверсия предсказывает проявление счастьяна 5 месяцев вперед, однако данная связь опосредована иным свойством– ассертивностью (уверенным стилем поведения), т. е. умениемоказывать влияние на других, оставаясь при этом с ними в хорошихотношениях. Обследования людей, страдающих от депрессии(несчастных), показывают, что ими оказываются одинокие, ведущиеуединенный образ жизни и с трудом общающиеся с другими люди, то естьте, кому недостает социальных навыков.
Еще однопсихологическое свойство, определяющее способность человекачувствовать себя счастливым, – нейротизм. Нейротизм –нервно психическая неустойчивость, неуравновешенность,эмоциональная лабильность (подвижность эмоциональных процессов).Качество, противоположное нейротизму, – стабильность,уравновешенность, сбалансированность нервно психическихпроцессов. Высокая эмоциональная стабильность является защитнымфактором во взаимодействии со стрессорами; нарушение поведения подвлиянием стрессоров легче наступает при малой выраженности этогофактора. Нейротизм характеризуется сильной отрицательнойкорреляционной связью с ощущением счастья. Из всех компонентовблагополучия нейротизм сильнее всего коррелирует с негативнымиэмоциями (Costa and McCrar, 1980). Отсутствие таких негативныхэмоциональных состояний, как тревога и депрессия, – одноиз главных компонентов счастья, или субъективного благополучия,обуславливающего высокое качество жизни.
Людям с выраженнымнейротизмом свойственна не только психологическая неустойчивость,изменчивость, подвижность, но также и тревожность, т. е. склонностьвоспринимать широкий круг ситуаций в качестве угрожающих, а такжесклонность к депрессивному реагированию, связанному спролонгированным переживанием потерь. Тревожность – повышеннаячувствительность к угрозе, под воздействием которой прогнозируетсянеуспех. Депрессивность – склонность к повторному переживаниюнеудач, формирующая негативную жизненную перспективу. Нейротизмоказывает специфическое воздействие как на эмоциональный фон,придающий определенную окраску всем происходящим событиям, так и накогнитивные процессы, связанные с восприятием этих событий, ихинтерпретацией и приданием им смысла.
Многие ученые считают,что со счастьем связана самооценка. Самооценка – оценкаличностью самой себя, своих возможностей, качеств и места средилюдей. Относясь к ядру личности, самооценка является важнымрегулятором ее поведения. От самооценки зависят взаимоотношениячеловека с окружающими, его критичность, требовательность к себе,отношение к успехам и неудачам. Тем самым самооценка влияет наэффективность деятельности человека и дальнейшее развитие еголичности. Самооценка тесно связана с уровнем притязаний человека,т.е. степенью трудности целей, которые он ставит перед собой. Люди снизкой самооценкой в значительной степени подвержены стрессу, так какплохо думают о себе, не доверяют своему мнению и сомневаются вправильности своих действий. Устойчивая и высокая самооценка –показатель психологического благополучия личности, степени ееудовлетворенности собой и своей жизнью в целом. Человек с высокойсамооценкой, при всех обстоятельствах сохраняющий уважение к себе,более устойчив к неудачам, чем человек с чувством внутреннейущербности. Высокая самооценка и уважение к себе –неисчерпаемый резервуар поисковой активности. Особенно наглядно этопроявляется в творчестве. В процессе любого творчества,художественного или научного, отдельные неудачи неизбежны. Человек свысокой самооценкой извлекает из этих неудач уроки и ищет другиепути. Он ориентирован на задачу, а не на подтверждение своихвозможностей. Для человека с низкой самооценкой любая неудачаоборачивается личностным крахом, он, прежде всего, оценивает самогосебя и, выставив себе отрицательную оценку, приходит в отчаянье.
Установлено, чтоудовлетворенность человека самим собой связана с общейудовлетворенностью сильнее, чем какой либо другой аспектличности. Самооценка чаще, чем прочие когнитивные переменные,рассматривается в качестве компонента благополучия. В исследованияхсчастья было показано, что для переживания субъективного благополучиячеловека самооценка должна быть чуть завышенной. Если же онаадекватна, т.е. соответствует способностям личности, то речь идет отак называемом депрессивном реализме, характерном, в частности, дляроссийского менталитета.
Важным компонентом,располагающим к переживанию счастья, является контроль .Термин «интернальный» (внутренний) контроль был введенРоттером (1966), который полагал, что индивиды обладают «обобщеннымиожиданиями» относительно того, находятся ли события в их власти(интернальный локус контроля) или же они зависят от других людей,судьбы или простого везения (экстернальный локус контроля). Во многихнаучных работах установлена высокая степень корреляции междувыраженностью внутреннего контроля и субъективного благополучия. Этахарактеристика близка к понятию сознательности, посколькуобязательность, установка на достижение цели, старательность,самодисциплина и осмотрительность выражают стремление контролироватьсобытия.
Интерналы отличаютсявысоким уровнем саморегуляции, позволяющим им контролироватьнегативные эмоции, импульсивные действия и блокироватьдезинтегрирующее влияние на сознание психотравмирующих воздействий.Для экстерналов же характерен низкий уровень саморегуляции. Главнаяхарактеристика экстерналов, по мнению Анцыферовой, –отрицание личной ответственности, которая является общим знаменателемвсех внешних атрибуций. Интерналы с их чувством личнойответственности и верой в свою способность справляться с негативнымисобытиями преуспевают и в профессиональной деятельности.
Интерналы, иликонструктивно преобразующие, активные типы личности, воспринимаюттрудную проблему в совокупности ее положительных и отрицательныхсторон, в ее связях с другими событиями. Неопределенность условийпобуждает их к поиску новой информации. Психологи выделили особуючерту совладающих личностей – сенситивность, представляющуюсобой повышенную чувствительность к незаметным особенностям ситуаций,к отдаленным ассоциациям, помогающим справиться с трудностями.Уверенные в своих способностях контролировать негативные события, онивоспринимают мир как источник «вызовов», как возможностьиспытать свои силы. Неудачи не обескураживают интерналов, не снижаютих самооценки, а используются в качестве полезной информации,свидетельствующей о необходимости изменить направление поисковрешения. Стрессоустойчивость позволяет им сохранять здоровье даже вочень суровых условиях (Анцыферова Л. И., 1994).
Большинствоисследователей согласны с тем, что внутренний (интернальный) контрольявляется фактором счастья. Это, по мнению Аргайла, являетсяпротивоположностью теории «выученной беспомощности»(беспомощности, усвоенной в результате нескольких безуспешныхпопыток), позволяющей объяснить особый взгляд на вещи, присущийстрадающим от депрессии людям. Депрессивные субъекты понимают, что немогут достичь желаемых целей или предотвратить наступлениенежелательных событий, и причина этого скрыта в них самих. Страдающимот депрессии свойственен вполне определенный способ «приписывать»неблагоприятные события: они думают, будто сами явились причинойпроисшествий, и такое положение вещей сохранится в будущем.Установлено, что для счастливых людей характерны сходные, нопозитивные реакции на радостные события: они убеждены, будто самивызвали их и подобное повторится в дальнейшем и в других сферах(Аргайл и др., 1989). «Контрольные ожидания» коррелируютс позитивным отношением к жизни и с самооценкой. Такая характеристикачеловека, как вера в собственные силы, сильно связана с общейудовлетворенностью жизнью, и противостоит депрессии.
Некоторые авторы вкачестве важной составляющей счастья рассматривают оптимизм .Для большинства людей, отмечает Аргайл, характерно позитивноеотношение к миру, однако у одних оно более выражено, чем у других.Оптимизм определяется как обобщенное ожидание того, что будущиесобытия окажутся позитивными. Оптимистически настроенным людямсвойственно так называемое позитивное мышление, которое включает всебя: преобладание размышлений позитивного содержания; приписываниесвоим личным заслугам благоприятных, а не плохих событий; обладаниепрекрасным чувством юмора, что позволяет человеку видеть комическуюсторону вещей, воспринимая неблагоприятные события иронически.Оптимизм сильно влияет на состояние физического и психическогоздоровья, в частности, на состояние иммунной системы. Оптимистыиспытывают меньше стрессов и им не свойственен такой способ борьбы струдными жизненными обстоятельствами, как избегание.
Многие авторы полагают,что взгляд на жизнь складывается из двух достаточно автономныхфакторов – оптимизма и пессимизма. Оба коррелируют с инымиаспектами благополучия, причем пессимизм сильнее (отрицательнымобразом). Отсутствие пессимизма и наличие оптимистического взгляда нажизнь – важные составляющие счастья.
Тесно связана сощущением счастья и такая психологическая характеристика человека,как наличие цели в жизни . Ощущение осмысленности жизнивозникает у человека, когда у него появляются долгосрочные планы илицели. В этой связи можно обратиться к опыту В. Франкла, который,выжив сам в концентрационном лагере, помог выжить другим и на основеэтого опыта создал собственную психотерапевтическую технологию, такназываемую «логотерапию», основанную на придании смыславсем происходящим событиям, какими бы жестокими и бессмысленными онини казались. Франкл помогал другим находить цель, которая, придаваясмысл происходящему, спасала от гибели. Это могла быть забота оближнем, написание книги или выполнение иного задания. Ощущениеосмысленности, давая иллюзию контроля над происходящими событиями,стабилизирует картину мира, в котором появляется закон и порядок.Можно сказать, что люди становятся более счастливыми, когда ощущают,что их жизнь имеет смысл.
Кантор и Сандерсон(1999) утверждают, что для психологического благополучия важноучаствовать в занятиях, имеющих высокую ценность, и действовать внаправлении личных целей. Участие в таких занятиях повышает уровеньблагополучия в нескольких аспектах:
• формируетощущение личного участия в деятельности и своей цели, посколькувыполняются ценные и требующие приложения усилий задачи (ощущение,которое отсутствует у людей, страдающих от депрессии);
• придаетповседневной жизни структурированность и осмысленность;
• помогаетсправляться с ежедневными проблемами и несчастьями (восстанавливаетволю к жизни);
• укрепляетсоциальные связи и способствует более активному участию в социальнойжизни.
Ощущение счастьякоррелирует с фактором эффективности деятельности, который включает всебя отсутствие трудностей, стресса или дефицита времени, а такжеположительные результаты и контроль.
ГЛАВА 3 ПРАКТИКА КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
3.1. ПРИНЦИПЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
Во многих профессияхсуществуют свои обязательные для специалистов принципы и требования.Так, в ряде стран мира существуют этические кодексы психолога,определяющие деятельность профессионала (Ethical Principles ofPsychologists, 1981). Для тех, кто непосредственно работает с людьмив сфере психологического воздействия, эти нормы еще жестче и строже,еще больше требований и ограничений накладывают они напсихолога практика (Speciality Guidelines for the Delivery ofServices by Counseling Psychologists, 1981). Далеко не всегдасуществуют однозначные и простые ответы на этические и моральныепроблемы, возникающие в психологической практике. Об этическихпринципах психологического консультирования и психотерапии написанытома, в которых подробно обсуждаются сложные ситуации. Например, какследует вести себя консультанту, если в ходе приема он узнает, чтоего клиент замышляет асоциальный поступок, если он видит следы побоеви насилия на теле у ребенка, если родители хотят узнать что то освоем скрытном ребенке подростке и т. д. Несоблюдениепрофессиональных принципов и требований в некоторых странах(например, в США) может привести к тому, что психолог лишаетсядиплома, права на практику и предложение своих профессиональных услуги т. д.
Конечно же, в нашейстране ожидать, что несоблюдение профессиональных принципов итребований будет строго наказываться, пока не приходится. Для этогопросто нет необходимых условий: организованного профессиональногосообщества, юридически узаконенных лицензий и разрешений на практику,унифицированной системы подготовки и т. д. Но тем не менее,определенные принципы поведения психолога консультантасуществуют, и следование им не только обеспечивает этичностьпрофессиональной деятельности, но и является залогом успешностипсихологического воздействия. Остановимся подробнее на некоторыхэтических требованиях, следование которым, с нашей точки зрения,является особенно важным (Бодалев А. А., Столин В. В, 1987; Столин В.В., 1982).
Доброжелательное ибезоценочное отношение к клиенту . Это требование направлено нато, чтобы клиент чувствовал себя спокойно и комфортно во времяприема. Доброжелательное отношение подразумевает не просто следованиеобщепринятым нормам поведения, но и умение внимательно слушать,оказывать необходимую психологическую поддержку, не осуждать, астараться понять и помочь каждому, кто обращается за помощью.
Ориентация на нормыи ценности клиента . Этот принцип подразумевает, что психолог вовремя своей работы должен ориентироваться не на социально принятыенормы и правила, а на те жизненные принципы и идеалы, присущиеклиенту. Эффективное воздействие возможно лишь при опоре на системуценностей самого клиента, критическое же отношение консультанта можетпривести к тому, что пришедший на прием человек замкнется, не сможетбыть искренним и открытым, а, следовательно, и возможностиконсультативного воздействия окажутся практически нереализуемыми.Принимая же ценности клиента, уважая их и отдавая им должное,консультант сможет воздействовать на них в том случае, если ониявляются препятствием на пути нормального функционирования человека.
Запрет давать советы. Клиентам нельзя давать советы. Основания для этого достаточношироки и многообразны. Прежде всего, каков бы ни был жизненный ипрофессиональный опыт психолога, дать гарантированный совет другомуневозможно – жизнь каждого уникальна и непредсказуема. К томуже советуя, консультант полностью берет на себя ответственность запроисходящее, что не способствует развитию личности консультируемогои его адекватного отношения к действительности. В такой ситуациипсихолог ставит себя в позицию «гуру», что реально вредитконсультированию, приводит к тому, что у клиента, вместо активногостремления разобраться в своей жизни и изменить ее, формируетсяпассивное и поверхностное отношение к происходящему. При этом любыенеудачи в реализации совета обычно приписываются консультанту какдавшему совет авторитету, что, естественно, мешает пониманию клиентомсвоей роли в происходящих с ним событиях.
Анонимность –важнейшее условие психологического консультирования. Любаяинформация, сообщенная клиентом психологу, не может быть передана безего согласия ни в какие общественные или государственные организации,частным лицам, в том числе родственникам или друзьям. Из этогоправила существуют исключения (о которых клиент всегдапредупреждается заранее), специально оговоренные законом во многихстранах. В нашей стране таким исключением, пожалуй, можно считатьситуацию, когда психолог узнает во время приема о серьезной угрозедля чьей либо жизни. Но, конечно же, даже в этой ситуации егодействия должны быть максимально осторожными и соотноситься синтересами клиента.
Разграничение личныхи профессиональных отношений . Существует немало очень опытных ипрофессиональных консультантов, которые попадали в ловушку, переходяс клиентами на дружеские отношения или пытаясь оказыватьпрофессиональную помощь своим друзьям и ближайшим родственникам. Этотпуть таит в себе немало опасностей и не только потому, что, какизвестно, в своем отечестве пророка нет и любые рекомендации иоткровения с близкими легко обесцениваются, но и по многим другимпричинам; о некоторых из них будет сказано ниже.
В психотерапиисуществуют два важнейших понятия, имеющих огромное значение дляработы с пациентами:
• «перенос»– склонность клиента переносить и проецировать напсихотерапевта и отношения с ним свои отношения со значимыми людьми,основные проблемы и конфликты;
• «контрперенос»– склонность психотерапевта проецировать свои отношения созначимыми людьми и основные внутренние проблемы и конфликты наотношения с пациентом.
Эти понятия, введенныев психоанализ Фрейдом, на сегодняшний день широко используются врамках самых разных направлений психотерапии. Они означают, что любыечеловеческие отношения и даже специфические отношения, складывающиесяв рамках психотерапии, находятся под влиянием внутренних личныхпотребностей и желаний человека, которые он чаще всего не осознает.Более того, даже профессионал психотерапевт часто оказывается«обезоружен» контрпереносом. Именно для того, чтобыпонимать, управлять и уметь использовать в целях анализа свойконтрперенос, как, впрочем, и ряд других личных и межличностныхфеноменов, для начинающего психотерапевта существует обязательноетребование прохождения своего собственного анализа и долгой работы ссупервизором.
В той или иной степениэти феномены действуют и в процессе консультирования. Но трудноожидать, что человек, не получивший специальной и углубленнойподготовки, сможет успешно работать с этими сложнейшими явлениями.Для консультанта достаточно понимать, что сохранение его авторитетадля клиента во многом связано с тем, что последний мало знает о немкак о человеке, у него нет оснований ни восхищаться психологом, ниосуждать его как личность. Установление тесных личных отношений междуконсультантом и клиентом приводит к тому, что они, как близкие люди,начинают удовлетворять те или иные потребности и желания друг друга,и консультант уже не может сохранять объективную и отстраненнуюпозицию, необходимую для эффективного разрешения проблем клиента.
Десятилетие назад взарубежной практической психологии активно дискутировались ианализировались различные последствия вступления клиента иконсультанта (психотерапевта и пациента) в личные, в том числесексуальные отношения, а также возможные влияния этого фактора напроцесс терапии. Различных точек зрения было множество. Но общийвывод, к которому привели эти дискуссии, один: по возможности личныхотношений лучше избегать, а если что то подобное все жеслучилось, следует быть максимально осторожным, стараться действоватьпрежде всего в интересах клиента и как можно скорее прервать процессконсультирования или психотерапии (Дальберг С.С., 1973).
3.1.1. Включенностьклиента в процесс консультирования
Чтобы процессконсультирования был эффективным, клиент во время приема долженчувствовать себя максимально включенным в беседу, ярко и эмоциональнопереживать все, что обсуждается с консультантом. Для обеспечениятакой включенности психолог должен следить за тем, чтобы развитиеразговора выглядело для клиента логичным и понятным, а также чтобычеловек не просто «внимал» специалисту, а ему былодействительно интересно. Ведь только в том случае, если понятно иинтересно все, что обсуждается, можно активно искать пути разрешениясвоей ситуации, переживать и анализировать ее.
Бывает, что во времяприема клиент вдруг теряет интерес к обсуждаемой теме, устает,внутренне не соглашается, но не хочет говорить об этом. В этойситуации не стоит «нагнетать атмосферу», настаивать,пытаться выяснить все до конца. Лучше, если психолог сменит тему,пошутит и таким образом разрядит обстановку, сохранив за счет этоговключенность и интерес клиента к процессу консультирования иобеспечив продуктивность психологического воздействия (Алешина Ю.Е.,1994).
3.1.2. Условияпроведения консультирования
Есть ряд специальныхтребований, предъявляемых к ситуации, к обстановке, в которойпроводится психологическое консультирование. Оптимальными внешнимиусловиями проведения психологического консультирования являютсяследующие:
• Наличиеотдельного, изолированного, тихого помещения, куда не доносятсяпосторонние, отвлекающие внимание консультанта и клиента звуки, куданет доступа посторонним лицам во время проведения консультации.
• Удобноеразмещение в этом помещении консультанта и клиента, лучше всего рядомдруг с другом или напротив друг друга под небольшим углом, нарасстоянии от 60–70 см до 100–110 см. При этом междуконсультантом и клиентом не должно находится ничего, кроме небольшогописьменного столика.
• Организация ипроведение консультации в такое время, когда клиент никуда не спешити не находится в плохом физическом состоянии или настроении.
• Клиент во времябеседы с психологом консультантом должен иметь возможностьотвести взор, повернуться вполоборота или боком кпсихологу консультанту.
• Желательно,чтобы время начала и окончания консультации заранее было четкооговорено.
• В помещении, гдепроводится консультация, могут находиться часы, но они не должнырасполагаться непосредственно между консультантом и клиентом. Лучшевсего, если часы будут висеть на стене напротив консультанта заклиентом или сбоку, не попадая на глаза клиенту во времяконсультации.
• В помещении недолжно быть никаких посторонних предметов, которые отвлекали бывнимание клиента, настораживали его или настраивали отрицательно. Вравной мере это касается всего, что может происходить в помещении вовремя проведения консультации.
• Рекомендуется,напротив, чтобы то, что находится в помещении или происходит в нем,успокаивало клиента, создавало у него хорошее, комфортное настроение.
• На определенныхэтапах психологического консультирования допускается звучание впомещении негромкой, приятной музыки (Немов Р. С., 1999).
3.1.3. Общие задачипсихологического консультирования
Разными авторамивыделяются различные задачи и цели психологического консультирования,формулируются разные принципы и этапы. Однако любой консультативныйпроцесс предполагает решение некоторых общих задач, среди которыхможно выделить создание доверительной атмосферы, снятиепсихологического напряжения, нивелирование негативных эмоциональныхпереживаний клиента, отреагирование, осознание и прояснение проблем,выдвижение и анализ возможных способов разрешения проблемнойситуации, выбор из нескольких альтернатив и принятие решения,составление плана действий и программирование, эмоциональнаяподдержка. В зависимости от ситуации консультант больше времени ивнимания уделяет решению той или иной конкретной задачи. Рассмотримболее подробно содержание перечисленных общих задач психологическогоконсультирования.
Созданиедоверительной атмосферы и снятие напряжения . Пациент, какправило, обращается за психологической помощью, находясь в состоянииаффективной загруженности. Прежде чем попасть на прием кконсультанту, он уже попробовал, и не один раз, самостоятельно решитьсвою проблему, исчерпал все свои возможности. Потерпев неудачу,клиент испытывает фрустрацию – состояние, когда на путидостижения значимой цели (решения проблемы) он встречаетнепреодолимое препятствие (сопротивление окружающих, недостаточностьсобственных психологических ресурсов). Переживание фрустрациисопряжено с ростом психологической напряженности, переживаниемнеудовлетворенности, разочарования, неудовольствия, обиды, печали идругих негативных эмоций. Это свое эмоциональное состояние клиент ипредъявляет консультанту, часто в качестве психологической проблемы,требующей решения. Поэтому консультант должен быть готов решитьзадачу оптимизации эмоционального состояния клиента. Как правило,эмпатическое и партнерское отношение к клиенту возвращает емууверенность в се6е. Психологическое принятие пациента стабилизируетего картину мира и самооценку, позволяя нормализовать взаимоотношенияс самим собой. Принятие как личности клиента, так и его переживанийпозволяет ему пережить коррективный эмоциональный опыт, нормализующийсостояние. В качестве примера можно привести случай со студентом –пассивным гомосексуалистом, который регулярно посещает консультанта,чтобы почувствовать уважительное принимающее отношение к себе на фонесокурсников, которые его отвергают, снижая самооценку и провоцируядепрессивные переживания.
Отреагирование .Пациенту всегда важно высказаться. Не только, чтобы снизить уровеньнапряжения, выговориться, расслабиться, но и для того, чтобыпочувствовать в ответной реакции консультанта принятие егопереживаний. Пациенту важно уметь обеспечить катарсис, то естьосвобождение от негативных переживаний путем их проговаривания,отреагирования. Проговаривание проблемы, снижая уровень эмоциональнойнапряженности, освобождает когнитивные, интеллектуальные ресурсы, ииногда, освободившись от парализующего гнета аффекта, клиент самначинает лучше понимать свою проблему и возможные пути ее решения.Снижение аффективной загруженности, как правило, сопровождаетсяактивизацией познавательных ресурсов клиента. Примером может служитьклиентка, которая всю жизнь жила под давлением матери и мужа иобратилась за помощью к психологу с просьбой помочь ей наладить своюличную жизнь, Юля, которая долго рассказывала о своей жизни с больнойэпилепсией мамой и деспотом мужем, сама себя прерывает: «Явсе поняла. Спасибо» – и уходит.
Прояснение .Важной задачей является прояснение проблемы, проговариваниеподробностей и деталей. В ряде случаев клиент воспринимает своипсихологические трудности в самом общем виде. Иногда он видитпроблему под определенным углом зрения и не замечает, что в другомракурсе рассмотрения она выглядит иначе. Поэтому консультант долженуметь «отзеркаливать» проблематику клиента, подставлятьему своеобразное зеркало, в котором по новому, в болееконструктивном аспекте отражаются все психологические нюансыактуальной ситуации. Понимание – первый шаг к изменению. Вкачестве примера может служить обращение Любы, которая встречается сженатым мужчиной и просит помочь ей сделать так, чтобы тот развелся иженился на ней. Консультант попросил ее нарисовать на двух листахбумаги жизненные миры – свой и любимого мужчины. На листебумаги, отражающем мир самой клиентки, любимый мужчина занималпрактически все пространство; на листе бумаги, отражающем жизненныймир мужчины, образ Любы занимал всего пять процентов пространства.Взглянув на свои рисунки, клиентка осознала собственную ситуацию,поняв бесперспективность своих требований, что позволилопрорабатывать ее проблематику уже на другом, более конструктивномуровне.
Прояснениепсихологической проблематики клиента предполагает ответ на вопрос отом, в какой степени следует разрушать его психологические защиты,его иллюзии и фантазии, смягчающие восприятие реальности. Каждыйчеловек в определенном смысле живет в своем собственном мире,субъективном и пристрастном, наполненном разнообразными иллюзиями имифами. Этот мир позволяет ему чувствовать себя более комфортно.Искажая реальность, эти иллюзии и фантазии повышают уровеньсубъективизма, подчас мешая увидеть актуальную жизненную ситуациютакой, какая она есть. Психологи и психотерапевты по разномуработают с иллюзиями своих клиентов. Например, Стоквис считает, чтопсихологическое воздействие не должно быть травматичным для клиента,что психотерапия – не хирургическая операция, и поэтому неследует разрушать иллюзии и защиты, с которыми клиенту легче жить.Напротив, Роджерс считает необходимым такую защиту разрушать,полагая, что всегда лучше иметь дело с реальностью, какой бы она нибыла, что трезвый взгляд на вещи является условием личностногоразвития и роста клиента. Некоторые психотерапевты предлагаютразрушать только те иллюзии, которые в данный момент мешаютправильному восприятию актуальной проблемы, оставляя клиенту те, безкоторых он не сможет комфортно существовать в реальном мире. Поэтомукаждый консультант, как и каждый психотерапевт, при работе с клиентомсам определяет ту меру конфронтации с проблемами, которую клиентможет вынести. Прояснение, таким образом, проводится консультантом сучетом адаптивных и компенсаторных возможностей клиента, его резервови ресурсов.
Выдвижение и анализвариантов решения . Пристрастность и субъективизм клиента вотношении собственных проблем часто мешают ему увидеть наиболееправильный выход из сложившейся ситуации. Помощь консультантазаключается и в стимуляции логического мышления клиента. Консультантможет, например, организовать своеобразный «мозговой штурм»,побуждая клиента к выдвижению любых приходящих ему в голову идей,которые в дальнейшем подвергаются тщательному анализу в планевозможных последствий, положительных или отрицательных аспектовразвития событий. Можно, в частности, попросить клиента на листебумаги написать все возможные варианты и все возможные позитивные инегативные последствия того или иного решения. Позитивные инегативные последствия тщательно взвешиваются, подводится баланс,который помогает клиенту чисто логически вычислить наиболее верноерешение в сложившейся ситуации.
Выбор и принятиерешения . Несмотря на то что клиент понимает все положительные иотрицательные стороны того или иного решения, ему бывает трудносделать свой выбор. Каждый консультант в своей работе сталкивается сважным вопросом: как помочь клиенту принять решение? Прежде всего, вподобной ситуации рекомендуется оказать клиенту эмоциональнуюподдержку, подбодрить его, вселить уверенность в его способностисделать правильный выбор. Консультант ни при каких обстоятельствах неможет делать выбор за клиента; клиент должен сделать его сам. Дляэтого хорошо использовать возможности воображения. Можно предложитьклиенту представить развитие событий при разных вариантах решения,например: «Если бы Вы точно знали, что муж не вернется, Вамбыло бы легче?» Часто важными вопросами, на которые долженответить консультант, являются такие. Почему клиент не хочетпринимать решение? От необходимости решения какой проблемы избавляетего данная ситуация (данный симптом)? Какие скрытые потребностиклиента удовлетворяет его проблема? Всегда важно помнить :если бы клиент хотел решить свою проблему, он бы ее решилсам ! Наша задача – как раз найти то, что егоостанавливает, и что ему мешает осуществить свои планы, принятьрешение – выздороветь, выйти замуж или развестись и т.д. Когдаэти скрытые, неосознаваемые или заблокированные причины и потребностибудут найдены и осознаны, тогда клиент сам начнет делать то, о чемпервоначально просил у вас помощи. Найдя скрытую «условнуювыгоду» сложившейся ситуации, которая не позволяет клиентупринять решение, консультант может перейти на другой, более глубокийуровень анализа проблем.
Психологическоевоздействие . Большинство авторов считает психологическоевоздействие неотъемлемой частью процесса консультирования. Этовоздействие фактически основано на использовании разнообразных техники приемов психотерапии, или психологической коррекции в рамках разныхнаправлений в психотерапии – психодинамического,поведенческого, когнитивного или экзистенциально гуманистического.Выбор психотерапевтических техник во многом определяетсятеоретико методологической ориентацией консультанта, но зависиттакже и от конкретного случая, от психологических особенностейличности клиента, от его актуальной жизненной ситуации. Достаточночасто в консультировании используются психотерапевтические техники,заимствованные из когнитивного направления, например, Сократовскийдиалог:
…
– Все людидостойны уважения?
– Да.
– Вы человек?
– Да.
– Вы достойныуважения?
– Да.
Для повышениясамооценки депрессивного клиента несколько раз заставляем его простосказать: «Да». Согласившись с каким либо очевиднымвысказыванием, клиент затем и в менее очевидных случаях с большейстепенью вероятности скажет «да».
Составление плана ипрограммирование . Клиенту недостаточно просто принять решение поурегулированию его проблемы; это решение необходимо сделать реальными конкретным, что практически всегда требует составления плана,учитывающего все условия той или иной ситуации. Задачей консультантав этом случае будет помощь и поддержка клиента при разработке имжизненной программы. Во многом эта процедура соответствует тактикепсихотерапевта в рамках когнитивной терапии депрессии, изложеннойБеком. В качестве примера можно привести подобную работу с ужеупоминавшейся клиенткой Любой, которой нужно было помочь снизитьпредставленность образа любимого, но не любящего мужчины в еежизненном мире, что возможно за счет усиления представленностиобразов других людей, например, родных, близких, друзей. Былавыработана тактика жизни, организованной с участием близких,вытесняющих собой нежелательный образ. Переключение с него на другихлюдей способствовало в последующем и организации жизни, в большейстепени наполненной собственными интересами. При этом, как и советуюткогнитивные терапевты, происходит тренировка в процессе перехода отрешения легких задач к более сложным. Постепенное увеличениетрудности решаемой задачи сопровождалось подкреплением,вознаграждением и самовознаграждением.
Контрольные встречидля профилактики рецидива . Консультант всегда должен помнить отом, что у клиента после возвращения к привычному стилю жизни, кпривычным взаимоотношениям с окружающими возможны возвраты к прошломус периодическим ухудшением состояния, обострением индивидуальнойпсихологической проблематики. Поэтому клиент, как правило, ещенекоторое время нуждается во встречах с консультантом, который нетолько предоставляет ему психологическую поддержку, но и обеспечиваетобратную связь в отношении предпринятых для урегулирования проблемдействий. Психологические изменения клиента – результатдлительных усилий, связанных с целенаправленными волевыми действиями,с постоянной работой над собой и над отношениями со значимыми людьми.Эти усилия не всегда приводят к успеху. Есть ситуации и проблемы,решить которые только путем психологических преобразованийневозможно, да и вопрос о том, может ли измениться данный конкретныйчеловек, все же остается открытым. Если клиент обладает необходимымипсихологическими резервами и ресурсами, в частности,интеллектуальными и волевыми, если он сам внутренне готов кизменениям, «созрел» для них, то профессиональная помощьи поддержка консультанта может стимулировать изменения его личности.Однако, если ресурсов недостаточно, если клиент внутренне не готов, аего жизненная ситуация слишком сложна и запутана, возможно, чтоизменения вследствие консультирования не будут значительными.Наконец, не все ситуации могут быть разрешены, не все отношенияналажены: существуют такие взаимоотношения и такие жизненныеобстоятельства, которые не могут продолжаться ни при какихобстоятельствах. Разумеется, отдавая себе отчет в ограниченныхвозможностях психологического воздействия, мы тем не менее продолжаемприкладывать все возможные усилия для оптимизации состояния исамочувствия клиента, и делаем это до тех пор, пока клиент продолжаетпосещать консультанта.
3.2. МОДЕЛИ КОНСУЛЬТАТИВНОГО ИНТЕРВЬЮ
3.2.1. Пятишаговаямодель консультативного интервью А. Е. и М. Б. Айви
Психологическоеконсультирование – динамический процесс, который имеетсобственные психологические закономерности и механизмы развития,включает в себя определенные фазы, или этапы межличностноговзаимодействия в ходе консультативного интервью. А. Е. и М. Б.Айви предлагают пятишаговую универсальную модель построенияконсультативного интервью, которая может быть модифицирована взависимости от конкретных целей и задач психологического воздействия,от специфики межличностного процесса, индивидуально психологическихособенностей консультируемого и консультанта, а, в случае, когдаконсультируемым является психически или соматически больной, также иот его нозологической принадлежности.
Первый этап– установление психологического контакта с клиентом ,авторы называют этот этап «взаимопонимание/структурирование».Основной задачей консультанта на этом этапе является формированиепсихологически комфортной доверительной атмосферы межличностноговзаимодействия, располагающей к сотрудничеству и интимности.Атмосфера принятия и доверия создает у клиента ощущение безопасности,которое является необходимым условием эффективного партнерскогосотрудничества и взаимопонимания. Начало межличностноговзаимодействия «психолог клиент» требует создания уклиента некоторой рациональной основы для последующеговзаимодействия, что предполагает объяснение консультантомвозможностей консультативного процесса в решении психологическихпроблем клиента. Так проводится дополнительная мотивация клиента кпсихологическим изменениям. Клиенту предварительно разъясняют целиконсультирования, его структуру и психологические механизмы. Онполучает также определенную информацию о возможностях консультанта,его квалификации и профессиональном опыте. Решение такого рода задачтребует определенного предварительного структурирования первого этапаконсультирования.
По мнению А. Е. и М.Б. Айви, «клиент не сможет творчески функционировать, еслипсихолог или терапевт не создаст атмосферу душевного тепла иподдержки». Поэтому в самом начале беседы «максимальноевнимание следует уделять развитию взаимопонимания с клиентом. Важноуслышать не то, что готов услышать консультант, что соответствует егоустановкам и ожиданиям, а то, что хочет сказать клиент. Консультантдолжен уметь различать реальность и собственные проекции, а такжепроекции консультируемого». Установление психологическогоконтакта психолога и клиента на первом этапе консультирования можетпроисходить очень быстро, уже в течение первой встречи, а можетпотребовать определенного времени, и психолог в течение несколькихподобных встреч завоевывает доверие клиента.
Второй этапконсультирования , названный авторами «выделениепроблемы», заключается в первичном сборе информации ,касающейся всей возможной психологической проблематики клиента. Укаждого человека, как правило, существуют одновременно несколькосамых разнообразных психологических трудностей, конфликтов и проблем,требующих разрешения. Среди них могут быть как незначительныезатруднения, которые клиент вполне может решить самостоятельно, так иболее серьезные психологические проблемы, затрагивающие наиболееслабые, уязвимые стороны личности клиента, которые самостоятельно,без профессиональной помощи консультанта, он на данном этапезатрудняется разрешить. Задача психолога в данной фазеконсультативного процесса заключается в выделении наиболее значимых,ключевых психологических проблем клиента. Такие проблемы, какправило, тесно спаяны с его личностной структурой, с наиболеефундаментальными и постоянными личностными свойствами, вследствиеактуализации которых, в большинстве случаев и возникает собственно тапроблема, которая в данный момент является наиболее актуальной. Этупроблему и должен выделить консультант. Авторы пятишаговой моделиполагают, что на данном этапе психолог решает три основные задачи:
• выслушиваетизложение проблем клиентом;
• помогает клиентуясно и четко сформулировать наиболее актуальную проблему, которая,собственно, и является причиной обращения за профессиональнойпомощью;
• помогаетопределить конкретную задачу взаимодействия психолога и клиента.
Второй этап можетзанимать несколько встреч, в течение которых рассматриваются ианализируются самые разные переживания клиента, связанные ссоответствующими психологическими проблемами, среди которых клиентможет затрудняться выбрать наиболее актуальную. Поэтому психолог наданном этапе не должен поддаться искушению сформулировать самомуцентральную проблему клиента. Эта проблема может не быть очевидной,не лежать на поверхности, требуя определенной психологической работыпо ее идентификации.
Третий этапконсультирования , обозначаемый А. Е. и М. Б.Айви как «определение желаемого результата», требуетисследования психологического мира клиента , его доминирующихпсихологических свойств, сильных и слабых сторон его личности,ценностей и жизненных целей. Понимание психологической уникальностиклиента, его индивидуально неповторимого своеобразия позволяетопределить психологические ориентиры клиента, тот идеал, к которомуон более или менее осознанно стремится. Этот идеал может бытьнеопределенным, нечетким и не вполне осознаваемым. Подобнаянеосознаваемость и нечеткость идеала предполагает психологическуюпроработку системы жизненных представлений клиента, вербализацию егонамерений, взглядов и оценок. Таким образом, процесс психологическогоконсультирования предоставляет клиенту определенные возможности вплане личностного роста и развития, осуществляя разработку не вполнеструктурированных и не вполне осознанных представлений, вытекающих изних желаний и намерений, ценностей и целей. «На данном этапеважно определить идеал клиента, – отмечают А. Е. и М.Б. Айви. – Каким бы он хотел стать? Что произойдет, когдапроблемы будут решены?»
Поиск ответов наподобные вопросы предполагает также разработку жизненных перспектив ,построение определенных планов, выделение как дальних, так и ближнихцелей жизни клиента, которые должны быть им полностью осознаны ивербализованы. В ряде случаев четкое проговаривание цели, осознанноевыстраивание жизненной перспективы делает для клиента ненужной всюпоследующую работу. Осознание может быть первым шагом к изменению.Когда клиент отдает себе отчет в том, что с ним происходит, полностьюконтролируя свои намерения и желания, он, как правило, оказывается всостоянии самостоятельно разрешить все психологические трудности. Вэтом случае психологическая помощь может заключаться лишь в оказанииклиенту эмоциональной поддержки и стимуляции его творческихспособностей, адаптивных и компенсаторных возможностей его личности.
Четвертый этап психологического консультирования определяется авторами как «выработка альтернативных решений ». На этом этапепроисходит формирование диапазона всевозможных решений актуальнойпсихологической проблемы клиента, включая и те варианты, которые непредставляются клиенту в данный момент предпочтительными. Обращаясьза психологической помощью к консультанту, клиент находится взатруднении, в своеобразном «тупике», из которого нетвыхода. Первостепенная задача консультанта – помочь клиентувыйти из этого тупика, преодолеть ригидность восприятия и мышления,выступающую в форме алгоритма, жесткой заданной схемы, от которойклиент не может отступить. Процесс консультирования позволяетпреодолеть эту психологическую косность, расширить как ролевойрепертуар, предполагающий освоение самого широкого диапазонасоциальных ролей с целью выработки наиболее адекватного,конструктивного и эффективного в данной ситуации поведения, так идиапазон психологической приемлемости клиента. Консультированиепомогает сделать установки и поведение клиента более гибкими,пластичными, вариативными, чтобы он мог быть эффективным в постоянноменяющихся и усложняющихся обстоятельствах текущей жизненнойситуации.
Проведенные в последниегоды исследования немецких авторов показали, что сегодня всовременном среднестатистическом европейском городе быть эффективнымозначает для человека иметь в личностном репертуаре 600 самыхразнообразных алгоритмов реагирования, образцов поведения, которые, взависимости от конкретной складывающейся в данный момент временижизненной ситуации, он мог бы актуализировать в разрешении текущихпроблем. Поведение эффективного человека в современных условиях жизнидолжно быть очень пластичным, разнообразным, вариативным. Фактическипроцесс социально психологической адаптации заключается впостоянном освоении все новых и новых образцов поведения, алгоритмовреагирования, обучении разнообразным формам переживания и совладаниясо стрессом. Расширение ролевого репертуара – одна из задачэффективного психологического консультирования.
Решение подобных задачпредполагает наличие творческого подхода к преодолению трудностей ипроблем, который становится возможным только после исследованияличности клиента на предыдущих этапах консультирования. В ходе работыпроисходит дальнейшее личностное развитие клиента, сохраняютсяусловия для личностной динамики и роста. Этот этап консультирования,как правило, является самым продолжительным.
Чтобы найденное решениепсихологической проблемы клиента оказало на него реальное позитивноевоздействие, заставляя предпринимать определенные действия, активноизменяющие всю жизненную ситуацию, для того, чтобы найденное решениеприняло облик реальности, стало действительным, необходимо, чтобыклиент увидел найденное решение в ряду всех возможных вариантовповедения. Только рассмотрев весь диапазон возможных решений, он всостоянии оценить и выбрать наиболее правильное. Поэтому важносоздать для пациента такие условия, когда он сам взвешивает иоценивает все альтернативы, прогнозирует развитие событий при выборетой или иной со всеми негативными и позитивными последствиями, и,оценив все варианты, сам выбирает, проговаривает и осознает наиболееконструктивный из них. Этот наиболее разумный вариант не простодолжен стать самостоятельной «находкой» клиента, но ондолжен быть осознан, вербализован и включен в планы и намеренияклиента, став реальной частью его жизненного мира. Только такоерешение проблемы может привести к действительным и конструктивнымизменениям жизни клиента.
Процессконсультирования, требующий активного участия творческого потенциалаличности клиента, предполагает определенную степень его внутреннейпсихологической свободы, раскрепощенности. Поэтому часто консультант,чтобы стимулировать расслабление, раскрепощение клиента, должен самуметь расслабляться, создавая тем самым теплую непринужденнуюдоверительную атмосферу с элементами душевности и мягкого юмора.Снять чрезмерное напряжение и зажатость, высвободить скованныйтворческий потенциал – одна из задач консультирования, безрешения которой конечная цель не может быть достигнута.
Авторы концепции «пятишагов» предлагают следующим образом обеспечивать актуализациютворческих способностей клиента: «Один способ – этопросто суммирование его проблем, как вы их поняли, повторитьформулировку желаемого результата, а затем противопоставить реальносуществующей ситуации идеальное будущее. Усиление контраста междуреально существующей и идеальной ситуациями, данное в вашейестественной живой манере, помогает структурированию проблемы иоблегчает творческое реагирование. Вы скоро обнаружите, что все, вчем нуждается клиент, это чтобы его внимательно выслушали ивербализовали его ощущения. Как только вы четко выявите разницу междутем, что есть, и тем, что должно быть, клиент сам начнет предлагатьвозможные выходы из положения».
Итак, четвертый этаппсихологического консультирования наиболее важен для дальнейшегороста и развития клиента. Цель этого этапа – свернуть клиента спути его любимых стереотипов поведения, которые только накапливалипроблемы, направить его к более гибкому и творческому реагированию.Новые стратегии могут исходить как от самого клиента, так и оттворческого «Я» консультанта, которое облегчает клиентувыработку альтернативных вариантов и линий поведения. Здесь можетпригодиться знание теорий, например, когнитивной илипсиходинамической модели.
Последний, пятыйэтап психологического консультирования, называемый А.Е. и М. Б. Айви «обобщение», заключается в переходеот обучения к действию , от приобретения и ассимиляции всобственную структуру необходимых знаний к реальному действию поизменению. «Вы можете проделать огромную работу по сборуфактов, – пишут А. Е. и М. Б. Айви, –определению целей, выработке и сортировке альтернатив, но, если несделаны выводы относительно изменения поведения, ваши усилия могутбыть напрасны». Наиболее часто используемый на практикепоказатель эффективности консультирования заключается в оценке того,насколько консультирование реально изменило поведение клиента и егожизненную ситуацию.
Консультант долженуделить особое внимание выводам, чтобы быть уверенным, чтодостижения, полученные в ходе консультирования, не будут утрачены.Для этого важно, включив приобретенные в ходе работы и логическивыверенные и обоснованные в процессе совместного анализа с клиентомзнания и выводы его психологической проблематики в структуру егоактуального психологического существования, стимулировать,активизировать, мотивировать самостоятельную активность клиента.Задача консультанта на данном этапе заключается в «запуске»программы изменений, намеченных вместе с клиентом. Таким пусковымтолчком, активизирующим программу изменений, может быть простоепланирование следующего, пусть самого незначительного шага внаправлении желаемых изменений. Клиент должен быть готовпоследовательно осуществлять движение к намеченной цели, совершаямаленькие шаги, делая незначительные поступки, которые, суммируясь,создают вектор движения к желаемой цели, намеченной в ходеконсультирования. На данном этапе консультант вместе с клиентомразрабатывает программу промежуточных целей, этих маленьких шагов,расписывая их по дням, часам и минутам, которая неизменно приведетего к большим переменам.
Такова в самом общемвиде ключевая модель принятия решений и общая структурапсихологического консультирования, которая может быть изменена искорректирована в зависимости от конкретных обстоятельств, условий,факторов, влияющих на процесс психологического консультирования.Отдельные этапы, или фазы консультирования, могут быть свернуты,редуцированы, либо, напротив, акцентированы и развернуты, либо вообщепропущены. Могут быть введены частные задачи консультирования,связанные со спецификой индивидуально психологических свойствконсультируемого. Использование различных теорий и концептуальныхподходов меняет акценты на определенных этапах данной модели.
Пятишаговая метамодельпсихологического консультирования может применяться в рамкахпсиходинамической, бихевиоральной, роджерианской и других теорий иконцепций.
В соответствии сконкретными целями и задачами психологического консультирования, взависимости от теоретико методологических позиций консультанта,психологических особенностей клиента и специфики предъявляемойпроблемы модель консультирования приобретает свои специфическиеособенности.
3.2.2. Основные этапыпроведения психологического консультирования по Р. С. Немову
Р. С. Немов (1999)выделяет следующие этапы проведения психологическогоконсультирования.
Подготовительныйэтап . На этом этапе психолог консультантзнакомится с клиентом по предварительной записи, имеющейся о нем врегистрационном журнале, а также по той информации о клиенте, которуюможно получить от третьих лиц, например, от работника психологическойконсультации, который принимал заявку от клиента на проведениеконсультации. На данном этапе работы психолог консультант, крометого, сам готовится к проведению консультации, выполняя практическивсе то, о чем шла речь в предыдущем разделе данной главы. Времяработы психолога консультанта на этом этапе составляет обычно20–30 минут.
Настроечный этап. На данном этапе психолог консультант лично встречаетклиента, знакомится с ним и настраивается на совместную работу. То жесамое со своей стороны делает клиент. В среднем, если все остальноеуже подготовлено для проведения консультации, этот этап по времениможет занимать 5–7 минут.
Диагностическийэтап . На этом этапе психолог консультантвыслушивает исповедь клиента и на основе ее анализа проясняет,уточняет проблему. Основное содержание этапа составляет рассказклиента о себе и о своей проблеме (исповедь), а такжепсиходиагностика клиента, если возникает необходимость ее проведениядля уточнения проблемы клиента и поиска оптимального ее решения.Достаточно точно установить время, необходимое для проведения данногоэтапа психологического консультирования, не представляется возможным– многое зависит от специфики проблемы клиента и егоиндивидуальных особенностей. Практически это как минимум один час,исключая время, необходимое для проведения психологическоготестирования. Иногда данный этап психологического консультированияможет занимать от 4 до 6–8 часов.
Рекомендательныйэтап . Психолог консультант, собрав на предыдущихэтапах необходимую информацию о клиенте и его проблеме, на данномэтапе вместе с клиентом вырабатывает практические рекомендации порешению его проблемы. Эти рекомендации уточняются, проясняются,конкретизируются во всех существенных деталях. Среднее время, обычнозатрачиваемое на прохождение этого этапа, составляет от 40 минут доодного часа.
Контрольный этап. Здесь психолог консультант и клиент договариваются друг сдругом о том, как будет контролироваться и оцениваться практическаяреализация клиентом полученных советов и рекомендаций. Одновременнорешается вопрос о том, как, где и когда психолог консультант иклиент в дальнейшем смогут обсуждать дополнительные вопросы, которыемогут возникнуть в процессе выполнения выработанных рекомендаций. Вконце этапа, если в этом возникнет необходимость,психолог консультант и клиент могут договориться друг с другом оместе и времени следующей встречи. В среднем работа на завершающемэтапе психологического консультирования занимает 20–30 минут.
Если суммироватьсказанное выше, можно установить, что на прохождение всех пяти этаповпсихологического консультирования в среднем может понадобиться (безвремени, отводимого на психологическое тестирование) от 2–3 до10–12 часов.
3.2.3. Четыре этапаконсультирования по А. Н. Елизарову
По мнению А. Н.Елизарова, который дает более подробное и развернутое описаниепроцесса психологического консультирования, процесс консультативнойбеседы можно условно разделить на четыре этапа:
Этап 1. Знакомство склиентом и начало беседы . Длительность этапа 5–10 минутпри средней продолжительности одной консультативной беседы от 45минут до 1 часа 10 минут. На протяжении этого этапапсихолог консультант выполняет следующие действия.
Можно встать навстречуклиенту или встретить его в дверях кабинета, что будет восприниматьсяклиентом как демонстрация доброжелательности и заинтересованности.
Желательно подбадриватьклиента словами типа: «Проходите, пожалуйста, усаживайтесьпоудобнее».
После первых минутконтакта с клиентом рекомендуется предоставить ему паузу в 45–60секунд, чтобы тот мог собраться с мыслями и оглядеться.
После паузы желательноначать собственно знакомство. Можно сказать клиенту: «Давайтепознакомимся. Как мне Вас называть?» После этого необходимосамому представиться клиенту. Представляться лучше всего так, какпредставился клиент. Можно обсудить, удобно ли будет клиенту, еслиего будут называть таким образом.
Как пишет Кочюнас(1999), клиент должен принять решение о своем вступлении в процессконсультирования вполне осознанно. Поэтому до начала процессаконсультирования психолог консультант обязан предоставитьклиенту максимум информации о процессе консультирования – обосновных целях консультирования, о своей квалификации, об оплате законсультирование, о приблизительной продолжительностиконсультирования, о целесооб разности консультирования в даннойситуации, о риске временного ухудшения состояния клиента в процессеконсультирования, о границах конфиденциальности. Часть этойинформации предоставляется по запросу клиента, чтобы не испугатьклиента до начала консультирования потоком информации. Но некоторыевопросы, например, вопрос об оплате, психологу консультантуцелесообразно поднять самому. Не следует вселять в клиента надежду напомощь, которую психолог не в силах оказать. Результатом этой частибеседы должно стать осознанное решение клиента о вступлении в процессконсультирования. Это обычно хорошо видно как на вербальном, так и наневербальном уровнях.
Следует заранеесогласовать с клиентом возможности аудио– и видеозаписи,наблюдения через зеркало одностороннего видения, присутствие наконсультации других лиц (стажеров, студентов). Без согласия клиентаэто исключается.
Важно не позволятьклиенту использовать консультанта в своих целях, далеких отконсультирования. Не следует соглашаться звонить куда либо попросьбе клиента, писать письма, приглашать на консультацию, то естьне делать ничего такого, что можно было бы обозначить каквмешательство психолога консультанта, пусть и по просьбеклиента, в частную жизнь других людей.
После выполненияперечисленных выше пунктов можно переходить к расспросу клиента, чтобудет обозначать начало второго этапа психологическогоконсультирования. Важно иметь заранее заготовленную фразу, котораяпозволяла бы осуществлять этот переход, чтобы не растерятьсянеожиданно под впечатлениями первого знакомства с клиентом, непопасть в ситуацию, когда не знаешь с чего начать. Пример такойстандартной фразы: «Что Вас привело ко мне?».Произнесение этой фразы знаменует начало следующего этапапсихологического консультирования.
Этап 2. Расспросыклиента, формирование и проверка консультативных гипотез .Длительность этапа – 25–35 минут при среднейпродолжительности консультативной беседы от 45 минут до 1 часа 10минут. Данный этап можно условно разбить на два подэтапа: первый –формирование консультативных гипотез и второй – проверкаконсультативных гипотез.
На первом подэтапевторого этапа деятельность психолога консультанта состоит вследующем.
Эмпатическоеслушание . Обычно, когда говорят об эмпатии в психологии, имеют ввиду способность чутко воспринимать внутренний мир другого человекасо всеми его смысловыми и эмоциональными нюансами. Развитие эмпатиитрадиционно связывается с развертыванием процесса воображения вовремя общения (Шабалина, 1998). Способность к эмпатии формируется помере развития опытности консультанта. От начинающего консультантадостаточно хотя бы просто желать и внешне демонстрировать своежелание чутко воспринимать внутренний мир другого человека. Этомусоответствует активный отклик консультанта на рассказ клиента, частоепроизнесение слов типа: «Конечно», «Угу»,«Да да».
Принятие концепцииклиента на этапе расспроса . Мы не должны вступать в споры склиентом на этом этапе, обличать, уличать его, чтобы не вызватьответную защитную реакцию.
Структурированиебеседы . Первый прием: задавая какой либо вопрос, меняя темуобсуждения, консультанту следует объяснять клиенту, почему он этоделает, чем это вызвано, чтобы для клиента сохранялась хотя быкакая то видимость логики всех переходов в разговоре. Например:«Вы много говорите об отце, но, поскольку мы имеем дело ссемейной ситуацией, мне бы хотелось, чтобы Вы сказали несколько слови о своей матери». Второй прием: краткое комментирование того,что говорит клиент, регулярное подведение итогов сказанного. Этопомогает клиенту быть более последовательным и лаконичным в своейречи, не повторять одно и то же по несколько раз. Кроме того, клиентполучает возможность прислушаться к себе, понять себя. Например:«Значит, с Вашей точки зрения, большую роль в этом конфликтеиграют Ваши бывшие коллеги по работе». Клиент получает стимулеще раз проверить себя, обдумать, действительно ли это так.
Осмысление того, чтоговорит клиент. Осмысление имеет целью формулирование одной илинеско льких консультативных гипотез. Гипотеза –предположительное суждение о закономерной (причинной) связи явлений.В экспериментальной психологии принято выделять две составляющиегипотезы – зависимую переменную (испытывающую влияние) инезависимую переменную (оказывающую влияние на зависимую переменную).Зависимая переменная, казалось бы, всегда отчетливо представлена впсихологическом консультировании: это трудности, с которымистолкнулся клиент, и события, которые его волнуют, приведшие его впсихологическую консультацию. Однако психологу консультантунеобходимо выявить суть этих затруднений, сформулировав их какпсихологическую проблему. В данном случае мы понимаем словосочетание«психологическая проблема» так, как понимает смысл этогопонятия А. Ф. Ануфриев (1995). Формулировка психологической проблемызаключается в переводе запроса клиента на психологический язык наоснове изучения всей информации о клиенте и его ситуации. Например, вситуации, когда женщина жалуется консультанту на то, что ее дочьсемнадцати лет «совсем отбилась от рук», психологическаяпроблема может быть сформулирована как девиантное (отклоняющееся отобщепринятых норм социализации) поведение дочери этой женщины.Оформленный в виде психологической проблемы запрос клиента и будетвыступать в качестве зависимой переменной будущей консультативнойгипотезы.
После этогопсихологу консультанту необходимо найти независимую переменную –то, что определяет нежелательные для клиента события. Для этого ониспользует весь свой багаж психологического знания, например, одевиантном поведении. Каждая гипотеза – это попыткаконсультанта понять ситуацию клиента. Она предполагает варианты болееконструктивных позиций в ситуации, вероятные способы переориентацииклиента в его отношении к своим проблемам. Чем больше гипотезвозникает у консультанта при столкновении с ситуацией, тем более онпрофессионально оснащен, тем легче ему работать. Вербально выраженнаяконсультантом гипотеза является интерпретацией. Вот примерконсультативной гипотезы: «В основе девиантного поведения юношилежат неурегулированные супружеские отношения его родителей».Такое случается, когда мать, испытывая досаду на отца, но не имеявозможности ему это открыто высказать, с раннего детства приписываетребенку негативные черты, чтобы конфликтовать с ним вместо отца.Юноша просто демонстрирует своим девиантным поведением то, что отнего ждут в семье, спасая таким образом родителей от откровенногоразговора и развода. Те, кто выберут специализацию «Психологическоеконсультирование», еще будут подробно изучать эти вопросы вкурсе «Психология семьи и семейное консультирование».Пока же просто остановимся на том, что девиантное поведение юношиздесь есть переменная зависимая (испытывающая влияние), анеурегулированные супружеские отношения его родителей –переменная независимая (оказывающая влияние). Данная гипотеза впроцессе проверки может и не подтвердиться. Тогда можно проверитьальтернативную ей гипотезу: «В основе девиантного поведенияюноши лежит активное функционирование источников десоциализации в тойсреде, в которой он живет». Под девиантным поведением здесьпонимается поведение, отклоняющееся от заданного социальныминормативами – отказ работать, учиться, хулиганские выходки итак далее.
На первом подэтапевторого этапа психолог консультант старается заниматьпреимущественно пассивную позицию, побуждая клиента к активному идовольно спонтанному (самопроизвольному, без участия воли психолога иклиента) рассказу. Одновременно консультант старается осмыслитьситуацию и сформулировать консультативные гипотезы. Когда у негоформируется несколько подобных гипотез, возникает естественноежелание занять более активную позицию – начать задаватьконкретные вопросы, направленные на проверку консультативных гипотез,или предпринять какие либо другие действия для их проверки.Этому, как правило, соответствует и желание клиента услышать что либоот консультанта – к этому моменту он уже высказал все, что моги хотел. Переход психолога консультанта из пассивного состоянияв активное, связанное с проверкой возникших у него консультативныхгипотез, знаменует переход консультативной беседы ко второму подэтапувторого этапа.
На втором подэтапевторого этапа психолог консультант занимается проверкой своихконсультативных гипотез. Для этого он может избрать два алгоритма:
• Начать задаватьклиенту вопросы, направленные на уточнение возникших у консультантаидей.
• Изложить своюгипотезу (интерпретацию) клиенту и спросить его, что он по этомуповоду думает. Клиент редко сразу же принимает гипотезу и соглашаетсяс ней. Обычно завязывается диалог, в результате которого гипотезакорректируется, обрастает множеством значимых и характерных дляданной ситуации фактов и переживаний, то есть максимальноиндивидуализируется.
Но и в том, и в другомслучаях для того, чтобы гипотеза консультанта подтвердилась или былаопровергнута, необходимо обсудить две три конкретные ситуации,которые должны быть:
• тесно связаны ссодержанием основных жалоб клиента;
• типичны дляжизни клиента;
• по возможностиразвернутыми, описывающими негативные, позитивные и нейтральныехарактеристики отношений.
Работа с конкретнымиситуациями важна потому, что чем более подробно говорит человек, темменьше в его рассказе отпечатков субъективности, односторонности, тембольше возможностей для консультанта понять те аспекты реальности,которые не замечаются рассказчиком.
На всем протяжениивторого этапа консультативной беседы необходимо стимулировать клиентана описание собственных чувств и чувств других людей. Чувства глубжеотражают действительность, больше говорят о плохо осознаваемых, частоскрытых для самого клиента желаниях и конфликтах, лежащих в основепроблем.
После того, какпсихолог консультант проверит свои гипотезы и, возможно, найдетпричину, лежащую в основе проблемы клиента, логично перейти коказанию воздействия. Переход к оказанию воздействия знаменует собойначало следующего, третьего этапа консультативной беседы.
Этап 3. Оказаниевоздействия . Продолжительность данного этапа – 5–10минут при средней продолжительности консультативной беседы от 45минут до 1 часа 10 минут. Данный этап также можно условно разделитьна два подэтапа: первый – коррекция установок клиента и второй– коррекция поведения клиента.
На первом подэтапетретьего этапа психолог консультант занимается коррекциейустановок клиента.
Задачапсихолога консультанта на этом подэтапе будет выполнена, если всознании клиента будет выстроена следующая цепочка событий.
Чувство или переживаниеклиента, длительно существующее или периодически возникающее в связис логикой развития отношений, толкающее его на то, чтобы добиватьсядостижения своих целей и удовлетворения своих потребностей (в любви,власти, понимании, ощущении ценности прожитой жизни и так далее),неадекватные средства, избираемые для реализации этих целей,приводящие к сложности во взаимоотношениях – негативная реакцияпартнера, часто усугубляющая проблемы клиента.
Например, женщина хочетпомочь своей дочери найти достойное место в жизни. Она волнуетсяиз за того, что судьба дочери может сложиться печально. Онахочет, чтобы дочь больше времени проводила дома, более осмысленноотносилась к своей жизни, начала серьезно учиться, оставила компаниюдрузей с девиантным поведением. Таковы чувства этой женщины,потребности, цели. Возможно, она их не осознает или не вполнеосознает. Подчас ей хочется просто отомстить дочери за своистрадания, и она забывает про более глубокую эмоциональную подоплекусвоего поведения и своих страданий, забывает про свои цели. Она поройпросто увлечена процессом «домашней войны». Бывает, чтородители в такой ситуации настолько взволнованы и напряжены, чтопостоянно, на протяжении нескольких лет совершают одни и те жеповторяющиеся действия, которые не только не приводят к желаемымрезультатам, а, наоборот, ведут процесс социализации ребенка вобратном направлении. Родители плохо осознают свои цели, смысл своихдействий, их последствия для себя и окружающих. Первым этапом помощиэтим людям будет реконструкция в их сознании элементов представленнойвыше цепочки. Первым элементом цепочки представлений, которую мыдолжны воссоздать в сознании клиентки в данном случае, будут ееэмоции, ее тревога, ее цели и потребности. Мы должны помочь осознать,что ее действия вызваны тревогой за судьбу дочери, что целью являетсянормальная судьба дочери – ее здоровье, образование, успешнаясоциализация в обществе, высокий уровень развития ее личности,нормальная семья в будущем и так далее. Это будет первый элементцепочки.
Перейдем теперь ковторому элементу цепочки – средствам, которые она использует,чтобы помочь своей дочери. Каждый вечер эта женщина разыскивает своюдочь по ночным клубам, со скандалом привозит ее домой, где скандалпродолжается. Если дочь дома, ее мать каждые 15 минут заглядывает вкомнату дочери: что она там делает? Регулярные проверки карманов,обзванивание подруг, попытки не выпускать дочь из дому, которые ещени разу не увенчались успехом. Мать водила дочь к экстрасенсу,пыталась поставить на учет в милиции. Желательно собрать максимальнополный список средств, с помощью которых эта женщина пытается илипыталась спасать своего ребенка. Собрать это необходимо, преждевсего, чтобы родитель осознал, что он делает на протяжении последнихнескольких месяцев или нескольких лет. То есть, вслед за целями илежащими в основе их эмоциональными переживаниями, клиенту необходимоосознать и свои реальные действия, соотнести их со своими целями. Этиреальные действия и будут вторым элементом цепочки.
И наконец, третийэлемент выстраиваемой цепочки – результаты. Добилась ли мать запоследние несколько лет желаемого? Улучшилось ли поведение дочери?Нет, оно даже ухудшилось. Так много активности, но эта активность нетолько не привела к желаемому, но наоборот, еще более отдалила его.Дочь отреагировала на активность матери усилением девиантногоповедения, что только усугубило проблемы нашего клиента. До прихода вконсультацию мать могла этого не осознавать, она находилась в пленутекущих задач: что сделать, чтобы дочь сегодня вечером не ушла издома; где ее реальнее сегодня ночью найти, откуда взять денег натакси, наконец, найти дочь, чтобы высказать ей всю свою обиду, аглавное – как плохо теперь сложится ее, дочери, жизнь. Мыставим клиента перед этим фактом, показываем: вот что он хочет,желает, вот что он делает, а вот – реальный результат!
Зачем мы делаем это?Зачем мы выстраиваем в его сознании эту цепочку событий? Дляизменения установок клиента на неэффективное поведение, для осознанияего неэффективности, для начала поиска более эффективного поведенияприменительно к своей ситуации. В этом и состоит суть коррекцииустановок клиента.
Чтобы успешновыстраивать в сознании клиента разобранную выше цепочку событий,психолог консультант может использовать разные средства, приемы.Вот некоторые из них:
• Акцентуированиепротиворечий в рассказе клиента, то есть подчеркивание их, делание ихзаметными, осознаваемыми, анализируемыми.
•Переформулирование и переструктурирование окружающей клиентареальности при помощи комментариев – интерпретация ситуацииклиента на основе личного опыта или теоретических знаний.
• Постановкаклиента в рефлексивную позицию, то есть предложение клиентупосмотреть на происходящее с позиции других участников ситуации иоценить их глазами собственное поведение.
• Открытаяконфронтация с клиентом и его деструктивными действиями, если ничтоиное не в силах пробить его многочисленные психологические защиты, аего поведение наносит вред окружающим.
• Помещениеклиента в такую ситуацию, которая помогла бы ему получить новыйзначимый опыт, призванный изменить его деструктивные поведенческиеустановки. Домашнее задание, которое позволило бы клиенту осознатьдеструктивность своих действий.
• Пересказ клиентуосновных реалий его рассказа, частые резюме (повторения в сжатом видеосновных фактов, фигурирующих в рассказе клиента, и чувств, с нимисвязанных). Цель: создать условия, чтобы клиент сам задумался надсвоей ситуацией, погрузился в нее глубже и сам смог сделатьнеобходимые выводы.
• Анализэмоциональной подоплеки происходящего, интерпретация и обсуждениереалий эмоциональной жизни клиента.
• Самораскрытиепсихолога консультанта, которое предполагает сообщение клиенту освоих чувствах по поводу его затруднений, рассказ о своем собственномили известном ему личностно значимом опыте преодоления подобныхпроблем.
Таким образом,результатом работы психолога консультанта на первом подэтапетретьего этапа психологического консультирования будет в той или инойстепени выраженное непринятие прежнего поведения в проблемныхситуациях, установка на поиск новых, более конструктивных, отвечающихреалиям возникшей ситуации способов поведения. Переход к собственнокоррекции поведения знаменует собой начало второго подэтапа третьегоэтапа консультативной беседы.
На втором подэтапетретьего этапа психолог консультант проводит коррекцию поведенияклиента.
В этот периодпсихолог консультант должен помочь клиенту сформулироватьвозможные альтернативы его привычному поведению, а затем, внимательноанализируя и критически оценивая их, выбрать тот вариант, который дляклиента является наиболее подходящим. Ю. Алешина (1993) подчеркивает,что результатом работы на этом подэтапе должен стать детальноразработанный план позитивного реагирования клиента.
Можно направить клиентана то, чтобы он сам смог найти конструктивные альтернативы своемуповедению, наблюдая за действиями друзей, близких, анализируяпроизведения культуры, искусства. Мы в свое время опубликовалиматериал, в котором излагали свой опыт использования анализа романаИ. С. Тургенева «Отцы и дети» в психологическомконсультировании родителей для профилактики деструктивныхродительско юношеских конфликтов (Елизаров А. Н., 1996).Психолог консультант должен стремиться к тому, чтобы клиентнашел альтернативы своему поведению именно сам, чтобы это были именноего решения, чтобы они органично вырастали из его жизненного опыта.Но в некоторых случаях психологу консультанту допустимопредложить клиенту возможные поведенческие альтернативы.
Разработка планаконкретного позитивного реагирования клиента предполагает, что впсихологической консультации психолог и клиент детально спланируют,где и когда, в каком месте, в какое время и в какой форме новоеконструктивное поведение будет иметь место. Будут обсуждены всеподводные камни, возможные препятствия на пути этого поведения. Иначепозитивное поведение может быть отложено на очень далекое время, а тои вообще не состояться.
Этап 4. Завершениеконсультативной беседы . Продолжительность этапа – 5–10минут при средней продолжительности консультативной беседы от 45минут до 1 часа 10 минут. Обычно на этом этапе психолог консультантвыполняет следующие действия.
Подведение итоговбеседы (краткое обобщение всего происшедшего за время приема).То, что повторено в конце беседы, запоминается лучше.
Обсуждение вопросовдальнейших отношений клиента с консультантом или другими необходимымиспециалистами. Дается адрес других специалистов (например, нарколога)и время приема. Формулируется, какие задачи будут решаться в ходепоследующих встреч и сколько конкретно встреч может для этогопонадобиться. Лучше предварительно договориться о следующей встрече,чем оставить этот вопрос неопределенным (желательно, чтобы место ивремя приема были постоянными). Решается вопрос о переадресовкеклиента другому консультанту, если есть основания полагать, что онбудет более компетентным в данной ситуации, или еслипсихолог консультант вынужден куда то уехать в ближайшеевремя. Обсуждается вопрос домашних заданий клиенту.
Прощаниеконсультанта с клиентом. Клиента следует проводить хотя бы додвери, сказать ему несколько теплых слов на прощание. Желательнонесколько раз назвать клиента по имени. Нежелательно, чтобы вслед заодним клиентом сразу же входил следующий. Это может оттолкнуть тех,кому нужны доверительные отношения. Консультант должен быть готовпризнать возможные ограничения своей компетенции, не вступать визлишние споры.
С. А. Капустин (1993)полагает, что после хорошей работы с психологом консультантомклиент оказывается в ситуации противоречивости и неопределенностивыбора – начать решать проблему или жить как раньше. И то, идругое болезненно. Это связано с тем, что есть серьезныеобстоятельства, препятствующие воле и желанию клиента начать решатьсвои проблемы:
• клиенту нужноотречься от всего, что давало ему ощущение определенной осмысленностиего существования: прежней целевой направленности, прежних идеалов,образа жизни;
• начиная решатьсвои проблемы объективно, клиент вынужден признать свою вину за те,может быть, очень трагичные события и конфликты, которые произошли сним и близкими ему людьми, лишиться прежнего самоуважения;
• приступая крешению своих проблем, клиент берет на себя груз ответственности заих решение, вынужден тратить на это усилия, время.
Эта ситуацияпротиворечивости, неопределенности выбора длится от нескольких секунддо нескольких дней и говорит о том, что удалось расширитьпредставление клиента о себе и собственной ситуации, создать базу дляизменений. Это состояние сильного душевного потрясения, что можетвыглядеть внешне как растерянность, вина, агрессия, раскаяние,уязвленное самолюбие, отчаяние, надежда, порой сбивчивая речь.Одновременно это и состояние задумчивости, размышления над проблемой.Зачастую состояние сильного душевного потрясения приводит квнутренней конфронтации с консультантом, проявлением чего могут бытьпопытки его дискредитировать.
По мнению Капустина,достижение состояния неопределенности выбора само по себе являетсяпоказателем качества работы психолога консультанта. Клиенту даншанс. В консультации или дома он со временем может выработатьреалистичное, соответствующее его личностным ресурсам решение.Психолог здесь ограничен наличием или отсутствием встречнойактивности клиента. Исход консультирования, в конечном счете, зависитот воли и желания клиента.
Следует отметить, чтовсе таки, несмотря на весомость приведенных выше аргументов,большинство психологов консультантов предпочитают, чтобы клиентуходил от них со светлым и радостным выражением лица. На это инаправлена их активность на заключительном этапе консультативнойбеседы.
3.2.4. Этапыкогнитивной терапии
Очень частонеотъемлемой составной частью психологического консультированиястановится психологическое воздействие, осуществляемое в рамкахкогнитивного направления в психотерапии. В процессе консультированияотдельные встречи могут целиком проводиться в рамках когнитивнойтерапии, и в этом случае также могут быть выделены отдельные этапы,или фазы психотерапевтической работы.
Терапевтическийальянс. Процесс терапии начинается с того, что терапевт пытаетсяпобудить пациента к сотрудничеству, то есть сформировать альянс спациентом. В определенном смысле терапевт и клиент являют собой«команду». Исходная точка для их сотрудничества –общий интерес к мыслям, чувствам, желаниям и поведению пациента.Вместе они пытаются определить, что и как думает пациент, на чемоснованы его мысли, какие выгоды извлекает пациент и что он теряет врезультате своего мышления. Уникальный вклад пациента заключается втом, что он предоставляет исходные данные для исследования –сообщает терапевту о своих мыслях, чувствах и желаниях. Задачатерапевта – направлять пациента, подсказывая ему, какие данныенеобходимы и как их можно использовать в терапевтических целях.
Обоснованиекогнитивного подхода. Обоснование основного принципа когнитивнойпсихотерапии – первая задача начального этапа терапии. Терапевтпредставляет пациенту план терапии и обосновывает ее применение.После этого он объясняет пациенту, что такое «автоматическиемысли» и какая связь существует между мыслями и чувствами.
Бек приводит такойпример (Бек А. и др., 2003): «Чувства человека зависят оттого, как он истолковывает события. Приведу вам пример. Недавно однамоя пациентка, успешно завершившая лечение, рассказала мне о мыслях,посещавших ее в начале терапии, когда она сидела в приемной, ожидаявстречи со мной. Она ревностно следила за тем, во сколько я начинаюсессию. Если я опаздывал хотя бы на несколько минут, она думала: «Онне хочет видеть меня» и эта мысль расстраивала ее. Если яначинал сессию чуть раньше назначенного времени, она говорила себе:«Должно быть, мои дела совсем плохи, если он готов потратить наменя лишнее время», и ее охватывала тревога. В тех случаях,когда я начинал сессию строго по расписанию, у нее возникала мысль:«У него тут настоящий конвейер. Я для него всего навсегоочередной пациент». И она чувствовала раздражение. Как видите,в какое бы время я ни начинал сессию, она истолковывала этоисключительно негативным образом, и эти негативные интерпретациивызывали у нее отрицательные эмоции. Пациентка сумела понятьвзаимосвязь между своими мыслями и чувствами. Научившисьидентифицировать свои мысли и сообщать о них, она осознала ихиррациональность. Теперь, когда у нее возникали подобные мысли, онамогла самостоятельно корректировать их, и это привело к исчезновениюотрицательных эмоций».
В процессе терапиитерапевт постоянно обращает внимание пациента на то, как мысльсвязана с чувством. Если пациент заявляет: «Я чувствую себяужасно», когнитивный терапевт спросит: «О чем Вы сейчасдумаете?» Если пациент записывает в своем дневнике, что,выполняя то или иное домашнее задание, он чувствовал себя«угнетенным» или «подавленным», терапевтпросит его рассказать, какие мысли предшествовали этим неприятнымчувствам. Можно также спросить пациента, что означает для него этодомашнее задание.
Распознаваниенегативных мыслей. Таким образом, сначала пациенту объясняютмеханизмы действия когнитивной терапии, после чего учат распознавать,отслеживать и записывать свои негативные мысли. Пациент, побуждаемыйи ведомый терапевтом, научается распознавать и регистрировать своиавтоматические негативные интерпретации.
Посколькуавтоматические мысли оказывают влияние на наши чувства и действия, атакже в связи с тем, что они могут оказаться источником проблем,психотерапевтам необходимо научить своих клиентов выявлениюавтоматических мыслей. Прежде всего, надо рассказать пациентам о том,что между событием и их реакцией на него возникает мысль. Как толькопациенты усвоят эту концепцию, можно научить их выявлять этивклинивающиеся мысли, например: «Что произошло после того, каквы потеряли ключи от машины, и до возникновения у вас чувства гнева?Какие мысли возникли у вас в промежутке между этими двумя событиями?»Таким образом, научившись идентифицировать свои проблемныеавтоматические мысли, пациенты подходят к выявлению алогичногомышления (например, восприятие катастроф; утверждения типа «следует»)и искажений реальности.
Затем терапевт ипациент приступают к анализу этих данных, чтобы выявить конкретныепаттерны автоматического мышления. Какого рода события обычновызывают у пациента негативные мысли? Насколько уверен пациент в том,что эти мысли точно описывают реальное событие? Какие логическиеошибки совершает пациент, делая выводы о самом себе, своем будущем иокружающем мире? Может быть, он придает чрезмерное значениеотрицательным фактам и игнорирует позитивные? Каково содержание егомыслей и представлений, не прослеживаются ли там повторяющиеся темы(может быть, пациент постоянно оценивает свою компетентность илиреакцию других людей на свои поступки)?
Вторая важная задачаэтого этапа – сведение проблем (идентификация проблем, имеющихв основе одни и те же причины, и их группировка). Эта задачаотносится как к симптомам (соматическим, психопатологическим), так ик эмоциональным проблемам. При этом достигается укрупнение мишенейпсихотерапевтического воздействия. Другим вариантом сведения проблемявляется классификация первого звена в цепи симптомов, который изапускает всю цепь, что иногда приводит к выходу на болееперспективный уровень работы.
После этапа обученияпациента идентифицировать свои неадаптивные когниции следует этаписследования ложных когниций, во время которого клиент обучаетсярассматривать их объективно. Процесс объективного рассмотрения мыслейназывается отдалением; больной рассматривает свои неадаптивныекогниции, автоматические мысли как обособленные от реальностипсихологические явления. Отдаление повышает способность пациентапроводить разграничение между мнением, которое надо обосновать («ясчитаю»), и неопровержимым фактом («я знаю»),развивает умение осуществлять дифференциацию между внешним миром исвоим отношением к нему. Прием обоснования, доказательства реальностисвоих автоматических мыслей больным психотерапевту облегчаетдистанцирование от них пациента, формирует у него навык видеть в нихгипотезы, а не факты. В процессе отдаления пациенту становится болееясным путь искажения восприятия событием.
В некоторых случаях,когда пациент испытывает особенно большие затруднения в разграничениифакта и своего мнения о нем, полезен прием рассказа о себе в третьемлице. И тогда пациент, имеющий неадаптивную когницию («Яникогда не смогу наладить отношения с сокурсниками»), описываетситуацию, в которой у него появляется эта когниция, в третьем лице.«И вот он приходит в аудиторию, где начали собираться студенты.И думает: «Я никогда не смогу наладить с ними отношения».Садится обособленно на крайнее место, очень сосредоточеннораскладывает свои тетради и погружается в них, и т. д.»(Федоров А. П., 2002).
Анализ негативныхмыслей. Следующий этап – идентификация, осознание,вербализация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности.Пациент совместно с терапевтом анализирует записанные мысли ипереживания, чтобы установить степень их логичности, обоснованности иадаптивности и наметить позитивные паттерны поведения взаменпатологических. Терапевт и пациент совместно определяют, в какой меревыводы и заключения пациента соответствуют наблюдениям и заключениямдругих, незаинтересованных лиц, то есть осуществляют проверкуреальностью. Так анализируются, например, склонность пациента братьна себя ответственность за любые негативные результаты инеспособность признавать собственные достижения. Терапевт задаетвопросы с тем, чтобы установить, не придает ли пациентидиосинкразического значения определенным событиям.
Зачастую этиидиосинкразические депрессивные образования имеют стереотипныйхарактер и содержат повторяющиеся темы, такие как: «Я ни к чемуне способен» или «Моя жизнь не удалась». Выявив этитемы, терапевт тактично подводит пациента к их осознанию. Вместе онипытаются определить, из каких базовых предпосылок исходит пациент(например: «Пока я не достигну во всем совершенства, я –неудачник»). Так пациент научается идентифицировать своибазовые установки и проверять их обоснованность. Терапиясфокусирована на конкретных «симптомах мишенях»,например, на суицидальных импульсах. Терапевт устанавливает и затемподвергает логической и эмпирической проверке мысли и убеждения,питающие эти симптомы (например: «Моя жизнь бессмысленна»,«Я не в силах что либо изменить»).
Для этого может бытьиспользовано несколько приемов, например, экспериментальный метод.В этом случае пациент получает подробные представления о некоторыхположениях когнитивной психотерапии с обращением особого внимания нанеобходимость проведения различий между объективной реальностью(сенсорный уровень обработки информации) и воспринятой реальностью.Уровень субъективного восприятия зависит от когнитивных процессов исвязан с интерпретацией – обработкой сигналов сенсорногоуровня. На этом уровне могут быть значительные искажения из засбоев, ошибок в протекании когнитивных процессов, из заавтоматически включающихся в этот процесс оценочных когниций.Экспериментальный метод предполагает погружение пациента в значимыепроблемные ситуации, в том числе по принципу «здесь и теперь»,возможно, в присутствии психотерапевта. Обращение внимания пациентана параллельно текущий поток мыслей в такой ситуации, вербализацияэтих мыслей обучают пациента методике последовательного анализасвоего восприятия объекта или события (Федоров А. П., 2002).Автоматические мысли проверяются с помощью прямого доказательства илилогического анализа. Доказательство можно получить из прошлых илинастоящих обстоятельств, но оно должно быть очень близко фактам.Доказательства могут быть также получены из результатов поведенческихэкспериментов. Такие эксперименты дают возможность пациентуопровергнуть прежнее убеждение. Например, если человек убежден в том,что не может вступить в контакты с другими людьми, то он можетпопытаться заговорить с малознакомыми ему людьми. Эмпирическаяприрода поведенческих экспериментов дает возможность пациентаммыслить более объективно.
Распознаваниенеадаптивной когниции может быть облегчено с помощью приемаколлекционирования автоматических мыслей . Термин«неадаптивная когниция» применяется к любой мысли,вызывающей неадекватные или болезненные эмоции, затрудняющей решениекакой либо проблемы. Пациенту предлагается сосредоточиться намыслях или образах, вызывающих дискомфорт в проблемной ситуации илисходных с ней. Неадаптивные когниции, как правило, носят характер«автоматических мыслей», они возникают без какого либопредварительного рассуждения, рефлекторно, и для пациента всегдаимеют характер вполне обоснованных, не подвергаемых сомнениюубеждений. Они непроизвольны, не привлекают его внимания, хотя инаправляют его поступки. Сфокусировавшись на них, пациент можетраспознать и зафиксировать их. Обычно вне значимой, проблемнойситуации эти мысли осознаются с трудом, например, у лиц, страдающихфобиями. Неоднократное приближение или погружение в ситуациюпозволяют сначала осознать, осуществить «коллекционирование»их, а впоследствии вместо сокращенного, как в телеграмме, варианта,представить его в более развернутом виде (Федоров А. П., 2002).
Метод «заполненияпустот» используется, когда уровень испытываемых эмоций илисимптомов носит умеренный характер, и когниции, сопровождающие их,недостаточно оформлены, нечетки. В этом случае используется схемаанализа, предложенная Эллисом, и названная им схемой А В С.Пациент обучается наблюдать за последовательностью внешних событий(А) и реакцией на них (С). Последовательность становится ясной, еслипациент заполняет пустоту в своем сознании, которая явится связующимзвеном (В) между А и С. Это мысли или образы, возникшие в этомпромежутке и делающие понятной связь между А и С.
Например, один пациентописал такую последовательность событий: А – встреча со старымдругом, С – печаль. Далее пациент сумел постепенно восстановитьсобытия и вспомнить мысли, которые возникли в промежутке. Встреча состарым другом вызвала такую цепочку мыслей (В): «Если япоздороваюсь с ним, он, возможно, меня не вспомнит… Прошлостолько времени, у нас нет ничего общего… Он может осадитьменя… Встреча не будет похожа на былое». Эти мысливызвали чувство печали. Метод заполнения пустот может оказать большуюпомощь пациентам, расстройство у которых выражается в чрезмерномчувстве стыда, тревоги, гнева или печали в межличностных ситуациях.Например, один студент избегал общественных собраний из занеобъяснимого чувства стыда, тревоги и печали. После обученияраспознаванию и записи своих когниций, он сообщил, что в социальныхситуациях у него возникают такие мысли: «Никто не захочет сомной разговаривать… Все думают, что я выгляжу жалким… Япросто не приспособлен к обществу». После этих мыслей у негопоявилась униженность, чувства тревоги и печали, возникло сильноежелание убежать (Александров А. А., 2004).
Исследование мыслейпациента может вести к когнитивному изменению. Беседа может открытьлогическую непоследовательность, противоречивость и другие ошибки вмышлении. Идентификация и категоризация когнитивных искажений сами посебе полезны, так как пациенты обнаруживают ошибки, которые они затеммогут исправлять.
Один из мощныхкомпонентов обучающей модели психотерапии состоит в том, что пациентпостепенно перенимает от терапевта многие терапевтические техники. Вкакой то момент он вдруг обнаруживает, что начинает играть рольтерапевта по отношению к самому себе, подвергая сомнению собственныеумозаключения или прогнозы.
Когнитивные техникииспользуются также для идентификации и исследования неадаптивныхпредположений (убеждений), которые обычно намного менее доступныпациентам, чем автоматические мысли. Лишь некоторые пациенты способнысформулировать свои убеждения, большинство же испытывает затруднение.Убеждения служат темами для автоматических мыслей. Терапевт можетпредложить пациенту извлечь правила, лежащие в основе егоавтоматических мыслей. Терапевт может также составить гипотезу наосновании этих данных и представить свои предположения пациенту дляподтверждения. Пациенты имеют право не соглашаться с терапевтом инаходить более точные формулировки своих убеждений.
Если предположение(убеждение) идентифицировано, то оно открыто для модификации. Этоможно сделать несколькими способами:
• спросить упациента, является ли убеждение разумным;
• попроситьпациента привести доводы «за» и «против»сохранения этого убеждения;
• предоставитьдоказательство, факты, противоречащие этому убеждению, то естьопровергнуть его.
Коррекцияавтоматических мыслей включает декатастрофизацию, реатрибуцию,переформулирование и децентрализацию.
Декатастрофизация.Катастрофизация – это преувеличение последствий негативныхсобытий. Большинство проблем у пациентов возникает в контекстемежличностных отношений. Наиболее распространенным предубеждениемтревожных людей является следующее: «Ужасно, если кто тобудет плохого мнения обо мне». Пациенты обычно больше всегобоятся низкой оценки со стороны сверстников, соучеников, сотрудниковили друзей. Однако многие пациенты еще больше боятся перспективыпоказаться смешным незнакомым людям. Они с тревогой предчувствуютреакции со стороны продавцов в магазине, официантов, таксистов,пассажиров автобуса или прохожих на улице.
Человека может страшитьситуация, когда он окажется, по его мнению, уязвимым перед критикойдругих людей. Он чувствителен к ситуациям, в которых способенпроявить некую «слабость» или «промах». Ончасто боится неодобрения за то, что непохож на других. У пациентасуществует смутное представление о том, что отрицание или критикакаким то образом наносят ущерб его «Я».
Декатастрофизация, или,как ее еще называют, техника «что если», предназначенадля исследования действительных, фактических событий и последствий,которые в представлении пациента наносят ему психологический ущерб ивызывают чувство тревоги. Эта техника помогает пациентамподготовиться к последствиям, сопряженным со страхом. Она полезна дляуменьшения избегания (Александров А. А., 2004).
Бек приводит следующийпример использования декатастрофизации у студента, который становилсязаторможенным в различных ситуациях, требующих отстаивания своего«Я». Он боялся спросить дорогу у незнакомого человека,проверить кассовый дубликат своего счета, отказаться от чьей либопросьбы, попросить кого либо об одолжении, выступить передаудиторией.
…
Пациент: «Мненужно завтра выступить перед своей группой, и я перепуган до смерти».
Терапевт: «Чегоже вы боитесь?»
Пациент: «Мнекажется, я буду выглядеть дураком».
Терапевт: «Предположим,вы действительно будете выглядеть дураком. Что в этом плохого?»
Пациент: «Я этогоне переживу».
Терапевт: «Нопослушайте, предположим, они будут смеяться над вами. Неужели вы отэтого умрете?»
Пациент: «Конечно,нет».
Терапевт: «Предположим,они решат, что вы – наихудший из всех существовавших ораторов.Разрушит ли это вашу будущую карьеру?»
Пациент: «Нет. Нонеплохо быть хорошим оратором».
Терапевт: «Конечно,неплохо. Но если вы потерпите неудачу, неужели родители или женаотрекутся от вас?»
Пациент: «Нет.Они отнесутся с сочувствием».
Терапевт: «Такчто же в этом самое ужасное?»
Пациент: «Я будуплохо чувствовать себя».
Терапевт: «Идолго вы будете себя плохо чувствовать?»
Пациент: «Деньили два».
Терапевт: «Азатем?»
Пациент: «Затемвсе придет в порядок».
Терапевт: «Итак,вы боитесь, что на карту поставлена ваша судьба».
Пациент: «Верно.У меня такое чувство, что на карту поставлено все мое будущее».
Терапевт: «Итак,где то по дороге ваше мышление дает сбой… и вы склоннырассматривать любую неудачу, словно это конец света… Вам нужнона самом деле обозначить свои неудачи как неуспехи в достижении цели,а не как страшное бедствие. Вам нужно начать оспаривать свои ложныепосылки».
На следующем сеансе,после того, как пациент произнес речь, которая, как он ипредчувствовал, оказалась несколько расстроенной вследствие егострахов, были рассмотрены его представления о неудаче.
Терапевт: «Как высебя сейчас чувствуете?»
Пациент: «Ячувствую себя лучше, но был разбит в течение нескольких дней».
Терапевт: «Что вытеперь думаете о своем мнении, что нескладная речь – этокатастрофа?»
Пациент: «Конечно,это не катастрофа. Это неприятно, но я переживу».
Далее была проведенаработа с пациентом по изменению его представления о неудаче каккатастрофе. Перед следующим выступлением через неделю у него былогораздо меньше тревожных предчувствий, и во время выступления онощущал меньший дискомфорт. На очередном сеансе пациент полностьюсогласился с тем, что придавал слишком большое значение реакциямсвоих товарищей. Произошел следующий диалог.
…
Пациент: «Вовремя последнего выступления я чувствовал себя гораздо лучше. Мнекажется, это дело опыта».
Терапевт: «Возникли у вас хоть какой то проблеск осознания того, что чаще всегоне так уж важно, что люди думают о вас?»
Пациент: «Если ясобираюсь стать врачом, мне необходимо производить хорошеевпечатление на своих пациентов».
Терапевт: «Плохойвы врач или хороший, зависит от того, насколько хорошо выдиагностируете и лечите своих пациентов, а не от того, насколькоуспешно вы выступаете перед публикой».
Пациент: «Ладно,я знаю, что с пациентами у меня все в порядке, и мне кажется, чтоименно это главное».
Заключительная частьбыла посвящена рассмотрению тех неадаптивных убеждений пациента,которые вызывали дискомфорт в других ситуациях. Пациент сообщил оновой позиции, к которой пришел: «Я теперь вижу, насколькосмешно тревожиться по поводу реакции совершенно незнакомых людей. Яникогда их больше не увижу. Поэтому, какая разница, что они обо мнеподумают?»
Реатрибуция .Это техника, которая проверяет правильность автоматических мыслей иубеждений, рассматривая альтернативные причины событий. Реатрибуцияособенно полезна в тех случаях, когда пациенты воспринимают себя какпричину событий (явление персонализации) или, при отсутствиидоказательств, приписывают причину события другому человеку иликакому то единственному фактору. Техники реатрибуциипредполагают проверку реальности и исследование всех факторов,которые повлияли на возникновение ситуации.
Переформулирование. Эта техника предназначена для мобилизации человека, которыйсчитает, что проблема не контролируема им. Например, одинокомучеловеку, который думает: «Никто не обращает на меня внимание»,рекомендуется по новому сформулировать проблему: «Мненужно протянуть руку другим людям, чтобы обо мне позаботились».При формулировании проблемы по новому необходимо предусмотреть,чтобы она получила более конкретное и специфичное звучание; крометого, она должна быть обозначена с точки зрения поведения пациента.
Децентрализация. При различных психологических расстройствах – тревоге,депрессии, параноидных состояниях – главное искажение мышленияпроистекает из склонности пациента персонифицировать события, которыене имеют к нему отношения. Метод освобождения пациента от свойствавидеть в себе точку сосредоточения всех событий называетсядецентрализацией. Для проверки искаженных убеждений пациентовпредлагаются поведенческие эксперименты. Например, один студент,который предпочитал молчать на занятиях, считал, что его товарищипостоянно наблюдают за ним и замечают его тревогу. Ему былопредложено понаблюдать за ними вместо того, чтобы сосредоточиватьсяна своем дискомфорте. Когда он увидел, что одни студентыконспектируют, другие слушают профессора, а третьи мечтают, то пришелк выводу, что его товарищи озабочены другими делами.
Идентификация икоррекция дисфункциональных убеждений. Эти убеждения менеедоступны для анализа, чем автоматические мысли. Об убежденияхпациентов можно судить по темам их автоматических мыслей.Дополнительным источником для формирования гипотез, связанных субеждениями, являются поведение пациентов, стратегии преодоления имитрудностей, личные истории. Пациентам часто трудно сформулироватьсвои убеждения без помощи терапевта, поэтому терапевт представляетгипотезы пациентам для проверки. Для коррекции убеждений терапевтможет:
Задавать пациентамвопросы с целью побуждения их исследовать свои убеждения. Например:«Является ли данное убеждение разумным?», «Какиепреимущества и неудобства связаны с сохранением данного убеждения?».
Организовывать«когнитивный эксперимент», в ходе которого пациентыпроверяют истинность своих суждений. Например, пациентка Бека из заопасения обнаружить, что не может доверять своему мужу, постоянноискала у него недостатки, в результате чего их отношения становилисьвсе более отчужденными. Ее основным убеждением было: «Я ни вкоем случае не могу позволить себе оказаться уязвимой». Бекпредложил ей трехмесячный эксперимент, чтобы проверить гипотезу:«Если я полностью посвящу себя налаживанию отношений с мужем,буду искать положительное вместо отрицательного, я стану чувствоватьсебя в большей безопасности». В результате пациенткаобнаружила, что она стала более уверенной и стала меньше думать оразводе с мужем.
Использовать образы,чтобы помочь пациентам вновь пережить случившиеся в прошлом события итаким образом реструктурировать свой опыт и сформированные на егооснове убеждения.
Использовать детскийопыт пациентов с расстройствами личности для пересмотра их убеждений,сформированных в рассматриваемый период, в процессе ролевой игры сосменой ролей.
Помогать пациентамзаново формировать убеждения, заменять дисфункциональные убеждения наболее конструктивные (Александров А. А., 2004).
Следующий этап условнополучил название «изменения правил регуляции поведения».Согласно когнитивной психотерапии, люди для регуляции своей жизни иповедения других используют правила (предписания, формулы). Этасистема правил в значительной степени предопределяет обозначение,истолкование и оценку событий. Правила регуляции поведения, которыеносят абсолютистский характер, влекут за собой регуляцию поведения,не учитывающую реальной ситуации и поэтому создающую проблемы дляиндивида. Согласно представлениям Бека, для того, чтобы у пациента небыло таких проблем, ему необходимо модифицировать правила, сделать ихменее генерализованными, менее персонифицированными, более гибкими,учитывающими реальность. Содержание правил регуляции поведенияцентрируется вокруг двух основных параметров: опасности–безопасностии боли–удовольствия. Ось опасность–безопасность включаетсобытия, связанные с физическим, психологическим или психосоциальнымриском. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибкимнабором точных правил, позволяющим соотносить их с ситуацией,интерпретировать и оценивать имеющуюся степень риска. В ситуацияхфизического риска показатели последнего могут быть достаточноверифицированы по одной или нескольким характеристикам. В ситуацияхпсихологической или психосоциальной угрозы верификация такихпоказателей затруднена. Например, человек, руководствующийсяправилом: «Будет ужасно, если я окажусь не на высоте»,испытывает трудности в общении из за неясного определенияпонятия «быть не на высоте», и с этой неопределенностьюсвязана его оценка эффективности взаимодействия с партнером (ФедоровА. П., 2002).
Свои предположения особственной неудаче пациент проецирует на восприятие его другими. Всеприемы изменения правил, имеющих отношение к осиопасность–безопасность, сводятся к восстановлению у пациентаконтакта с избегаемой ситуацией, реальному тестированию ее. Такойконтакт может быть восстановлен при погружении в проблемную ситуациюв воображении или на уровне реального действия с четкой вербализациейновых правил регуляции, позволяющих испытывать умеренный уровеньэмоций. Восстановление контакта с ситуацией может проводитьсяпостепенно, малыми шагами, по типу систематической десенситизации илибольшим прыжком по типу имплозии и наводнения.
Правила, центрированныевокруг оси боль удовольствие, приводят к гипертрофированномупреследованию определенных целей в ущерб другим. Например, человек,следующий правилу: «Я никогда не стану счастливым, если не будузнаменитым», обрекает себя на игнорирование других сфер своихотношений в угоду рабскому следованию этому правилу. После выяснениятаких позиций врач помогает пациенту осознать ущербность подобныхправил, их саморазрушающий характер, объясняет, что больной был бысчастливее и меньше страдал, если бы руководствовался болеереалистичными правилами. Задача психотерапевта – помочьпациенту самому найти их. Создающими проблемы являются правила,относящиеся к долженствованию («тирания долженствования»по К. Хорни).
Перемена отношения кправилам саморегуляции, обучение видеть в мыслях гипотезы, а нефакты, проверка их истинности, замена их новыми, более гибкимиправилами – следующие этапы когнитивной психотерапии. Вначалежелательно использовать навыки продуктивного решения проблемпациентом в других сферах, а затем уже генерализовать эти навыки впроблемную сферу. Возможен вариант работы, при котором пациентупомогают сформировать несколько новых, альтернативных правил,которыми он бы руководствовался при столкновении с проблемнойситуацией.
В большинстве случаевпереструктурирование правил саморегуляции в когнитивной психотерапииБека осуществляется прежде всего на когнитивном уровне.
Выделение этапов работыс пациентом допускает применение нескольких приемов, в том числе издругих систем психотерапии, если они направлены на достижение той жецели. Например, специально для повышения настроения при работе сдепрессивными больными Бек часто использовал две техники.
Техника учетапроявлений активности. При ее выполнении пациенту предлагаетсязаписывать все дела, как большие, так и малые, совершенные в течениедня, час за часом. Фиксация завершенных дел обычно осуществляется вконце дня.
Терапия мастерства иудовольствия. Цель данного приема – получение чувстваудовольствия и чувства достижения день за днем. Для этого пациент наспециальной странице (бланке) в конце дня записывает каждоезавершенное действие и отмечает по шкале от 0 до 10 баллов степенидостижения и удовольствия. Подобная фиксация позволяет восстановитьпробелы в восприятии окружающего мира, способствует разрушениюиррациональных установок типа: «У меня ничего не получится»,«Меня ничто не радует», «Я ничего не стою».
Когнитивнаяпсихотерапия Бека относится к инсайт ориентированным видампсихотерапии. В рамках когнитивной психотерапии инсайтрассматривается как процесс установления связи между жизненнымисобытиями и психологическими реакциями. Он направлен на раскрытиезначения, которое индивид придает внешнему окружению и внутреннимощущениям.
Когнитивнаяпсихотерапия, как и другие виды реконструктивной психотерапии,стремится достичь изменений в личности, чтобы пациент соответствовалтребованиям окружения и находился в большей гармонии с собственнымипотребностями. Основное переструктурирование осуществляется за счетзамены неадаптивных когниций. Когнитивная психотерапия использует то,что вытекает из сознательного жизненного опыта, и не отыскиваетскрытого символического значения в высказываниях пациента.
3.3. ТЕХНОЛОГИЯ ВЕДЕНИЯ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ БЕСЕДЫ
Рассмотрим теперьнекоторые принципы организации диалога с клиентом в рамкахпсихологического консультирования, изложенные некогда Ю. Е. Алешиной(1993).
Ограничение речиконсультанта в диалоге . Присутствие консультантадолжно углублять понимание клиентом собственных проблем,способствовать принятию необходимых решений. Для этого клиентунеобходимо помогать меньше внимания обращать на то, что рядомнаходится собеседник, меньше заботиться о том, как именно собеседникотносится к рассказу и насколько сам рассказ социально желателен.Отсюда необходимо, чтобы речь психолога консультанта былакраткой, немногословной и точной. Если клиент сам говорит по делу,нужно стараться по возможности ничем его не перебивать. Паузы ввысказываниях клиента, не превышающие 1–2 минут, вполнеестественны и означают, что человек работает, активно осмысливаетсвою жизнь.
Приближениеразговорной речи консультанта к языку клиента . Дляэтого рекомендуется: освобождать речь от слов и выражений, которыемогут быть неправильно поняты и истолкованы клиентом; максимальноиспользовать те слова и обороты, которые использует клиент; следитьза тем, какую репрезентативную систему использует клиент дляорганизации своего перцептивного опыта (аудиальную, визуальную иликинестетическую), использовать слова и выражения, соответствующие егорепрезентативной системе. О репрезентативных системах и подстройке кклиенту с учетом доминирующей у него репрезентативной системырекомендуем ознакомиться по книге Р. Бэндлера и Д. Гриндера (1994)или по другим известным изданиям этих авторов.
Анализ эмоциональныхпереживаний клиента в связи с излагаемыми им событиями ипоступками. Это необходимо, чтобы клиент лучше понял, чтодействительно с ним происходит. Для этого используются техники работына уровне чувств:
• Предложениеклиенту нескольких возможных альтернатив ответа относительновариантов чувств, которые клиент испытывает. Обычно предлагаются2–3 альтернативы. Цель формулирования альтернатив – непоиск правильного ответа, а стимулирование клиента, демонстрацияобразцов, отталкиваясь от которых легче описать свои чувства.
• Акцентированиеэмоциональных переживаний клиента через проявление пристальноговнимания к эмоционально окрашенным словам и выражениям. Знакамиэмоций в речи являются наречия, прилагательные, глаголы, обозначающиеотношение к чему либо, а также качество действия. Консультантвычленяет в речи клиента эмоционально значимые слова и выражения исмотрит, что стоит за ними. Например, если клиент говорит, что обычномолчит и не отвечает, когда супруга кричит на него, консультант можетспросить его, отчего он молчит. Далее в речи клиента опятьвычленяются эмоционально значимые слова и опять психолог вместе склиентом пытаются сделать явным то, что стоит за ними. Это помогаетопуститься на уровень глубинных, личностно значимых переживаний.
• Использованиепарадоксальных вопросов. Цель вопросов – поставить подсомнение то, что клиент считает абсолютно очевидным или само собойразумеющимся. Общеизвестные истины типа «грубить нехорошо»,«родители всегда знают лучше, что нужно ребенку» обычнослужат надежным прикрытием для истинных чувств и переживаний клиента.Когда мы ставим их под сомнение, то заставляем клиента задуматься отом, что скрывается для него лично за подобного рода выражениями.Типичная формулировка парадоксального вопроса начинается словами: «Апочему бы и не…?». Например: «А почему бы Вамдействительно не сказать, раз Вы так думаете?»
• Уточняющие иуглубляющие формулировки. Цель таких формулировок –постепенно переводить рассказ клиента с поверхностного уровня к болееглубоким уровням переживаний. Пример такой формулировки: «Тоесть Вы хотели бы, чтобы Ваша свекровь поняла, какая Вы хорошая,чтобы она оценила Вас, наконец, по достоинству». При работе суточняющими и углубляющими формулировками главное – не выходитьза пределы очевидного. Каждый шаг должен логично следовать изпредыдущего.
• Использованиеинтерпретаций. Речь идет о том, чтобы проинтерпретироватьповедение клиента в связи с теми или иными базовыми человеческойприроде эмоциями. Алешина (1993) предлагает пользоваться двумерноймоделью пространства человеческих проявлений, где одна из координатявляется осью любви, а другая – осью власти. Согласнораспространенным на Западе взглядам большая часть человеческогоповедения определяется этими базовыми эмоциями, потребностями, с нимисвязанными. Поэтому данная модель может служить удобным пособием дляпостроения интерпретаций. Например, психолог спрашивает клиентку,почему она молчит, когда свекровь кричит на нее. Клиентка отвечает:«Не могу же я унижаться!» Интерпретация психолога: «Тоесть Ваше молчание в отношениях со свекровью – попытка неунижаться, а, так или иначе, возвыситься над ней».
•Перефразирование. То, что было негативным основанием длябеспокойства и переживаний, должно стать причиной положительныхэмоций, способных если не полностью снять негативные переживания, то,по крайней мере, существенно уменьшить их значимость и интенсивность.
Обеспечение контактас клиентом во время беседы осуществляется через:
• Вербальный(словесный) контак т – через подбадривание, похвалу,выражение поддержки, частое упоминание имени клиента, выражениесловами согласия и одобрения, «ага реакцию».
• Невербальный(несловесный) контакт – через контакт глаз, выражение лица,позу, тон и громкость голоса, использование паузы. Относительноконтакта глаз следует сказать, что не следует навязыватьвзгляд в глаза клиенту, но, тем не менее, необходимо смотреть наклиента, а не в сторону. Выражение лица должно являть собойдоброжелательное внимание. Надо стараться не выдавать своирастерянность и смятение. Выражение спокойствия и уверенности на лицепрофессионала, оказывающего психологическое воздействие, уже само посебе приносит терапевтический эффект. Поза консультанта недолжна быть напряженной (сидит на краешке стула, руки с напряжениемсжимают ручки кресла, непривычность и неестественность позы) илизакрытой (традиционно закрытость позы связывают со скрещенными рукамиили ногами). Поза консультанта влияет на позу клиента. Если клиентслишком закрыт или напряжен, консультант может попробовать косвенноповлиять на него, расслабившись и заняв подчеркнуто более удобнуюпозу. После соответствующей смены позы клиента у него изменится иэмоциональное состояние. Тон голоса должен бытьдоброжелательным, соответствовать тому, что говорится. Громкостьголоса можно регулировать в зависимости от стоящих передконсультантом задач. Приглушенный голос в большей мере способствуетвозникновению у собеседника ощущения доверительности, интимности.Консультант может несколько охладить возбужденного клиента, начавговорить медленнее и тише. Клиент постарается автоматическиподладиться, нормализовав, таким образом, свое состояние. Наличиепауз в беседе создает ощущение неторопливости, продуманностипроисходящего. Пауза подчеркивает значительность сказанного,необходимость осмыслить это и понять. С точки зрения Ю. Алешиной(1993) консультанту следует выдерживать паузу практически послелюбого высказывания клиента, кроме тех, которые непосредственносодержат вопрос. Пауза дает возможность добавить к тому, что сказано,поправить, уточнить. С помощью паузы можно избежать ситуации, когдаклиент и консультант начинают бороться друг с другом за правовставить слово, что то сказать. Начинающимпсихологам консультантам рекомендуется поэкспериментировать стем, что значит пауза для них, наблюдая за секундной стрелкой часов,своим состоянием и состоянием клиента во время пауз.
3.4. ПРОЦЕДУРЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
В процессе проведенияпсихологического консультирования на разных его этапах консультантиспользует, по мнению Р. Немова (1999), различные техническиепроцедуры. Под процедурами психологического консультирования авторпонимает группы объединенных по целевому назначению приемов веденияпсихологического консультирования, с помощью которых решается одна изчастных задач консультирования. От продуманности процедурпсихологического консультирования, считает Немов, непосредственнозависит его результат.
На первом этапепсихологического консультирования, как правило, не выделяются и неприменяются никакие специальные процедуры.
На втором этапеприменяются процедуры встречи с клиентом , общего,эмоционально положительного настроя клиента на проведениеконсультации, снятия психологических барьеров общенияпсихолога консультанта с клиентом.
Процедура встречиклиента включает в себя специальные действия,совершаемые консультантом во время встречи клиента, включая егоприветствие, проводы на место, где он должен будет находиться вовремя проведения консультации. К этой процедуре относится также выборсамим психологом консультантом своего места расположения поотношению к клиенту во время начала разговора с ним, приемыустановления психологического контакта консультанта с клиентом,первые слова, которые произносит консультант, начиная свой разговор склиентом. В следующей главе мы подробнее, с соответствующимипримерами рассмотрим указанные приемы.
Данная процедуравключает в себя и другие конкретные приемы и действия, при помощикоторых психолог консультант с самого начала консультациистарается произвести на клиента наиболее благоприятное впечатление исоздать у него обеспечивающее успех консультации настроение.
Большинство клиентов,которые обращаются в психологическую консультацию, имеетпсихологические барьеры и комплексы, которые препятствуют нормальномуобщению с людьми, в том числе и с психологом консультантом.Особенно сильно отрицательное действие подобных барьеров и комплексовпроявляется в незнакомой обстановке, например при первой встречепсихолога консультанта с клиентом, в ожидании непростогоразговора клиента с незнакомым человеком о своих, глубоко личныхпроблемах.
Процедура снятияпсихологических барьеров используется длянейтрализации возможного отрицательного действия комплексов и снятияпсихологических барьеров. При применении этой процедурыпсихолог консультант с помощью специальных действий и приемовуспокаивает клиента, создает для него ситуацию психологическойбезопасности, раскрепощает его, вселяет в него уверенность, вызываетдоверие к себе.
Общийэмоционально положительный настрой клиента на предстоящуюконсультацию обеспечивается не только при помощи описанной вышепроцедуры (она, в основном, только преднастраивает клиента,успокаивает его), но также посредством применения особой процедуры,преследующей указанную цель. В рамках данной процедуры можно, вчастности, применять специальные приемы, поднимающие настроение уклиента, вызывающие у него позитивные эмоциональные переживания.
На третьем этапепсихологического консультирования активно работает процедура такназываемого эмпатического слушания , а также процедурыактивизации мышления и памяти клиента, процедуры подкрепления,прояснения мысли клиента и психодиагностические процедуры (их мырассмотрим далее, в пятой главе).
Процедураэмпатического слушания включает в себя двавзаимосвязанных момента: эмпатию и слушание, которые в данном случаевзаимно друг друга дополняют. Слушание заключается в том, что,отрешившись на время от собственных мыслей и переживаний,психолог консультант полностью сосредоточивает свое внимание наклиенте, на том, что он говорит. Задача эмпатического слушаниязаключается в достаточно глубоком, эмоциональном понимании клиента,которое позволило бы психологу консультанту лично воспринять идо конца понять все, о чем ему говорит клиент, а также приобрестиспособность думать и переживать происходящее так же, как егопереживает сам клиент (эмпатический момент слушания).
Во время эмпатическогослушания клиента консультант психологически отождествляет себя склиентом, но одновременно, оставаясь в своей роли, продолжает думать,анализировать, размышлять над тем, что ему говорит клиент. В процессетаких особого рода размышлений психолог консультант, вживаясь вобраз клиента, переживая и чувствуя то, что он говорит,психологически оценивает и пытается понять не себя в образе клиента,а клиента в его собственном образе. Это и есть то, что называетсяэмпатическим слушанием. Оно представляет собой основную процедурувторого этапа психологического консультирования.
Процедураактивизации мышления и памяти клиента . Системаприемов, в результате применения которой активизируются, становясьболее продуктивными, когнитивные процессы клиента (в частности егопамять и мышление), связанные с обсуждаемой проблемой, с поиском ееоптимального практического решения. Клиент в результате примененияданной процедуры начинает точнее и полнее вспоминать события, факты,имеющие отношение к его проблеме, открывает для самого себя ивнимательно слушающего его психолога консультанта то, что раньшебыло скрыто от сознания.
К процедуре активизациимышления могут быть отнесены такие приемы, как подтверждениеслушающим (в данном случае психологом консультантом) точкизрения говорящего (клиента), выражение определенного, чаще всегоположительного, отношения к тому, о чем он сообщает, оказание клиентупрактической помощи при возникновении у него затруднений в правильномоформлении высказывания. Сюда же можно отнести заполнениепсихологом консультантом неоправданных, вводящих взамешательство самого клиента пауз в его речи для обеспечения еесвязности и снятия психологических барьеров, постановка передклиентом наводящих вопросов, напоминающих ему о том, что следуетговорить дальше, стимулирующих память и мышление клиента.
Процедураподкрепления . Заключается в том, что, слушая клиента,психолог консультант время от времени (чаще всего тогда, когдасам клиент ищет поддержку со стороны консультанта) словами, жестами,мимикой, пантомимикой и другими доступными экстра– ипаралингвистическими средствами выражает согласие с тем, что говоритклиент, одобряет, поддерживает его.
Процедурапрояснения мысли клиента . Состоит в том, чтоконсультант в процессе выслушивания исповеди клиента время от временивступает в диалог с ним (когда мысль клиента ему не совсем понятнаили неточно выражена самим клиентом), проясняет вслух для себя мысльклиента или помогает ему более точно ее сформулировать. Необходимостьиспользования этой процедуры чаще всего возникает тогда, когдаочевидно, что сам клиент не вполне доволен тем, что и как он говоритпсихологу консультанту.
На четвертом этапепроведения психологического консультирования могут использоватьсяследующие процедуры: убеждение, разъяснение, поиск взаимоприемлемогорешения, уточнение деталей, конкретизация. Все они связаны сдоведением до сознания клиента тех советов и практическихрекомендаций, которые вместе с ним вырабатывает психолог консультант.Цель соответствующих процедур в том, чтобы добиться максимальнополного и глубокого понимания клиентом тех выводов и решений, ккоторым приходит психолог консультант, а также и в том, чтобымотивировать клиента на выполнение этих решений.
Убеждение – это процедура, основанная на логически безупречноаргументированном доказательстве клиенту правильности того, что ему врезультате длительной работы с ним предлагает психолог консультант.Убеждение включает в себя аргументы, факты и логику доказательства,понятную, доступную и достаточно убедительную для клиента.
Разъяснение – это процедура, включающая в себя развернутое, конкретноеизложение, объяснение клиенту тех мыслей, которые в связи с егопроблемой возникают у психолога консультанта. Здесьпсихолог консультант сознательно ведет диалог с клиентом так,чтобы стимулировать разнообразные вопросы к себе с его стороны и датьна эти вопросы обстоятельные ответы. Предлагая эти ответы,психолог консультант одновременно внимательно наблюдает заклиентом и ищет с его стороны очевидные подтверждения того, чтоклиенту понятно то, что ему говорят.
Процедура поискавзаимоприемлемого решения . Нередко в процессепроведения психологического консультирования возникает ситуация,когда клиента не устраивают предложения консультанта. В этом случаенеобходимо искать иное, более приемлемое для клиента решение егопроблемы.
Данная процедуравключает в себя такие приемы, как предложение альтернативныхвариантов решения, оставление за клиентом права окончательного выборатого решения, которое его устраивает, уточнение, прояснение деталейтого, что не устраивает клиента в предлагаемом решении, предложениеклиенту самому высказаться по поводу возможного решения его проблемы.
Процедурауточнения деталей . Связана с разъяснением клиентумелких, но существенных подробностей, связанных с выполнениемсовместно выработанных психологом консультантом и клиентомпрактических рекомендаций. Чтобы убедиться, что клиент не толькоправильно понял его, но и хорошо знает, что делать, как воплощать вжизнь полученные рекомендации, психолог консультант задаетклиенту вопросы и на основе его ответов определяет правильностьпонимания клиентом того, что они обсуждают. Если что то впонимании клиента не вполне устраивает консультанта, он предлагаетклиенту дополнительное разъяснение своих мыслей, причем стараетсясделать это максимально конкретно и практически ориентированно.
На пятом ,заключительном этапе психологического консультированияприменяются те же процедуры, которые использовались на четвертомэтапе. Однако на этот раз они касаются оценок ожидаемой эффективностипрактического выполнения клиентом советов, полученных отконсультанта. Здесь специальной является процедура укрепления уклиента уверенности в том, что его проблема обязательно будет решена,а также готовности сразу же после завершения консультации приступитьк практическому решению своей проблемы. На данном этапе также могутприменяться приемы убеждения, внушения, эмоционально положительногостимулирования и ряд других (Немов Р. С., 1999).
В психологическомконсультировании могут быть вполне успешно использованы и техникикогнитивной терапии. Бек формулирует три основные стратегиикогнитивной терапии: эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог инаправляемое открытие.
Эмпиризмсотрудничества заключается в том, что терапевт ипациент сотрудничают в исследовании фактов, которые подкрепляют илиопровергают когниции пациента. Интерпретации или предположениярассматриваются здесь, как при научном исследовании, в качествегипотез, нуждающихся в проверке.
Эмпирическиедоказательства используются для определения того,служат ли данные когниции какой либо полезной цели. Исходныеумозаключения подвергаются логическому анализу. Мышление, основанноена предубеждениях, станет очевидным для пациента, когда он осознаетальтернативные источники информации. Этот процесс являетсяпартнерским между пациентом и терапевтом.
Сократовскийдиалог . Беседа является главным терапевтическиминструментом в когнитивной терапии, при этом широко используетсясократовский диалог. Терапевт тщательно составляет вопросы дляобеспечения нового научения. Цели этих вопросов сводятся кследующему:
• прояснить илиопределить проблему;
• помочь пациентуидентифицировать мысли, образы, предположения;
• изучить значениесобытий для пациента;
• оценитьпоследствия поддержания неадаптивных мыслей и поведения.
Сущность сократовскогодиалога состоит в том, что пациент приходит к логическим заключениямна основе вопросов, которые ставит терапевт. Вопросы используются,чтобы «поймать» пациента в ловушку, подвести его кнеизбежному выводу. Они ставятся так, чтобы пациент мог посмотреть насвои предположения объективно, не прибегая к защите (Александров А.А., 2004).
Сократовский диалог –убеждение посредством диалектики. Это своеобразный метод рассуждения,который можно представить себе в виде интеллектуальной борьбы, в ходекоторой корригируются непоследовательные, противоречивые ибездоказательные суждения больного. Психотерапевт постепенно, шаг зашагом подводит пациента к необходимому и запланированному выводу. Воснове этого процесса лежит логическая аргументация, составляющаясуть методики. Во время беседы психотерапевт так задает вопросыпациенту, чтобы тот давал лишь положительные ответы, на основе чегопациент подводится к принятию суждения, которое в начале беседы непринималось, было непонятным или неизвестным (Карвасарский Б. Д.,1998).
Направляемоеоткрытие . Посредством направляемого открытия пациентмодифицирует неадаптивные убеждения и предположения. Терапевт служит«проводником»: он проясняет проблемное поведение илогические ошибки, создавая новый опыт посредством поведенческихэкспериментов. Этот опыт ведет к приобретению новых умений ивзглядов. С помощью когнитивных и поведенческих методов пациентоткрывает адаптивные способы мышления и поведения. Пациент научаетсяисправлять ошибочную когнитивную переработку информации так, что вконце концов становится независимым от терапевта. Направляемоеоткрытие подразумевает, что терапевт не призывает пациента принятьновый набор убеждений; терапевт поощряет пациента использоватьинформацию, факты и возможности для формирования реалистическоговзгляда (Александров А. А., 2004).
3.5. ПСИХОДИАГНОСТИКА В ПСИХОЛОГИЧЕСКОМКОНСУЛЬТИРОВАНИИ
Один сеанспсихологического консультирования проходит в форме личной беседыпсихолога с клиентом, длящейся в среднем от нескольких десятков минутдо полутора, двух и более часов. В ходе этой беседы клиентрассказывает психологу о себе, о своей проблеме. Психолог, в своюочередь, внимательно выслушивает клиента, стараясь вникнуть в сутьего проблемы, разобраться в ней, прояснить ее как для себя, так и длясамого клиента. Во время консультации оценивается личность клиента, ис учетом его индивидуальных особенностей клиенту даются научнообоснованные, аргументированные рекомендации по поводу того, каклучше всего практически решить его проблему (Немов Р. С., 1999).
Психологическоеконсультирование, таким образом, опирается в первую очередь напсиходиагностический процесс, позволяющий в строгих научных терминахквалифицировать психическое состояние клиента, динамику развитияэтого состояния и те индивидуально психологические факторы,которые принимают участие в формировании дезадаптирующих негативныхпсихических состояний, нарушающих психологический гомеостаз клиента.
Одни авторы, вчастности, Немов (1999), полагают, что в психологическомконсультировании в начале работы с клиентом психодиагностика должнабыть сведена к минимуму и, в основном, опираться на результатынепосредственного наблюдения консультанта за поведением клиента,когда консультант общается с ним в психологической консультации.Психодиагностика включает в себя анализ и обобщение данных,непосредственно получаемых от клиента без применения специальныхпсихологических тестов.
Другие исследователиуделяют психодиагностике столь же значительное внимание, как исобственно психологическому воздействию. В частности, Н. Н. Обозов(1993) за исходную точку работы с клиентом берет личностноетестирование. Начинать работу с трудностями в общении у клиента емулегче с анализа особенностей его характера, темперамента.Психологическая диагностика позволяет консультанту не только выявитьуязвимые стороны личности клиента, его слабые места, но и определитьсильные стороны, на которые можно опираться в процессепсихологической работы – психологические ресурсы и резервы,адаптивные и компенсаторные возможности личности. В процессепсихологического консультирования происходит обучение клиентанаиболее эффективному использованию его психологических ресурсов,навыков психологической защиты и копинговому поведению, овладениеразнообразными приемами и методами психической саморегуляции.
3.5.1. Психодиагностикапсихического состояния клиента по его невербальному поведению
Параметрыневербального поведения, используемые в психодиагностике . Вдеятельности консультанта можно выделить ряд специфическихдиагностических ситуаций, когда умение «читать»невербальное сообщение по позе, мимике, жестам клиента являетсяпрофессионально значимым качеством, позволяющим проводить болееточную диагностику.
Порой психологсталкивается с симуляцией . Если пациент по каким токорыстным соображениям симулирует психическое заболевание, имитируя,например, симптомы шизофрении, и при этом в свободной непринужденнойпозе, в кресле или на стуле, сопровождает плавную и естественную,хорошо модулированную, с широким диапазоном интонаций речь множествомэкспрессивных жестов, демонстрирует разнообразные мимическиекомплексы, ярко отражающие страх, гнев, печаль, другие эмоции, топсихолог с сомнением отнесется к тому, что будет говорить егособеседник. Постоянно наблюдая в психиатрической клинике больныхшизофренией, психолог имеет определенное, иногда не вполнеосознаваемое представление о том, как выглядит поведение такогобольного. Он ожидает увидеть скованные, симметричные, напряженныепозы с «деревянными» выгнутыми спинами, почти полноеотсутствие жестов, бледное маскообразное, амимичное лицо, либо,напротив, множество нелепых, странных, неестественных жестов,вычурность и необычность позы, плохо скоординированные мимическиереакции. Все поведение в целом производит впечатлениедисгармоничности и рассогласованности. Сравнивая сложившийся за времяпрофессиональной деятельности образ больного шизофренией ссимулятивным поведением, консультант отмечает явное несоответствие.
Также, хотя и менееярко, обстоит дело в клинике внутренних болезней. Для пациентовразличной нозологической принадлежности характерны так называемые«вынужденные позы», например, «поза астматика»,когда больной сидит, ухватившись руками за подлокотники кресла или закраешек стула, слегка подавшись всем телом вперед и опустив голову –в такой позе ему легче дышать. Имея дело со «своими»пациентами, психолог видит, что вербальное сообщение (то, на чтобольные жалуются, предъявляемые ими симптомы) соответствуетневербальному поведению (тому, как они себя ведут, стоят, сидят,дышат). Если такого соответствия нет, речь может идти о симуляции.
В противоположностьсимуляции, при диссимуляции , когда пациент сознательноскрывает симптомы своего заболевания, умение «читать»невербальное сообщение собеседника профессионально значимо дляпсихолога, оно позволяет осуществлять более точную диагностику.Анализ невербального поведения позволит выделить характерныемимические реакции на боль, сдержанные жесты, статичные позы –признаки, свидетельствующие о наличии «охранительного»стиля поведения: минимум движений позволяет ограничивать воздействиеболевых раздражителей.
Умение ориентироватьсяв невербальных реакциях партнера по общению важно, когда пациентомявляется больной с мутизмом (отсутствием речи). Мутизмвстречается при различных заболеваниях, например, при истерии,шизофрении. Консультант сталкивается с этим симптомом чаще всего пристихийных бедствиях – землетрясении, наводнении, пожаре, упациентов в состоянии шока, у лиц в ситуации угрозы для жизни,ставших свидетелями гибели родных и близких. Вступая в контакт стакими пациентами, психолог оценивает наличие и тяжесть поражений,степень срочности оказания медицинской и психологической помощи,ориентируясь не только на видимые признаки повреждений, а также наневербальные характеристики поведения больных.
Наличие невербальныхкоммуникативных навыков психологу необходимо при языковом барьере, когда консультант и пациент говорят на разных языках и не понимаютдруг друга. В этой ситуации они дополняют вербальную коммуникациюневербальной с помощью жестов, мимических реакций, интонаций голоса.
Развитиякоммуникативных навыков требует и ситуация экспресс диагностики, когда за возможно меньший промежуток времени психолог долженобследовать большое количество пациентов. Подобная ситуацияскладывается во время стихийных бедствий и социальных катаклизмов(война, революция, массовая миграция беженцев). В минимальный отрезоквремени психолог должен оценить наличие и тяжесть поражений,очередность оказания медицинской и психологической помощи. С этойцелью он использует не только вербальную коммуникацию (расспросбольного), но и невербальную, обращая внимание на мимические реакции,жесты, позы, возможные ограничения в движениях, связанные с травмойили с поражением внутренних органов.
Навыки невербальноговзаимодействия могут быть полезны и при профессиональном общениипсихолога с маленькими детьми. Ребенок, не обладая развитыми навыкамиинтроспекции, часто испытывает затруднения при описании характераболи, не может определить, какая она – колющая, режущая,давящая, распирающая. Маленькие дети часто затрудняются вустановлении причинно следственной связи между событиями –им трудно определить, связана ли боль с приемом пищи, с физическимиили эмоциональными нагрузками и т. д. Наблюдение за поведениемребенка может помочь психологу получить необходимую дополнительнуюинформацию.
Невербальное поведениеоценивается по следующим основным параметрам: собственно невербальноеповедение (межличностная дистанция, взаимное расположениесобеседников, позы, жесты, мимика и взгляд) и паралингвистическиекомпоненты общения (вздохи, стоны, зевота, покашливание) – всезвуки, которые произносит человек, но не речь, а также такиехарактеристики речи, как громкость голоса, ее темп и ритм, паузы).
Межличностнаядистанция . У каждого человека существует свое жизненноепространство – зона, которую он охраняет от вторженияокружающих. В процессе общения собеседники регулируют этумежличностную дистанцию. Размеры жизненного пространства определяютсятремя факторами: особенностями личности субъекта, характеристикамиего актуального психического состояния, а также плотностью населенияв той местности, где он воспитывался. Люди, детство которых проходилов большом столичном городе с высокой плотностью населения, привыкаютнаходиться в условиях скученности, в толпе, не чувствуя при этомособого дискомфорта. Их жизненное пространство меньше, чем у жителеймаленьких провинциальных городов с низкой плотностью населения,которые привыкли располагаться на большом расстоянии друг от друга.Переезжая жить в столицу, житель маленького городка первое времяиспытывает острый дискомфорт, связанный с нарушением привычных длянего границ общения. Исследования физиологов показали, что близкоеприсутствие рядом другого человека повышает уровень катехоламинов, иэто субъективно отражается в сознании в виде беспредметной тревогилибо состояния психического напряжения.
Жизненное пространство,или психологическое поле, в котором человек чувствует себя комфортно,определяется, как отмечено выше, также особенностями его личности исостояния. При выраженной интроверсии размеры жизненного пространствабольше. Наибольшее жизненное пространство у самых выраженныхинтровертов – больных шизофренией. Наименьшее – у больныхв маниакальном состоянии, расторможенных, бесцеремонно нарушающихчужие «границы». Психическое состояние также влияет намежличностную дистанцию: человек с высоким жизненным тонусом,повышенным настроением сокращает дистанцию с другими людьми, а всостоянии уныния, печали или в астении межличностная дистанцияувеличивается. При межличностном взаимодействии двух собеседниковрасстояние между ними определяется размерами жизненного пространствакаждого из них. Для межличностной дистанции характерны двепсихологические закономерности. Первая указывает на связьпсихологической, эмоциональной и физической близости: чем болееблизкие, теплые, эмоциональные отношения между людьми, тем расстояниемежду ними меньше. Сокращение психологической дистанции, установлениеэмоциональной близости между партнерами по общению сопровождаетсясокращением физического расстояния между ними. Иными словами, чемболее холодные, формальные, официальные отношения между людьми, темрасстояние между ними больше. Вторая закономерность, определяющаямежличностную дистанцию, подчеркивает различие в социальном статусеобщающихся: чем выше социальный статус собеседника, тем расстояниебольше. Мы держимся дальше от людей, занимающих высокое положение вобществе, создавая для них большее жизненное пространство. Выделяютчетыре межличностные дистанции.
От 0 до 45 см –интимная , встречается во взаимоотношениях близкихлюдей: мужа и жены, матери и ребенка, близких друзей и родственников.Вторжение чужого человека в интимную зону (как это нередко бывает сблизорукими людьми) вызывает раздражение и чувство протеста. Тот, чьежизненное пространство нарушено, отодвигается, увеличивая интимнуюзону. Присутствие в интимной зоне близкого нам лица не тольковозможно, но и желательно, особенно в ситуациях опасных илипотенциально конфликтных. Во взаимоотношениях врач–больной ипсихолог клиент пациент обычно в интимную зону не допускается.Отношения с больным – отношения официальные, регламентированныесоциальными нормами и распределением ролей. Исключение может бытьсделано лишь в тех случаях, когда возникает угроза жизни пациента –общение с умирающим, с онкологическим больным при сообщении емудиагноза и прогноза заболевания, с депрессивным пациентом, имеющимсуицидальные тенденции. Интимная дистанция может быть использована ив том случае, когда решается вопрос об операции, особенно, еслисуществует вероятность летального исхода.
Дистанция от 45до 120 см называется личной дистанцией . Она характеризует так называемое партнерское общение, т. е.общение людей равного социального статуса, связанных общейдеятельностью. Личная дистанция может использоваться при проведениипсихотерапии и психологического консультирования.
Расстояние от 120до 400 см – социальная дистанция – эторасстояние, на котором осуществляется официальное, формальноевзаимодействие двух лиц. В специальных исследованиях было показано,что если пациенту дать возможность самому выбирать дистанцию общенияво время первой встречи с консультантом, то он расположится нарасстоянии 200 см. Именно на этой дистанции клиент чувствует себякомфортно во взаимоотношениях с психологом, с которым нет покапсихологического контакта и доверительных профессиональных отношений.Впоследствии, по мере установления контакта, формирования и развитиявзаимоотношений, эта дистанция может сокращаться. Скорость еесокращения свидетельствует об определенных психологическихособенностях пациента, а также о профессиональном умении психологаустанавливать психологический контакт и вызывать доверие клиента.Пациенты, которые слишком быстро сокращают дистанцию, становясьназойливыми, бестактными, бесцеремонными, вторгаясь постоянно вжизненное пространство консультанта, часто отличаются инфантилизмом,повышенной зависимостью от окружающих, потребностью в эмоциональнойподдержке. Обычно они имеют психологические трудности, сложныевзаимоотношения и переживания, в которые стремятся вовлечь ипсихолога, чтобы переложить на него ответственность за решение своихжизненных проблем. В профессиональном общении для консультанта важноосознание и поддержание границ своей компетентности, и поэтому он недолжен активно вторгаться в жизнь своих клиентов. Степень его участияопределяется необходимостью оказания профессиональной помощи. Приэтом психолог учитывает психологические особенности пациентов, ихиндивидуальные реакции на терапию, возможные страхи при осложнениях –все то, что связано с лечебно диагностическом процессом.
Расстояние от 4до 7,5 м называется публичной дистанцией ихарактеризует формальные взаимоотношения одновременно несколькихлюдей. Например, на таком расстоянии проводятся собрания, совещания.При этом мимические реакции сглаживаются, мелкие движения становятсяменее заметны, повышается громкость голоса, слова подбираются итщательно выговариваются.
Взаимноерасположение собеседников . В ходе взаимодействияпартнеры по общению различным образом располагаются по отношению другк другу. Взаимное расположение – то, как собеседники стоят илисидят, – также помогает «прочитать»психологический подтекст их взаимоотношений. Выделяют несколькоосновных позиций.
Позиция лицом клицу, напротив друг друга. Эта позиция содержит в себе элементконфронтации; она встречается при конфликтах, в ситуации обостренияотношений. Например, при знакомстве с новым, неизвестным лицом, кнему разворачиваются всем телом, лицом к лицу встречая потенциальнуюопасность, которую несет в себе каждый незнакомый человек. Втерапевтической ситуации следует избегать этой позиции.
Позиция рядом, бок обок – позиция сотрудничества при отсутствии напряжения,враждебности между партнерами, которых связывает взаимное доверие.Эта позиция характеризует партнерское общение, предполагает наличиепсихологического контакта, отношения сотрудничества, связанного сдостижением общих целей.
Общение через стол– практически всегда означает отношения власти; отношенияруководитель–подчиненный, с ролевым распределением, свыполнением нормативных запретов и предписаний, регламентирующихобщение, его структуру и время взаимодействия. Подобныевзаимоотношения практически исключают доверительность и затрудняютпсихологический контакт. Поэтому в кабинете, где консультант ведетприем, стул для клиента ставится не напротив, через стол, а сбоку отстола, что с самого начала создает более эффективные условия длявзаимодействия.
При поддержаниивербального контакта с пациентом следует учитывать следующуюзакономерность: когда психолог в процессе разговора откидываетсяназад, сидя в кресле или на стуле, то у пациента может возникнутьпредставление о том, что собеседнику стало скучно, либо он несогласен, не верит тому, что говорит клиент. Если же, напротив,психолог слушает, чуть чуть подавшись в сторону пациента,склонив голову к правому плечу и изредка, в такт его словам, киваетголовой, клиент будет убежден в заинтересованности и соучастиипсихолога в переживаниях, которые раскрывает ему пациент.
Поза . Важноезначение в оценке состояния собеседника, партнера по взаимодействиюимеет поза – то, как он стоит, сидит. Существуют несколькоклассификаций поз, принятых в современной литературе. Позы делятся наестественные и неестественные. Естественная поза – свободная,непринужденная – характеризует психологический комфорт,отсутствие напряжения и располагает к общению. Напротив, позанеестественная – необычная, странная, нелепая – к общениюне располагает, она свидетельствует о напряжении, психологическомдискомфорте. Неестественные, вычурные, напряженные позы характерныдля больных шизофренией, это обращает на себя внимание окружающих,которые их стараются избегать. Позы делятся на симметричные иасимметричные. Симметричная поза нивелирует индивидуальные различияи, как униформа, делает людей несколько похожими друг на друга.Симметричная поза – элемент формального общения, онапредполагает официальное, регламентированное взаимодействие. Еепредпочитают люди замкнутые, скрытные, сдержанные, с высокимконтролем, отличающиеся осторожностью во взаимоотношениях,недоверчивостью, подозрительности, не предполагающей близости исотрудничества, и поэтому доверия не вызывает. Поза асимметричная,напротив, свидетельствует об индивидуальных особенностях, открытостидля общения, готовности к сотрудничеству. Позы бывают закрытыми иоткрытыми. Закрытая поза указывает на нежелание общаться, избеганиевзаимоотношений с окружающими. К отличительным особенностям закрытойпозы относятся скрещенные на груди руки (поза Наполеона), скрещенныеноги (нога на ногу); кисти рук в карманах, спрятанные за спину;корпус тела и голова, развернутые в сторону от партнера; взгляд,направленный в пол, в окно, в историю болезни – куда угодно,только не в глаза собеседнику. Закрытая поза не располагает кобщению. Открытая поза свидетельствует о готовности к контактам, кмежличностному взаимодействию. Открытая поза характеризуетсяпротивоположными отличительными признаками: корпус тела и головаповернуты в сторону собеседника, прямой взгляд в лицо и др. В работепсихолога консультанта, в его профессиональном общении склиентами лучше всего использовать естественные, асимметричные,открытые позы, располагающие к общению, не вызывающие напряжения илинедоверия, создающие лучшие условия для взаимодействия. Особенноважным это бывает в самом начале общения, при установлениипсихологического контакта с пациентом.
Жесты . Жестомназывается движение руки, в котором обычно участвуют также плечи иголова. Все разнообразные жесты условно делятся на две группы:коммуникативные и экспрессивные. Коммуникативные жесты имеютопределенное содержание, понятное окружающим, Они используются в речивместе со словами, а иногда вместо слов, помогая общению. Мы пожимаемплечами в ответ на вопрос: «Как дела?», вопросительноподнимаем брови, не расслышав слов собеседника, согласно киваемголовой вместо того, чтобы сказать «Да». Существуютжесты, принятые в определенных профессиональных группах, например, успортсменов или у автомобилистов. Помимо жестов корпоративных,профессиональных, выделяются также жесты национальные иинтернациональные. К национальным относятся жесты, принятые вкакой либо одной стране («о\’кей» в американскойкультуре), к интернациональным – понятные в разных странах(прощальный взмах рукой, рукопожатие при встрече). К экспрессивнымотносятся жесты, не имеющие определенного, понятного для всехсодержания. Они выражают эмоциональное состояние человека, оченьиндивидуальны, рано формируются в онтогенезе и относительно неизменныв течение всей жизни. Яркость, выразительность экспрессивнойжестикуляции определяется особенностями темперамента, актуальнымсостоянием, а также уровнем образования. Образованные люди с широкимсловарным запасом, точно зная значение используемых ими слов, ненуждаются в том, чтобы подкреплять их невербально. Лица же сневысоким уровнем образования, ограниченным словарным запасом,испытывающие трудности при подборе слов с определенным значением,часто помогают себе в этом, сопровождая речь жестами. Активная,чрезмерно интенсивная жестикуляция у пациентов встречаетсяпреимущественно в состоянии тревоги, а также при маниакальномвозбуждении и вызывает ответную реакцию беспокойства. Депрессивноесостояние связано с преобладанием однообразных статичных поз, скупыхжестов, с мимикой скорби и печали.
Мимика . Этокоординированные движения мышц лица, которые отражают эмоции,настроения, чувства. Наиболее информативной, передающей те или иныепереживания в характерных мимических комплексах является мимиканижней части лица – линия рта, крылья носа, носогубная складкаот крыльев носа к уголкам губ, подбородок. Самая информативная детальв лице человека – линия рта. При хорошем самочувствии и высокомжизненном тонусе линия рта прямая. Опущенные вниз уголки губсоответствуют состоянию печали, депрессии, либо усталости. Чрезмернаяулыбчивость с постоянно приподнятыми уголками губ, как правило,означает повышенную зависимость от окружающих со стремлением снискатьих одобрение и поддержку, в основе которой лежит неуверенность всебе. Еще одна выразительная деталь в нижней части лица –носогубная складка или, как ее еще называют, «складкаинтенсивности», выраженность которой указывает на интенсивностьпереживаемых эмоций. О людях с выраженной носогубной складкойговорят: страстный человек. В верхней части лица обращает на себявнимание лобная мышца, на которой могут появиться горизонтальные,вертикальные и диагональные морщины. Горизонтальные линии на мышцелба выражают мимику удивления. Мимический комплекс эмоции удивления вцелом, помимо горизонтальных морщин лба, включает в себя приподнятыеброви, широко раскрытые глаза и полуоткрытый рот (лицо дебила илималенького ребенка). Вертикальные линии лба отражают обычно такиеэмоции, как гнев, злость. Мимический комплекс эмоции гнева в целомвключает в себя вертикальные морщинки лба, нахмуренные (насупленные)брови, прищуренные глаза с обозначенным в уголках глаз веером морщин,сжатая линия рта. Экман считает, что по преобладанию определенныхкомплексов в мимике лица можно определить принадлежность к«поведенческому типу А», предрасполагающему кзаболеваниям сердечно сосудистой системы (гипертоническойболезни, ишемической болезни сердца). Тип «А», по егомнению, отличается постоянно нахмуренным лицом, напряжением лицевыхмышц, сжатой линией рта, обилием гримас.
Взгляд (контактглазами). Важный элемент невербального общения. Именно взгляд в глазапозволяет почувствовать психологический контакт с собеседником.Некоторые люди избегают смотреть в глаза окружающим, не фиксируютвзглядом лицо собеседника. Бегающий взгляд, как правило, являетсяпризнаком дискомфорта в ситуации общения, свидетельствует обамбивалентной установке в отношении окружающих. Оптимальнаяпродолжительность взгляда – 3 сек. Обычно этого бываетдостаточно, чтобы почувствовать психологический контакт с партнером,не вызывая у него раздражения. Взгляд, который длится от 3 до 10 сек,называется пристальным и вызывает у собеседника напряжение идискомфорт. Взгляд, продолжительностью более 10 сек выражает либоконфронтацию и агрессивный вызов, либо сексуальную провокацию вовзаимоотношениях мужчины и женщины. Частота взглядов такжеразличается в зависимости от психологического состояния иособенностей личности. Люди спокойные, с высокой самооценкой,удовлетворенные собой и своей жизненной ситуацией при межличностномвзаимодействии смотрят в глаза собеседнику чаще, чем неуверенные всебе, эмоционально неустойчивые, неудовлетворенные люди. В целом вситуации группового взаимодействия индивид чаще смотрит на того, скем у него близкие отношения, кем он восхищается. В группе чаще всегосмотрят на лидера. В процессе вербального контакта говорящий чащесмотрит на слушающего, чем слушающий на говорящего. Существует связьмежду частотой взглядов и частотой наказаний. Родители чащенаказывают детей, избегающих смотреть им в глаза, и реже детей,которые часто и подолгу смотрят им в глаза. Руководитель склонен чащенаказывать подчиненных, избегающих его взгляда, и реже тех, ктопостоянно ловит его взгляд. Частота взглядов связана с ощущениемконтроля, возникающего у руководителей и старших.
Паралингвистическиекомпоненты общения . Вербальная коммуникация сочетается сиспользованием таких паралингвистических проявлений, какпокашливание, стоны, вздохи, зевота и др. Разнообразные звуки,издаваемые человеком в процессе общения и не являющиеся речью, тем неменее несут в себе определенную смысловую нагрузку, выражаясостояние, настроение собеседника, его отношение к передаваемомусообщению. Среди параметров паралингвистической коммуникации выделяютчетыре значимых признака: громкость речи, ее темп, ритм, а такжепауза. Громкость речи сама по себе является способом психологическоговоздействия. Но легче говорить громко, если при этом мы одновременноповышаем частоту речи. Сочетание громкости и частоты речивоспринимается как признак конфликтных взаимоотношений и вызываетответную агрессивную реакцию. Сказанное на фоне громкой речи ещеболее громким голосом также вызывает в ответ агрессию. То, что нафоне громкой речи сказано более тихим голосом, вызывает ответнуюреакцию внимания. Важна и эмоциональная значимость раздражителя:молодая кормящая мать может крепко спать под звуки громкой музыки, ноона просыпается от малейших звуков, издаваемых ее ребенком. Если жеплачет не ее ребенок, то, скорее всего, она не проснется.
В зависимости отпсихического состояния речь может быть быстрой или медленной.Ускоренная речь встречается обычно в трех случаях: человек говоритбыстро, если он встревожен и взволнован; если он говорит о личныхтрудностях и если он пытается уговорить или убедить собеседника. Упациентов ускоренная речь – чаще всего признак тревоги, номожет встречаться и при маниакальном возбуждении, пациент так быстропроизносит отдельные фразы, что проглатывает окончания, не успеваязакончить фразу. Замедленная речь может свидетельствовать обусталости, унынии и печали. Наблюдается она и у лиц с чертамивысокомерия и снобизма, навязывающих окружающим неудобный для нихмедленный темп речи. Медленная речь характерна для депрессивных иастенизированных пациентов. Когда человек говорит на трудную для себятему, он начинает заикаться, запинаться, неправильно строитпредложения, в речи появляются лишние слова «вот»,«значит», «так сказать», «стало быть»,«как говорится» и т. п. Чем больше в речи запинок,подобных слов, тем меньше степень доверия к полученной информации именее компетентным кажется говорящий. Напротив, чем правильнее,организованнее речь, тем больше степень доверия к полученнойинформации и более компетентным кажется говорящий. Паузы частоиспользуются в речи, когда хотят подчеркнуть значение сказанных слов.Пауза придает большую весомость произнесенным фразам. Однако слишкомдолгая пауза вызывает напряжение, и чем дольше она продолжается, темуровень напряжения выше. Паузы сознательно используют психотерапевтыпри работе с группой больных. Они помогают не только повышатьгрупповое напряжение, но и провоцировать эмоциональную разрядку сотреагированием и последующей релаксацией.
ГЛАВА 4 КЛИЕНТ И КОНСУЛЬТАНТ
4.1. КЛИЕНТ
Консультанту приходитсяиметь дело с самыми разными клиентами, каждый из которыххарактеризуется не только какими либоиндивидуально психологическими особенностями, но и своимсобственным субъективным и пристрастным способом оценки иинтерпретации психологических проблем, уровнем и глубиной понимания,проникновения в проблему, а также своими установками и ожиданиями вотношении возможностей консультирования, собственными представлениямио том, какую конкретно помощь следует ожидать от профессиональногопсихолога.
«Человек сулицы», обращающийся к психологу за помощью, особенно в нашейстране, где далеко не каждый в принципе представляет себе, что такоепсихология, не всегда понимает, какого именно плана помощь ему нужнаи в какой форме она может быть оказана. Часто ожидания клиентовнеадекватны, не соответствуют реальности и логике взаимоотношений(например, как это нередко бывает, клиент начинает требовать сделатьтак, чтобы кто то кого то полюбил или разлюбил в результатевоздействия психолога и т. д.). В связи с этим часто первое, чтоприходится делать с клиентом, – объяснять, в чем он можетожидать психологической помощи и какой. С этой точки зренияпсихологическое консультирование, будучи более ориентированным надостижение конкретной цели и менее обязывающим типом воздействия,часто служит своеобразной ступенькой, первым шагом к более длительнойи глубокой психотерапевтической работе.
Бывает, что, придя кконсультанту по поводу какой либо частной психологическойпроблемы, человек впервые задумывается о собственной роли в своихжизненных неудачах и начинает понимать, что для того, чтобы емудействительно помогли, одной или даже нескольких встреч с психологомнедостаточно. Клиент может прийти к пониманию того, что необходимадлительная и упорная работа над собой, связанная с перестройкойсистемы установок и ожиданий, привычных способов разрешения жизненныхситуаций, типичных эмоциональных реакций, что необходимо кардинальноепреобразование собственного психологического мира. Из этого неследует, что он сразу же обратится за более серьезной помощью –это может случиться не скоро или не случится никогда, но даже простоезнание о том, что помощь в принципе ему может быть оказана, бываеточень важным. Такая взаимосвязь консультирования и психотерапии –основа широких и многогранных возможностей практической психологии,гарантия того, что каждый обращающийся может найти для себя то, чтоявляется наиболее подходящим для него в данный момент.
4.1.1. Кто, когда изачем обращается к психологу консультанту
Чаще всего кпсихологу консультанту обращаются люди, представляющие собой такназываемый средний слой населения и находящиеся по состоянию ихфизического и психологического здоровья в зоне повышенного риска вплане пограничных нервно психических расстройств. Под зонойповышенного риска понимаются жизненные ситуации, оказавшись в которыхлюди, склонные к нервным, психическим, а также физическимзаболеваниям, действительно рискуют заболеть. Другие, физически ипсихологически сильные, достаточно здоровые люди выходят из подобныхжизненных ситуаций, испытывая лишь чувство усталости или дискомфорта.
В психологическуюконсультацию обычно обращаются не очень хорошо приспособленные кжизни и не слишком занятые на своей работе люди, так как дляполучения обстоятельной консультации психолога необходимо время.Среди тех, кто реально и чаще всего обращается за помощью кпсихологу консультанту, немало жизненных неудачников, и именноповторяющиеся неудачи, психологические конфликты и проблемы вынуждаютэтих людей, чувствующих себя в целом физически здоровыми, искатьпомощи со стороны психолога. Среди клиентов психологическихконсультаций встречается немало людей, имеющих те или иныеэмоциональные отклонения, которые в свою очередь являются следствиеммногократных жизненных разочарований и фрустрации.
Когда же эти и другиелюди активно начинают искать помощь у психолога? Это, как правило,происходит не сразу при возникновении у них проблем, а в самыетяжелые периоды их жизни. Человек приходит к психологу консультантутогда, когда не знает, как поступить, или когда исчерпаны возможностисамостоятельно справиться со своей проблемой. За консультативнойпомощью к психологу человек может обратиться, когда находится всостоянии, близком к возникновению душевного расстройства, когда емукажется, что с ним или с близкими для него людьми происходит что тоужасное, чреватое неприятными последствиями. В целом люди обращаютсяза помощью, когда чувствуют, что сами со своей жизнью не справляются.
Что же ищут люди упсихолога консультанта? Зачем они обращаются к нему? На этивопросы можно ответить следующим образом. Некоторые клиенты в общемзнают, как решать свою проблему, и ищут у психолога консультанталишь эмоциональной поддержки. Другие не знают, как справиться спроблемой, и идут к психологу за советом. Третьи не вполне уверены всебе или не знают, что конкретно выбрать из имеющихся у нихвозможностей для решения своей проблемы. Их необходимо убедить инаправить их активность в нужное русло. Четвертым – это вбольшинстве своем одинокие люди – просто надо с кем топоговорить по душам. У них обычно нет серьезных психологическихпроблем, но время от времени они остро нуждаются во внимательном идоброжелательном собеседнике. Среди клиентов психологическойконсультации встречаются и такие, кого к психологу консультантуприводит праздное любопытство или желание просто бросить ему вызов.Некоторые искренне хотят узнать, кто такой психолог консультанти чем он занимается, другие заранее убеждены, что он занимаетсянесерьезным делом, и пытаются это ему доказать, поставивпсихолога консультанта в неловкое положение. Иногда человека впсихологическую консультацию приводят одновременно несколько мотивов:клиенты одновременно нуждаются в эмоциональной поддержке, хотятпроверить и подтвердить правильность своего решения либо поискатьвместе с психологом другие возможные варианты выхода из ситуации; приэтом практически всегда присутствует и интерес к работе консультанта,и желание общаться.
Профессиональнаяпозиция психолога консультанта такова, что он должен приниматьвсех без исключения клиентов, внимательно, доброжелательно ипо человечески относиться к ним независимо от того, кто они,зачем пришли к нему, как настроены и какие цели преследуют. Это нетолько связано с необходимостью профессиональному психологу сохранитьсвой авторитет и лицо, но также с тем, что он так же, как и врач, понормам своей профессиональной этики обязан оказывать помощь всем, кток нему обращается и кто в этом нуждается, в том числе и тем, кто вовремя консультации ведет себя не вполне этично. Сам факт, что человекобращается за психологической помощью, означает, что он в нейнуждается, пусть не в такой, на которую он претендует, и помощь этуему необходимо оказать.
4.1.2. «Трудные»клиенты
Каждый клиент по своемутруден для консультанта. Пациенты имеют разные профессиональный,материальный и социальный статусы, отличаются семейным положением,жизненным опытом, своими психологическими трудностями, возможно,комплексами, страданиями, скрытыми проблемами. Каждый по своемуреагирует на психологические проблемы, трудные жизненные ситуации.Пациенты с высоким социальным статусом и привычкой к чрезмерномуконтролю поведения, стремясь «сохранить лицо», несообщают психологу до конца свои переживания, сомнения и страхи,опасаясь выглядеть «слабыми» или даже «симулянтами».Лица с высоким интеллектуальным потенциалом в контекстевзаимоотношений с консультантом часто подчеркивают свою значимость,пускаются в длительные рассуждения по любому поводу, что может мешатьсоставить точную картину актуальной жизненной ситуации клиента. К«трудным» относятся интровертированные клиенты, замкнутыена своем внутреннем психологическом мире, трудно вступающие вконтакт, отвечающие односложно и лаконично, опуская важные дляконсультанта подробности и детали, которые обнаруживаются лишь придлительном и тщательном целенаправленном расспросе. Пожилые люди снарушениями психической деятельности на фоне прогрессирующегоатеросклероза со снижением памяти, нарушением концентрации внимания,с интеллектуальным снижением или с неадекватными эмоциями, несоответствующими физическому состоянию (например, пациенты всостоянии эйфории при наличии тяжелого соматического заболевания), –такие клиенты также бывают трудными на определенных этапах процессапсихологического консультирования. Наиболее сложными клиентами,общение с которыми требует больше всего времени и терпения, являютсядепрессивные пациенты с высоким риском суицидального поведения, атакже лица с тревожно мнительной акцентуацией характера.
Тревожно мнительныеклиенты . Эти пациенты постоянно заняты обдумыванием трудностей,проблем, которые могут встретиться в будущем. Они озабоченывозможными осложнениями актуальной жизненной ситуации,неблагоприятного развития событий, возможных последствий тех или иныхдействий. Постоянно во всем сомневаются и буквально преследуют своимисомнениями и колебаниями своего консультанта, по малейшему поводуобращаются за дополнительными разъяснениями. Прежде чем принятькакое либо решение, тревожно мнительные клиенты тщательноизучают, взвешивают и анализируют все возможные положительные иотрицательные последствия, но даже после многократного обдумывания ипроговаривания всех деталей актуальной жизненной ситуации и всехвозможных вариантов поведения у пациентов остаются сомнения, которымиони делятся с окружающими. Если быстрого эффекта, ожидаемого отпроцесса психологического консультирования, не наступает, то своимистрахами, сомнениями и колебаниями клиенты буквально преследуютпсихолога. Они постоянно и во всем сомневаются, обращаются все сновыми проблемам. Часто и после окончания процесса консультированияони без достаточных оснований продолжают посещать консультанта,требуя к себе постоянного внимания. Тревожно мнительнаяакцентуация характера у таких клиентов является прогностическинеблагоприятной, поскольку на фоне хронической тревоги возможноформирование и пограничной нервно психической патологии, ипсихосоматических нарушений, и нарушений поведения в виде, например,аддиктивного поведения.
Депрессивные клиенты. Депрессия в психологии описывается как утрата жизненнойперспективы. Планы и программы, надежды и мечты о будущем придаютсмысл настоящему. Сегодняшний день важен и осмыслен потому, что онявляется шагом на пути достижения поставленной цели. Когда человектеряет перспективу, цели и задачи будущей жизни, то и настоящееначинает казаться ему лишенным смысла. «Депрессивная блокада»может приводить к мыслям о суициде. Не случайно поэтомуврач психиатр, решая вопрос о выписке депрессивного пациента,задает ему вопрос: «Каковы Ваши планы на будущее?» Еслибольной на этот вопрос ответить не может, то это часто означает, чтодепрессивное состояние еще сохраняется. Тяжелое соматическоезаболевание, психическая травма, стрессы, хронические конфликты вбольшинстве случаев сопровождаются формированием депрессивныхпереживаний – будущее кажется безнадежным и бесперспективным. Удепрессивного клиента, потерявшего надежду на благополучный исход,возможны суицидальные тенденции. Случается, что, закончив какую либоважную работу, достигнув значимой цели, к которой пришлось идтимногие годы, отказывая себе в удовольствиях и отдыхе, добившись,наконец, успеха, человек вдруг обнаруживает у себя растерянность ипустоту, отсутствие каких либо целей и дальнейших перспектив.Вместо чувства гордости и торжества он переживает опустошенность ибезразличие ко всему. Вместе с разочарованием может прийти исоматическая болезнь. В этом смысле инфаркт миокарда, например,называют иногда «болезнью достижения». Однакодепрессивное состояние с суицидальной настроенностью может развитьсяи при иных ситуациях, делая жизнь бессмысленной и лишеннойперспектив. Любая утрата, касающаяся наиболее значимых для человекаценностей, – потеря отношений, имущества, социальногостатуса, привязанности – может спровоцировать депрессивноесостояние. В подобных случаях перед психологом встает вопрос овозможности прогнозировать суицидальное поведение депрессивныхклиентов. Шведские авторы описывают так называемый «пресуицидальныйсиндром», т. е. ряд признаков в поведении, настроении,самочувствии пациентов, позволяющих с определенной степеньюдостоверности прогнозировать у них суицидальные действия.
4.1.3. Клиентсопротивляется
Консультанту частоприходится сталкиваться с реакцией сопротивления у клиента, когдатот, обычно не вполне осознавая это, препятствует психологу в егожелании понять психологическую проблематику клиента, проанализироватьее и помочь разрешить. Причин такого поведения, когда клиентфактически уклоняется от предлагаемой помощи, может быть много: страхперед изменениями и необходимостью меняться самому, нежеланиепонимать и принимать свои негативные черты, избегание интенсивнойинтеллектуальной деятельности, требующей значительных психологическихусилий; склонность к манипуляциям в межличностных отношениях.Проявления поведения сопротивления также многообразны –молчание или бурные сцены со слезами, поверхностность со стремлениемразвлекаться, рассказывать анекдоты, сплетничать о посторонних людях;игнорирование психологической помощи, отказ от посещенияконсультации, агрессия, сексуальная провокация и многие другие формыповедения, направленные на то, чтобы отвлечь консультанта отпсихологической проблематики клиента.
А. Ф. Копьев описалнесколько типичных и не всегда распознаваемых начинающими психологамиформ блокады диалогической интенции:
• Психологическаяинтоксикация. Выглядит как совершенно непродуктивный,рассуждательный интерес к психологии и психотерапии. Осознание иподача себя в понятиях тех или иных психологических концепцийстановится эффективным средством избежать ответственности за своюжизнь, вывести свое поведение из зоны действия нравственныхкатегорий. Сродни обыденному объяснению: «Среда заела».Подлинные обстоятельства жизни, поступки, мысли, чувства оказываютсяболее или менее зашумленными психологическим диагнозом. Человекотказался от своей воли. Обращение к психологу выполняет защитнуюфункцию – позволяет клиенту ничего не менять, снимая с негоответственность за нелепости и неустройства его жизни, но при этомотражает подспудную неудовлетворенность и тревогу человека за то, чтопроисходит в его судьбе.
• Эстетизацияличностных проблем . Человек воспринимает свои проблемы, невзгодыи комплексы как эстетическую ценность, как нечто, что сообщает еголичности значительность и глубину. Это связано и с повсеместнымраспространением кино и телевидения – «фабрики грез».В результате, одержимый другим, двойником, человек не может жить длясебя. Клиенты говорят об «этапах большого пути»,сообщают, что «это – материал для романа». Человекстановится как бы невменяемым, в стороне от себя самого.
•Манипуляция пристрастие. Клиент фиксирован на манипуляциидругими людьми, его жизнь – активный поиск путей для достиженияпоставленных целей в отношении тех или иных людей из своегоокружения. Желанная цель настолько захватывает клиента, что ставитего как бы вне этики. В психологе такой клиент ищет инструктора,который бы научил его совершенным техникам манипулирования. В основетакого поведения, как правило, лежит глубокая разочарованность,отчаяние. Клиент не верит, что люди способны принять и полюбить еготаким, какой он есть на самом деле, поэтому прибегает к манипуляции.
В качестве одного изспособов работы с ситуациями блокады диалогической интенции Копьевпредлагает использовать молчание. Консультант должен сохранять«душевную автономию» и не включаться в предлагаемуюклиентом игру. Принципиальный дефицит значимых реакций психолога поотношению к высказываниям и реакциям клиента, которые носятискусственный, игровой характер, создает между ними как бы «свободноепространство», побуждающее клиента к самораскрытию исамоопределению.
4.1.4. Проблема доступак клиенту
Один из ключевыхвопросов консультирования – насколько оно действительнопомогает клиенту в решении его психологических проблем. Можем ли мыизменить другого человека, сделать его добрее, умнее, терпимее; можемли мы научить его жить иначе, иначе реагировать на жизненныенеурядицы и невзгоды? Действительно ли наши клиенты способны кизменениям, действительно ли они могут принять предлагаемуюпсихологическую помощь и воспользоваться ею?
Как отмечают Дж. Тодд иА. К. Богарт (2001), все направления психотерапии и психологическогоконсультирования сталкиваются с проблемой, которую авторы называютпроблемой доступа. Она состоит в том, что на самом делепсихологических изменений достичь крайне трудно. Несмотря на то, чтоклиенты активно высказывают желание измениться, и даже предпринимаютради этого героические усилия, они все же постоянно обнаруживают, чток изменениям не готовы. «Оказывается, – отмечаютТодд и Богарт, – что эти усилия не имеют глубинногодоступа и не становятся частью индивидуальной системы мыслей, эмоцийи мотиваций личности. Можно понять проблему доступа, представив себеличность состоящей, по крайней мере, из двух частей: той, котораяхочет измениться, и той, которая препятствует переменам. Задачапсихотерапевта состоит в том, чтобы обратиться к первой части,стремящейся к изменениям, достучаться до нее и помочь ей, обойдявторую часть, противящуюся этому».
Действительно, какправило, теории личности, лежащие в основе различных направленийпсихотерапии и психологического консультирования, делят личность начасти и дают им различные названия, например, «Ид», «Эго»и «Супер Эго» в психоанализе, или «познание»,«эмоция» и «поведение» в теориипознания научения. Теории психотерапии различаются в зависимостиот того, какие части личности они считают способствующими илипрепятствующими изменениям. Например, с точки зрения психоанализасознательная часть личности желает перемен и конфликтует сбессознательной частью, которая этим переменам противится. В другихтеориях, например, в клиент центрированной терапии,подчеркивается, что проблемой является как раз сознательная частьличности, между тем как игнорируемые, или бессознательные эмоциичеловека могут помочь переменам.
Тодд и Богарт полагают,что все психотерапевтические методики служат попыткам обойти ту частьличности или ситуацию, которая сопротивляется переменам, и получитьдоступ к той части личности, которая им благоприятствует. Например,психоаналитическую методику свободных ассоциаций можно трактовать,как попытку проникнуть внутрь сопротивляющегося бессознательного исделать его содержание сознательным. Использование эмпатии вклиент центрированной терапии можно понять, как стремлениесосредоточиться на игнорируемой эмоциональной стороне личности,избегая обессиливающих «если бы» и сознательнойсамокритики индивида. Гипноз можно рассматривать как технику,сбивающую с толку логическое мышление для того, чтобы внушениенапрямую воздействовало на другие части личности (Тодд Дж., Богарт А.К., 2001).
Каковы бы ни былитеоретические пристрастия консультанта, каких бы теорий личности онне придерживался в своей работе с клиентами, в любом случае онпонимает, что все люди разные, все живут в своем собственномпристрастном и субъективном психологическом мире, ориентируясь насобственную систему ценностей, пристрастий, убеждений и установок.Говоря, может быть, на одном и том же языке, люди вкладывают впроизносимые слова разное содержание. Поэтому индивидуальная работа склиентом всегда требует чего то большего, чем умения применятьпсихотерапевтические техники, эмпатию и аутентичность; она во многомопирается на интуицию консультанта, на его жизненный опыт, на егоспособность постигать внутренний мир другого человека.
4.2. КОНСУЛЬТАНТ
Многие авторы, которыезанимаются психотерапией, психологической коррекцией илипсихологическим консультированием, пишут о том, что главныйпсихотерапевтический фактор при работе с клиентом – личностьтерапевта, личность консультанта, его психологические особенности. Ипсихотерапевт, и консультант, и любой, кто оказывает психологическоевоздействие, в конечном счете, работает собой, используя себя, своизнания, свои переживания, свою психику как инструмент работы.Личность консультанта сама по себе может оказаться важнее, чемуровень профессионализма. Это касается прежде всего критическихжизненных ситуаций, предполагающих общение с кризисными клиентами.Поэтому не случайно в психологической литературе много вниманияуделяется вопросу о том, какими психологическими качествами долженобладать эффективный консультант, каким человеком должен быть хорошийтерапевт.
4.2.1. Общиетребования, предъявляемые к психологическому консультированию и кпсихологу консультанту
Система общих,профессиональных и морально этических требований, предъявляемыхк психологическому консультированию и к практической работепсихолога консультанта, лучше всего отражена в существующихкодексах профессиональной этики практических психологов. Многиеположения этих кодексов непосредственно применимы к работепсихолога консультанта. Напомним об этих положениях, включив вих формулировки вместо слова «психолог» словосочетание«психолог консультант».
• Профессиональнаядеятельность психолога консультанта характеризуется его особойответственностью перед клиентом за те рекомендации, которые он емупредлагает.
• Практическаядеятельность психолога консультанта должна опираться насоответствующие морально этические и юридические основы.
• Деятельностьпсихолога консультанта направлена на достижение исключительногуманных целей, предполагающих снятие каких бы то ни было ограниченийна пути интеллектуального и персонального (личностного) развитияклиента.
• Свою работупсихолог консультант строит на основе безусловного уважениядостоинства и неприкосновенности личности клиента.Психолог консультант уважает основополагающие человеческиеправа, определяемые всеобщей Декларацией прав человека.
• В работе склиентами психолог консультант руководствуется принципамичестности и открытости (искренности). Вместе с тем он должен бытьосмотрителен в советах и рекомендациях клиенту.
•Психолог консультант обязан ставить в известность коллег, членовсвоих профессиональных объединений о замечаемых им нарушениях правклиента, о случаях негуманного отношения к клиентам.
•Психолог консультант имеет право оказывать лишь такие услугиклиентам, для которых он имеет необходимое образование, квалификацию,знания и умения.
В своей работепсихолог консультант должен применять только апробированныеметодики, отвечающие современным общенаучным стандартам.
• Обязательнойсоставной частью работы психолога консультанта являетсяпостоянное поддержание на высоком уровне своих профессиональныхзнаний и умений.
• В случаевынужденного применения психологических методик и рекомендаций, непрошедших достаточной апробации, не полностью отвечающих научнымтребованиям, психолог консультант должен об этом предупреждатьсвоих клиентов и быть весьма осторожным в своих выводах.
•Психолог консультант не имеет права разглашать или передаватьтретьим лицам данные о своих клиентах или о результатахконсультирования.
•Психолог консультант обязан препятствовать использованию методовпсихологического консультирования и психологического воздействия налюдей некомпетентными лицами, профессионально не подготовленнымилюдьми, а также предупреждать об этом тех, кто пользуется услугамитаких «специалистов».
•Психолог консультант не имеет права передавать некомпетентнымлицам методы психологической работы с клиентами.
•Психологу консультанту следует соблюдать осторожность, чтобы невызывать необоснованных надежд и ожиданий со стороны клиента, недавать ему обещаний, советов и рекомендаций, которые нельзя будетвыполнить.
•Психолог консультант несет личную ответственность за хранение втайне информации, касающейся клиентов.
• Соблюдение всехэтих правил или этических норм является обязательным в практическойработе психолога консультанта.
Есть, кроме того, рядсущественных отличий хорошего, профессионально подготовленногопсихолога консультанта от плохого. Эти отличия касаются того,как психолог консультант ведет себя по отношению к клиенту вразных ситуациях психологического консультирования, как он выходит иззатруднительных положений, которые нередко возникают в процессепроведения психологического консультирования. Представленная нижетаблица включает в себя перечисление в сравнении десяти особенностейповедения хорошего и плохого психолога консультанта.
Таблица 2Сравнительные особенности поведения во время консультации хорошего иплохого психолога консультанта
Вдополнение к сказанному остановимся на качествах, которымипсихолог консультант должен обладать и которые он долженпроявлять в общении с клиентами.
Способностьк эмпатии, сопереживанию, сочувствию . Под этойспособностью понимается умение глубоко психологически проникать вовнутренний мир другого человека – клиента, понимать его, видетьпроисходящее с его позиций, воспринимать мир его глазами, приниматькак допустимую и правильную его точку зрения.
Открытость. Пытаясь понять клиента, проникнуть в его внутренний мир,психолог консультант откровенно сообщает ему о своих чувствах,вызывая с его стороны эмпатическую реакцию и тем самым делая егооткрытым для себя.
Выражениеличной заботы о клиенте с помощью сопереживания,сочувствия ему, а также жестов, мимики, пантомимики.
Доброжелательность. Доброе, эмоционально положительное отношение к клиенту, личнаязаинтересованность и участие в решении его проблем.
Безоценочноеотношение к клиенту , в том числе к соблюдению с егостороны тех моральных, этических норм, которых он в своем поведениипридерживается, даже если это поведение самому консультанту ненравится.
Отказот нравоучений , навязывания клиенту своих советов.
Довериек клиенту , вера в его способность и возможностьсамостоятельно справиться со своей проблемой.
Готовностьи стремление консультанта не столько избавить клиента от своихпереживаний, сколько направить его переживания в конструктивноерусло.
Умениедержать оптимальную психологическую дистанцию между собой и клиентом.
Умениевселять в клиента уверенность и решимость переделать себя. (Мей Р.Искусство психологического консультирования.)
Эмпатия– основное межличностное качество, которым, по мнениюбольшинства авторов, должен обладать психолог консультант.Главным в этом качестве является готовность, желание и способностьчеловека психологически чувствовать и понимать другого, смотреть намир его глазами, на время забывая о своем восприятии мира, особственной точке зрения. Это качество психолог консультантпроявляет на всем протяжении процесса консультирования и, благодаряему, оказывается способным лучше и глубже понимать клиента,эффективнее ему помогать.
Открытостькак свойство личности имеет несколько различных проявлений.Во первых, это готовность психолога консультанта бытьоткрытым как личность для клиента (правда, не настолько, чтобы роликонсультанта и клиента поменялись между собой и клиент, узнав опроблемах консультанта, стал сопереживать и сочувствовать ему).Подмена ролей обычно происходит тогда, когда психолог консультантначинает рассказывать клиенту о своих проблемах, вызывая у последнегожелание помочь консультанту.
Мераоткрытости должна определяться ощущениями клиента: если он считаетпсихолога консультанта открытым человеком и не испытывает боязниоткрыться перед ним, значит консультант достаточно открыт клиенту.
Во вторых,открытость – это стремление психолога консультанта вличном общении с клиентом оставаться самим собой, естественнопроявляя не только свои достоинства, но, возможно, и недостатки.Будучи вполне открытым человеком, психолог консультантдемонстрирует клиенту свои недостатки не для того, чтобы эпатироватьили шокировать его, не для сочувствия с его стороны, а чтобыпоказать, что консультант – обыкновенный живой человек,который, как и все люди, имеет недостатки и не старается в процессеконсультирования играть не свойственную ему в жизни роль.
В третьих,открытость проявляется в том, что консультант показывает клиентуготовность обсуждать с ним любые вопросы. Эмпатия сопутствуетоткрытости, одно без другого существовать практически не может.
Личнаязабота психолога консультанта о клиенте выражается вдействиях и словах консультанта, демонстрирующих искреннююзаинтересованность, заботу. Такая забота, однако, также не должнабыть чрезмерной. Психологу консультанту в общении с клиентом нерекомендуется быть слишком эмоциональным человеком, чтобы неоказывать возбуждающего влияния на психологическое состояние клиента.
Доброжелательность– тоже важное психологическое качество консультанта. Хотяданное качество коррелирует практически со всеми перечисленными вышекачествами личности, однако, оно имеет и свои индивидуальныепроявления. К ним, в частности, относится умениепсихолога консультанта в любых ситуациях, что бы ни случилось, икак бы ни вел себя клиент, сохранять ровный и, безусловно,доброжелательный стиль общения с ним.
Особоеместо в практике психологического консультирования занимает такназываемое безоценочное отношение психолога консультантак клиенту. Поясним, что под этим имеется в виду. Прежде всего этостремление психолога консультанта в общении с клиентом избегатьпрямой оценки его действий и личности. Что бы клиент ни говорил осебе, какие бы внутренние чувства ни испытывал по отношению к немупсихолог консультант, одобряя или не одобряя про себя егопоступки, консультанту следует воздерживаться от оценок поступковклиента. Главная его задача состоит в максимально глубоком пониманииклиента, его проблемы и в том, чтобы помочь эту проблему решить.
Отказот нравоучений и навязывания клиенту своего мнения со стороныконсультанта, в основном, относится к моменту исповеди клиента,оценивания его проблемы и выработки рекомендаций, как данную проблемурешить. Консультирование – это процесс, в котором обе стороны –психолог консультант и клиент – как личности равны. Данноеравенство является фактическим и распространяется на все безисключения этапы консультирования. Если психолог консультантправ, а клиент ошибается, то консультанту следует продолжить егоубеждать и прекратить это делать лишь тогда, когда клиент начнетоказывать явное, труднопреодолимое сопротивление усилиям психолога.Далее консультанту следует предоставить клиенту возможность поступитьтак, как он сам считает нужным.
Довериек клиенту – главное, на чем строится гуманистическиориентированное психологическое консультирование. Довериеконсультанта к клиенту предполагает веру в то, что клиент вполнесамостоятельно сможет решить свою проблему, если ему помочь осознатьее и вместе с ним найти способ ее решения. Доверие также означаетготовность психолога консультанта разделить мнение клиента ипринять его, отказавшись от своего собственного, если, конечно,клиент прав.
Особоговнимания заслуживает восьмое качество, определенное Меем какстремление психолога консультанта не избавить клиента отпереживаний, а направить их в конструктивное русло. Переживание– верный признак небезразличного отношения клиента к своейпроблеме и к самому себе. Если у клиента нет правильного пониманиясвоей проблемы или способа ее решения, то переживания могут игратьдеструктивную роль. Эмоциональная энергия переживаний необходима дляправильного выбора и реализации решения проблемы. Следовательно,задача психолога консультанта состоит в том, чтобы сохранить, абыть может и усилить эту энергию, направив ее в правильное,конструктивное русло.
Умениевыбирать и сохранять оптимальную психологическую дистанцию в общениис клиентом надо понимать следующим образом. Консультант должен такобщаться с клиентом, чтобы сохранять доверие и открытость. Вместе стем отношения психолога консультанта с клиентом не должныпревращаться в слишком близкие, интимные. При этом у клиента недолжно возникать ощущение, что консультант психологически топриближается, то удаляется от него. Стратегия консультанта встремлении психологически сблизиться с клиентом следующая:консультант постепенно, незаметно для клиента должен становиться всеболее близким для него человеком, однако, как толькопсихолог консультант почувствует, что следующий шаг сближенияможет привести к интимности во взаимоотношениях, следует немедленноостановиться и далее держаться от клиента на той дистанции, которая кданному моменту образовалась.
Умениевселить в клиента уверенность и решимость справиться со своейпроблемой – особое качество, которое зависит от способностипсихолога консультанта убеждать, внушать, поддерживать человека.Для этого необходимо научиться умело и разумно пользоватьсясоответствующими вербальными и невербальными средствами воздействияна клиента.
Впроведенном Кочюнасом обзоре зарубежной специальной литературы инормативных документов также перечисляются разнообразные желательныеличностные характеристики консультанта: проявление глубокого интересак людям и терпение в общении с ними; чувствительность к установкам иповедению других людей; эмоциональная стабильность и объективность;доверие к людям и способность вызывать их доверие; уважение ценностейи прав людей; проницательность; отсутствие предубеждений;самопонимание; сознание профессионального долга; эмпатия,внимательность и чуткость (но не высокая сенситивность), умениевыслушать, теплота и сердечность (но не сентиментальность);объективность (неотождествление себя с клиентами), высокий социальныйинтеллект, внутренний локус контроля, гибкость и отсутствиесобственных серьезных проблем.
Винтегративную модель личности эффективного консультанта должнывходить также аутентичность, открытость собственному опыту, развитиесамопознания, сила личности и идентичность, толерантность кнеопределенности, принятие личной ответственности, постановкареалистичных целей.
В целомможно утверждать, что эффективный консультант, а можно сказать, иконсультирующий менеджер по персоналу прежде всего – личностнои социально зрелый человек. Так, в перечень требований к подготовкеконсультантов Британской ассоциации консультирования входят:
•самоосознание, зрелость и стабильность;
•способность использовать и осознавать жизненный опыт;
•способность работать с эмоциональными и интеллектуальными запросами;
•способность выстраивать помогающие отношения;
•способность быть самокритичным.
Наличиевсех вышеперечисленных качеств необходимо и в контекстепрофессиональной психогигиены, поскольку как консультанты, так ируководители и менеджеры по работе с персоналом нередко страдают отодних и тех же «производственных вредностей». К ним можноотнести, в первую очередь, навязанность общения, монотонию ипсихическое пресыщение из за рутинности запросов ипсихологической «типажности» объективно сложных клиентов,невозможность эмоциональной разрядки во время работы и необходимостьвсе время «быть в форме» (психологическая несвобода),наконец, соприкосновение с отчаянием и страданиями либо манипуляциямии агрессией других людей. Все это может приводить к психологическойистощаемости, «синдрому выгорания» и снижению степениудов летворенности своей профессиональной деятельностью.
К особонежелательным для консультанта чертам относят авторитарность,пассивность и зависимость, замкнутость, склонность использоватьклиентов для удовлетворения своих потребностей (манипулирование),неумение быть терпимым к различным побуждениям клиентов,невротическую установку в отношении денег.
Крометого, как отмечает Ф. Парслоу, некоторым консультантам трудно(возможно, бессознательно) отказаться от властных и контролирующихфункций, то есть выйти из роли экспертов и помогать клиентамсамоутвердиться.
Дж. Логарии Т. Рипли (1979) выделили четыре типа нежелательных подходов вработе людей, претендующих на то, чтобы считаться консультантами:
«Выдумаете, что это у вас проблема?! Давайте ка я расскажу вам освоей!».
«Давайте кая расскажу вам, что нужно делать».
«Мнеэто понятно, поскольку у меня однажды была точно такая же проблема».
«Явсе заботы возьму на себя».
Первые триподхода считаются однозначно непродуктивными, а четвертый, хотя ипредполагает непосредственные действия по решению проблемы и можетбыть применен при вмешательстве в кризисную ситуацию, не даетвозможности клиенту освоить идеи и навыки, которые в будущем помоглибы ему самостоятельно справляться с вновь возникшими проблемамитакого же рода.
4.2.2.Проблемы консультанта
Во времяработы консультант находится далеко не в комфортных условиях. Имеютсяв виду не только физиологические факторы, связанные с нездоровымиусловиями труда: гиподинамия, повышенная нагрузка на слуховой иголосовой аппараты и т.д. Прежде всего, речь идет о психологических иорганизационных трудностях, связанных с консультированием, а именно:экстренный характер работы, необходимость все время «быть вформе», невозможность выбора клиентов, невозможностьэмоциональной разрядки и многие другие. Одна из функций организма(тела и психики) заключается в том, чтобы смягчать эти факторы,избегать их или вовремя сигнализировать о приближающихся проблемах.Это принято называть, отмечает Д. Г. Трунов, защитными механизмами.Автор приводит несколько примеров.
1. Большоеколичество обращений за смену – это нескончаемый поток всеновых и новых людей. Встреча с каждым клиентом как с «единственнойи неповторимой личностью» грозит консультанту опасностью«утонуть» в своих впечатлениях, «потерять себя».На самом деле любой организм задолго до наступления этого состоянияразными способами будет сокращать поток информации или вовсе прерветего. Вот как это может происходить: подмена продуктивной работыформальным исполнением своих обязанностей, нежелание идти на работу,сокращение рабочего времени, опоздания на смену и т. д. Конечно, естьочень ответственные и волевые консультанты, которые сумеют заставитьработать свой организм вопреки его возможностям. Но в этом случаеактивизируются психосоматические варианты защитных механизмов:появляются усталость, апатия, головные боли и другие симптомы.
2.Негативные эмоции (страх, раздражение, отчаяние и др.), возникающие уконсультанта во время или после консультации, часто связывают снегативными переживаниями клиента. Плохое состояние консультантаявляется как бы следствием «эмоциональной вовлеченности внегативные переживания клиента». Это очень удобное объяснение,так как оно самое простое. В его основе лежит метафора «заражения»,то есть идея непосредственного перехода эмоций клиента кконсультанту. Но это прямолинейное объяснение уводит в сторону отболее сложных и тонких процессов, происходящих в консультанте привстрече с клиентом, находящимся в кризисной ситуации. Дажеповерхностный анализ негативных переживаний консультанта в этомслучае обнаруживает, что они являются внешним выражением различныхменее осознаваемых его состояний. Примером может служить страхконсультанта предстать перед клиентом (и самим собой) беспомощным инекомпетентным. Более глубокий анализ переживаний консультантаприводит Т. Крон: «…Не испытываем ли мы тревогу засохранность собственных схем и аксиом и не стараемся ли их защитить?Не пытаемся ли мы отдалиться от «опасного» для наших схемопыта клиента?»
3. Большоеколичество разнообразных ситуаций, схем и представлений о жизни, скоторыми встречается консультант, должно приводить к осознаваниюконсультантом своей субъективности. По мере приобретения опыта этоощущение не уменьшается, а, напротив, растет. А вместе с ним растетосознание своей некомпетентности («Я знаю, что ничего не знаю»)и крайней ответственности за судьбу клиента. Вероятно, только единицымогут комфортно переносить эти чувства, поэтому параллельно идутпроцессы, защищающие человека от «многообразия опыта» и«хаоса бытия». Автор имеет в виду обобщение исистематизацию консультантом своего опыта, типологизацию клиентов,создание своих и использование чужих схем работы с разнымипроблемами, поиск критериев эффективности своей работы и т. д. Такиесимптомы «сгорания» как формальный подход к клиенту,попытки втиснуть его в привычную наработанную схему – это лишьдругая сторона названных явно позитивных процессов. Если все клиентыкажутся одинаковыми («У всех одно и то же»), –значит их слишком много, чтобы относиться к ним индивидуально.
Изменениямотивации
Выбираяпсихологическое консультирование в качестве своей работы, человек,естественно, руководствуется какими то мотивами или желаниями.Таких мотивов очень много. Одни из них считаются «благородными»– «хочу помогать людям», «хочу изменить мир»и др.), другие – «не совсем уместными»:трудоустройство, решение личностных проблем и даже «недостойными»– стремление к власти над людьми, любопытство к частной жизни идр.
Какотмечает Трунов, в основе решения быть консультантом всегда лежатнесколько мотивов. Одни мотивы («правильные») скореепринимаются, а значит – осознаются. Другие мотивы(«неправильные») скорее отвергаются или, по крайней мере,редко вербализуются. По мере работы индивидуальный спектр мотивовнеизбежно меняется, поскольку мотивы – это подвижныеобразования. Они могут усиливаться и ослабевать, исчезать ипоявляться. Такое уменьшение мотивации может возникнуть, когда:
•мотив входит в противоречие с конкретной ситуацией. Например,романтическое желание «помогать людям» на делесталкивается с рутинной тематикой или реальными профессиональнымитрудностями;
•мотив исчерпывается. Удовлетворение потребности (реализация мотива)приводит к исчезновению необходимости в данной работе, она становится«выжимающей силы» обузой. Например, консультант решилсвои личные проблемы, удовлетворил любопытство, испытал себя и т.д.
Уменьшение(исчезновение) мотивации может не осознаваться консультантом, хотявнешне будет проявляться вполне конкретными симптомами «сгорания»:нежеланием работать, потерей интереса и т. д. Они могутсвидетельствовать о том, что у консультанта больше нет внутреннейнеобходимости в продолжении своей деятельности (или этойнеобходимости явно недостаточно). Почему же в этом случае консультантне встает и не уходит? Потому что существуют другие мотивы,препятствующие этому, которые он тоже может не сознавать. Например, внекоторых случаях консультанту удобнее «гореть», чемменять свое настоящее место работы на неопределенное будущее, своюмаленькую зарплату на отсутствие таковой и т. д.
Трудоспособностьконсультанта во многом зависит от понимания (сознавания) им спектрасвоих желаний, потребностей и ожиданий, связанных сконсультированием. Если рассматривать психологическоеконсультирование как поле деятельности, направленной наудовлетворение личностных потребностей человека, то симптомы«сгорания» могут сигнализировать об окончании этогожизненного этапа, или другими словами, о прохождении очередного этапав развитии личности человека, реализовавшегося в консультативнойработе.
Взаимоотношения склиентом
Если консультант«зафиксирован» на ситуации, которую предлагает клиент, онперестает уделять внимание тем процессам, которые происходятнепосредственно между ним и его собеседником. И именно симптомы«сгорания» могут свидетельствовать о некоторыхособенностях этого взаимодействия. В свою очередь, понимание этихособенностей будет способствовать более продуктивному, болеерациональному расходу сил во время консультирования.
Поиск «подходящих»чувств.
Один из принциповработы в сфере психологического консультирования гласит: консультантдолжен быть эмпатичным. При этом «эмпатичность» частопревращается в качество, которым человек должен обладать независимоот обстоятельств. На деле способность к эмпатии (как сопереживанию и«вчувствованию» в клиента) у одного и того жеконсультанта различна в каждой конкретной ситуации, с каждымконкретным пациентом. Она зависит от многих обстоятельств: начиная отсобственного настроения консультанта, заканчивая выразительнымисредствами клиента. При этом важно иметь в виду, что состояниеконсультанта не может быть идентично состоянию клиента.
Действительно, разделяясвои чувства с консультантом, клиент перестает ощущать себя наединесо своими бедами. Одному всегда труднее. Но ведь «быть вместе»– это не обязательно «переживать вместе» или«переживать одно и то же». Есть кризисные клиенты,которые в самый неподходящий момент могут заявить: «Вам всеравно не понять меня». И правы именно они, а не теконсультанты, которые защищая свою профессиональную честь, пытаютсядоказать обратное себе и другим, выжимая из себя соответствующиечувства, от чего, собственно, и «сгорают».
Борьба ссобственными чувствами.
Наряду с необходимостьюиметь «подходящие» чувства, консультанту нередкоприходится скрывать свои спонтанно возникающие естественные чувства,которые не соответствуют ситуации. Немало «эмоциональноготоплива» уходит, например, на подавление чувства раздражения,усталости, злости, возникающих при общении с клиентом, на скрываниесвоего неприятия каких либо качеств клиента и т. д.
Чаще всего консультантне решается высказывать клиентам подобные «неподходящие»переживания, руководствуясь формулой «Не вреди!» и своимипредставлениями о вреде и пользе. Или не хочет разрушатьустановившиеся добрые отношения, испортить впечатление клиента о себеи службе в целом.
Иногда консультантскрывает «неприемлемые чувства» не только от клиента, нои от себя. Может быть потому, что в противном случае он будетчувствовать себя неискренним, а может просто потому, что «такне должно быть». Тем не менее, как бы неуместны эти переживанияни были, они существуют, и результаты их существования дают о себезнать в виде симптомов «сгорания».
Позитивное восприятиеэтих симптомов – первый шаг на пути к пониманию себя и решениюпроблем, возникающих при общении с клиентом. Искренность по отношениюк самому себе предваряет встречу со своим чувством как с«экзистенциальным посланием» от самого себя.«Неправильное» отношение к клиенту принимаетсяконсультантом как естественное – естественное для этогоконсультанта в этой ситуации – и, таким образом, это отношениеполучает право на существование.
Другой шаг –предоставление клиенту обратной связи о своих впечатлениях.Необходимость в этом шаге и его уместность зависит от многихобстоятельств. Чем глубже и длительнее контакт с клиентом, тембольший эффект и большую необходимость и для консультанта, и дляклиента имеет открытое выражение чувств. Главное здесь не тон чувств(положительные, отрицательные, ранящие и т. д.), а умениеконсультанта выражать их. В подавляющем большинстве случаев чувствамогут быть выражены в такой форме, что они не будут нестиотрицательного воздействия, оттенка «жестокой правды».Одним из примеров могут служить принципы, положенные в основуконструктивного выражения желаний и чувств – «Я утверждений».
Более того, такаяоткрытость со стороны консультанта имеет свое психотерапевтическоезначение. Обратная связь, предоставляемая собеседником, необходималюбому человеку. Она имеет экзистенциальную («Я услышандругим») и коммуникативную («Я знаю, как другой человекко мне относится») функции. Тем не менее, чаще всего людилишены этой информации или имеют дело с некачественной обратнойсвязью, неспособной выполнять эти функции. Это всякого рода оценочныеи директивные утверждения.
Отношения,складывающиеся между клиентом и консультантом – частный случайвзаимоотношений клиента с другими людьми, которые, скорее всего,точно также «стараются щадить» его (а может просто «неопускаются до его уровня») и не рассказывают ему о своихнегативных впечатлениях. В лучшем случае они ограничиваютсядирективными указаниями или уходят от контакта, не объясняя причин ипредоставляя клиенту самостоятельно восполнить этот пробел (своимимногочисленными проекциями). Правильно выраженные чувстваконсультанта помогут клиенту пролить свет на волнующие его вопросы:«Как ко мне относятся люди?», «Почему они так комне относятся?», то есть понять механизм, скрывающийся за«непонятными» действиями окружающих.
Тема «синдромасгорания» обширна и неоднозначна. Под этимжертвенно романтическим названием скрываются разные состояния ивнутренние процессы, которые необходимо различать и разграничивать вкаждом конкретном случае, поскольку они имеют разные причины итребуют в своем решении различных подходов. Можно представить себесимптомы «сгорания» как проявление лишь некоторых из этихявлений и процессов, а именно:
• как проявлениезащитных механизмов, направленных на ослабление неблагоприятныхпрофессиональных факторов;
• как следствиеизменений в мотивационной сфере консультанта;
• каксвидетельство некоторых особенностей взаимодействия консультанта иклиента.
По мнению Трунова,именно позитивное отношение к симптомам «сгорания»поможет консультанту осознать и принять важную информацию о самомсебе, которая остается во время его работы «за кадром».Чем меньше осознается и принимается то, что происходит сконсультантом, тем более чуждыми и навязанными становятся симптомы«сгорания», тем быстрее они превращаются во врагов. Инаоборот, чем миролюбивее консультант будет относиться к этимсигналам, тем больше шансов у него понять их значение и извлечь изних пользу для своей работы и для себя.
4.2.3. Профессиональнозначимые психологические качества консультанта
Наше представление одиагностике, предшествующей коррекционным воздействиям в процессеконсультирования, связано с акцентированием роли консультанта,который при этом выступает в качестве рецепиента, не тольковоспринимающего и перерабатывающего информацию, но и допускающего приэтом более или менее выраженные субъективные искажения. Выраженностьэтих субъективных искажений, иными словами, точность в восприятииинформации, во многом определяется индивидуально психологическимикачествами психолога. В частности, адекватность при обработкеинформации обеспечивается не только наличием соответствующей базыданных, т. е. определенного объема профессиональных знаний, но такжеи психологическими качествами: отсутствием предубеждений и установок,помехоустойчивостью, хорошим контролем над своими эмоциями.
Как известно, процессмежличностного взаимодействия предполагает не только процесс приема ипередачи информации, но также и обмен эмоциями. Поэтому определенныетребования профессия предъявляет не только к когнитивным способностямпсихолога, но также и к его эмоционально личностнымхарактеристикам. Таким образом, к профессионально значимымпсихологическим качествам консультанта относится целый комплексхарактеристик, затрагивающих все компоненты функционированияпсихической деятельности. Это и когнитивные свойства, и эмоциональныехарактеристики, и волевые качества, и особенности мотивационнойсферы. При этом задействованными оказываются как психологическийуровень функционирования (когнитивные, эмоциональные, волевые имотивационные процессы), так и социальный уровень функционирования(процесс общения как способность устанавливать и развиватьмежличностные отношения), а также и психофизиологический уровеньфункционирования психолога, проявляющийся, в частности, вособенностях его невербального поведения: в особенностях походки,позы, в жестах, мимике, в интонационных характеристиках речи.
Понятным становитсяположение о том, что при выполнении профессиональных обязанностейконсультант «работает собой», используя себя, свое тело,свою душу как «рабочий инструмент». Современный психолог,чтобы оставаться эффективным, должен постоянно работать над собой,шлифуя и оттачивая свой самый главный инструмент – самого себя.
Коммуникативнаякомпетентность психолога
Профессия консультантапредполагает более или менее интенсивное и продолжительное общение: склиентами, их родственниками и друзьями, с персоналом. Всяпрофессиональная деятельность психолога буквально пронизанапроцессами общения. От умения общаться, устанавливать и развиватьвзаимоотношения с людьми во многом зависит его профессиональнаяуспешность. Хороший психологический контакт с клиентом помогаетточнее собрать психологический анамнез, получить более полное иглубокое представление о клиенте и его проблемах. Умение общаться,или коммуникативная компетентность, обеспечивает взаимопонимание,доверие в отношениях, эффективность в решении поставленныхпрофессиональных задач. Если пациент доверяет своему консультанту, несомневаясь в его профессиональной компетентности, то процесссотрудничества будет более эффективным. Вера в психолога реальноповышает шансы на успешное разрешение психологических трудностейклиента. Коммуникативная компетентность консультанта позволяет ему,отслеживая изменения в психическом и соматическом состоянии своегопациента, вести его за собой, добиваясь быстрого и успешногодостижения главной цели – повышения личностной зрелости.
Клиент ориентируется нетолько на профессионализм, но и на чисто человеческие, личностныекачества консультанта: насколько он внушает доверие и уважение,внимателен и отзывчив, располагает к себе, вызывает желание общаться.Возможно даже, что в отдельных случаях психологические качестваконсультанта будут для клиента более важны, чем профессиональныезнания, умения, навыки. Выбирая себе консультанта, клиент средиспециалистов одинакового профессионального уровня выберет того, ктобольше всего импонирует своими психологическими качествами, и, преждевсего, обладающего навыками эффективного общения. Приятный, «теплый»,располагающий к себе консультант притягивает к себе пациентов.
Специальныхисследований, посвященных выявлению психологических качеств, важныхдля клиента в личности консультанта, практически не существует.Однако подобные данные представлены в отношении врачей различныхспециальностей. В литературе приводятся многочисленные данные о том,насколько значимыми в глазах пациента являются психологические, вчастности, коммуникативные качества врача. Так, в работеГеоргиевского и Боброва приведены представления больных об образеврача. Самыми существенными, с их точки зрения, были признаныследующие качества: уважительность, внимание к пациентам, любовь кпрофессии, доброта, вежливость, душевность, т. е. преобладаликоммуникативно значимые черты. Качества личности врача, формирующиеэмоциональный контакт, оценивались пациентами особенно высоко.
Ташлыковым по даннымэкспериментально психологического исследования были полученысходные данные. В частности, им был получен «эталон»врача для больных неврозами. С наибольшей частотой они указывали наследующие 10 наиболее существенных, по их мнению, качеств врача (впроцентах к общему числу больных): ум – 74, внимательность –57, увлеченность работой – 52, чуткость – 49, тактичность– 49, терпеливость – 49, чувство долга – 45,спокойствие – 40, серьезность – 38, чувство юмора –38. Эталонные представления о враче изменялись в зависимости отклинической формы невроза, пола и возраста больных. Например, больныеистерией предпочитали эмоциональный, «сопереживающий» типврача и подчеркивали важность для них таких личностных характеристикврача, как чуткость, доброта, терпеливость. Больные неврастениейпредпочитали «нейтральный», рабочий тип общения –внимательность, тактичность, серьезность, чувство долга.
Коммуникативнаякомпетентность консультанта, или умение общаться, рассматривается каксистема внутренних ресурсов, необходимых для построения эффективнойкоммуникации (Менделевич В. Д., 1998). Коммуникативная компетентностьпредполагает не только наличие определенных психологических знаний(например, о типах личности, о способах переживания и реагирования настресс у разных людей в зависимости от типа темперамента, о спецификесвязи между типами телосложения и особенностями психического складаличности и т. п.), но и сформированность некоторых специальныхнавыков: умения устанавливать контакт, слушать, «читать»невербальный язык коммуникации, строить беседу, формулироватьвопросы, получать от клиента обратную связь. Важно также владениеконсультантом собственными эмоциями, способность сохранятьуверенность, контролировать свои реакции и поведение в целом.Адекватная коммуникация предполагает правильное понимание клиента исоответствующее реагирование на его поведение. Независимо от того, вкаком душевном состоянии находится пациент, испытывает ли он гнев илипечаль, беспокойство, тревогу или отчаяние, консультант должен уметьс ним взаимодействовать, адекватно строить отношения, добиваясьрешения профессиональных целей и задач.
В этой связипрофессионально значимым качеством психолога является коммуникативнаятолерантность (как один из аспектов коммуникативной компетентности) –терпимость, снисходительность и др. Коммуникативная толерантностьпоказывает, в какой степени консультант переносит субъективнонежелательные, неприемлемые для него индивидуальные особенностипациентов, отрицательные качества, осуждаемые поступки, привычки,чуждые стили поведения и стереотипы мышления. Клиент может вызыватьразные чувства, нравиться или не нравиться, может быть приятен илинеприятен консультанту, но в любом случае психологическая подготовкапоследнего должна помочь справиться с ситуацией, предотвратитьконфликт или, напротив, возникновение неформальных отношений, когдавместо ролевой структуры «консультант–клиент»возникают отношения дружбы, психологической близости, зависимости,любви. Коммуникативная компетентность в профессиональной деятельностиконсультанта означает умение не только психологически правильностроить отношения с клиентом, но и способность в процессе этихотношений оставаться в рамках профессиональной роли.
Психологическиехарактеристики, формирующие коммуникативную компетентность
Умение общаться,устанавливать и развивать взаимоотношения с другими людьми,формируется в процессе взаимодействия с окружающими, по меренакопления опыта отношений в различных социальных ситуациях,выполнения разных видов деятельности. В общении непосредственноформируются и проявляются свойства личности, такие, например, кактревожность, агрессивность, ригидность и т. д. Во взаимодействии соскладывающимися психологическими особенностями личности развивается икоммуникативная компетентность.
В основе формированиякоммуникативной компетентности лежит такая психологическаяхарактеристика личности, как стремление находиться вместе с другимилюдьми, принадлежать к какой либо социальной группе,устанавливать эмоциональные взаимоотношения с окружающими, бытьвключенным в систему межличностных взаимоотношений. В конфликтныхситуациях, в случае обострения взаимоотношений присутствие рядомэмоционально близких людей стабилизирует картину мира и самооценку,укрепляет позиции, позволяет более точно и адекватно реагировать напроисходящее. Известно, что в состоянии тревоги повышаетсяпотребность в других людях, само их присутствие рядом снижает уровеньтревоги, уменьшает интенсивность негативных эмоциональныхпереживаний. Для человека наличие социальных связей столь важно, чтоих недостаточность уже считается возможной причиной развития стресса.Эта психологическая черта, потребность в других людях, стремление квзаимодействию с ними, в литературе обозначается термином«аффилиация» – потребность человека быть в обществедругих людей, стремление к «присоединению», кпринадлежности определенной социальной группе. Внутренне(психологически) аффилиация выступает в виде чувства привязанности иверности, а внешне – в общительности, желании сотрудничать сдругими людьми, постоянно находиться вместе с ними, в особенностяхневербального поведения. Хекхаузен определяет аффилиацию какопределенный класс социальных взаимодействий, имеющих повседневный ив то же время фундаментальный характер. Содержание такихвзаимодействий заключается в общении со знакомыми, малознакомыми инезнакомыми людьми и в их поддержке, которая приносит удовлетворение,увлекает и обогащает.
В работе консультанта,отличающейся длительностью и интенсивностью разнообразных социальныхконтактов, эта черта помогает сохранить живое заинтересованноеотношение к пациентам, стремление помогать им и сотрудничать с ними,а также защищает от профессиональных деформаций, равнодушия иформализма, удерживает от восприятия клиента как безличногоанонимного физического «тела». Способность ксотрудничеству, построению партнерских отношений обеспечиваетнеобходимый для успешной профессиональной деятельностипсихологический климат в коллективе, лежит в основе формирования«терапевтического поля» (Б. Д. Карвасарский).
Другая психологическаяхарактеристика, обеспечивающая коммуникативную компетентностьконсультанта, – эмоциональная стабильность,сбалансированность реакций, уравновешенность при отсутствииимпульсивности, чрезмерной экспрессивности, с сохранением контролянад эмоциональными реакциями и поведением в целом. Эмоциональнаястабильность помогает консультанту во взаимоотношениях с клиентамиизбегать психологических срывов, ненужных конфронтаций, конфликтов.Интенсивные эмоциональные реакции консультанта не только разрушаютдоверие клиента, пугают и настораживают его, но и астенизируют,утомляют. Напротив, душевное равновесие консультанта, его спокойнаядоброжелательность, эмоциональная стабильность вызывают у пациентачувства надежности, уверенности, способствуют установлениюдоверительных отношений. В трудной жизненной ситуации, когда клиентоказывается лицом к лицу с разнообразными психологическимипроблемами, как правило, повышается уровень тревоги, приводящей кусилению эмоциональной неустойчивости, что проявляется враздражительности, плаксивости, вспыльчивости, агрессивности. Вбольшинстве случаев наблюдается также астения в качестве одной изнаиболее распространенных и неспецифических форм психическогореагирования на разнообразные внутренние и внешние патогенные факторыпсихогенной, травматической, соматогенной и другой природы. Клиенты,с их часто нестабильной психикой, тревожностью, неуверенностью,беспокойством, лабильностью эмоциональных реакций нуждаются встабилизирующей уверенности консультанта. Особенно важно это качестводля пациентов с тяжелыми психическими расстройствами. Так, одним извозможных психологических способов повышения уровня социальнойадаптации больных шизофренией является вербализация разнообразныхвпечатлений и представлений, их систематизация и обобщение, меняющиекартину мира больного и стабилизирующие его.
Еще одним важнымпсихологическим качеством, обеспечивающим адекватную коммуникацию всистеме взаимоотношений консультант–клиент, является эмпатия,способность к сочувствию, сопереживанию, состраданию, своеобразнаяпсихологическая включенность в мир переживаний клиента, или, иначеговоря, способность к эмоциональному резонансу. Современное пониманиеэмпатии как постижения эмоционального состояния, проникновения,вчувствования во внутренний мир другого человека предполагает наличиетрех видов эмпатии: эмоциональной, основанной на механизмахотождествления и идентификации; когнитивной (познавательной),базирующейся на интеллектуальных процессах (сравнения и аналогии), ипредикативной эмпатии, проявляющейся в способности к прогностическомупредставлению о другом человеке, основанном на интуиции. Высокийуровень эмпатии способствует эффективному стресс преодолевающемуповедению как собственному, так и партнеров по общению, являясь однимиз наиболее эффективных для личности средств профилактики одиночества(Сирота Н. А., 1994; Чазова А. А., 1998). Высокий уровень эмпатиисопровождается гибкостью, подвижностью мыслительных процессов,отсутствием ригидности мышления (Пашукова Т. И., 1983).
Эмоциональное соучастиепомогает установить психологический контакт с клиентом, получитьболее полную и точную информацию о нем, его состоянии, внушитьуверенность в компетентности психолога, в адекватностиосуществляемого им психологического воздействия, вселить веру вблагополучное разрешение жизненных трудностей. Ташлыков подчеркивает,что для пациента более значимо эмпатическое реагирование врача, чемего ролевое поведение. Возможно, это также относится и к личностиконсультанта.
Эмпатическаявовлеченность в психологические переживания пациента необходима, ноона не должна быть избыточной. В противном случае, перегруженныйаффектами своих клиентов, консультант легко астенизируется, теряяспособность точно и адекватно реагировать на поступающую информацию иправильно принимать решения. При очень высоком уровне эмпатииконсультанту часто свойственно болезненно развитое сопереживание,тонкое реагирование на настроение собеседника, наличие комплекса виныиз за опасения причинить другим людям беспокойство, повышеннаяпсихологическая уязвимость и ранимость – качества,препятствующие выполнению профессионального ролевого поведения, снедостаточной выраженностью таких свойств, как решительность,настойчивость, целеустремленность, ориентация на перспективу.
Хроническиеэмоциональные перегрузки вследствие чрезмерной эмпатическойвовлеченности в пациентов описаны в литературе под названием «синдромэмоционального сгорания». Как правило, он встречается в первыегоды работы молодых специалистов помогающих профессий, не обладающихнавыком «дозирования» эмпатической включенности взависимости от индивидуальных психологических особенностей пациента,от его физического и психического состояния, нозологическойпринадлежности. Очевидно, следует формировать определенный балансэмпатического и сенситивного потенциалов в качестве предпосылкипсихологического благополучия и профессиональной успешностиконсультанта.
Чтобы защитить себя отподобного «сгорания», консультант учится дозировать своиэмпатические способности, позволяя себе в каждом конкретном случаеэмоционально включаться в клиента лишь в той степени, в которой этодействительно необходимо. Так, эмоциональная вовлеченность требуетсяна начальном этапе установления взаимоотношений с клиентом, приформировании психологического контакта. Эмпатические свойстваконсультанта должны использоваться также в наиболее значимых,критических моментах консультативного процесса.
Психологическойхарактеристикой, участвующей в формировании коммуникативнойкомпетентности консультанта, является и сенситивность к отвержению,т. е. способность воспринимать негативное отношение окружающих, вчастности, клиентов, которое может возникать на определенных этапахмежличностного взаимодействия. Это предоставляет консультантусвоеобразную обратную связь, позволяющую корректировать своеповедение во взаимоотношениях с клиентом. В то же время сенситивностьк отвержению не должна быть слишком высокой. В противном случае онаспособствует понижению самооценки консультанта, блокируетаффилиативную потребность и в целом снижает его адаптивные икомпенсаторные возможности. Высокая чувствительность к негативномуотношению со стороны клиента заставляет консультанта сомневаться всвоей профессиональной компетентности. Подобные сомнения, в своюочередь, могут реально отразиться на качестве работы. Неуверенность всобственной профессиональной состоятельности может стать причинойпсихического травмирования консультанта и приводить к егодекомпенсации и эмоциональным расстройствам.
Чтобы оставатьсяуспешным в процессе профессионального общения с клиентом, консультантдолжен иметь стабильную и высокую самооценку. Самооценка являетсяважнейшей интегральной характеристикой, выражающей удовлетворенностьиндивида собой, своей жизненной ситуацией. Это значимый показательпсихологического благополучия и психического здоровья. Самооценкаопределяется как «оценка личностью самой себя, своихвозможностей, качества и места среди людей» (Петровский А. В.,Ярошевский М. Г., 1998). Самооценка, следовательно, имеет когнитивныеи эмоциональные аспекты, предполагающие как положительную оценкусвоих интеллектуальных способностей и личности в целом, так ипереживание положительного отношения к самому себе: доверия к себе,уважения к своему мнению, к собственной позиции. Высокая самооценкасвязана со способностью к принятию собственной личности, сформированием положительных взаимоотношений с самим собой. Высокая истабильная самооценка консультанта внушает доверие его пациентам, чтоприводит к укреплению у них веры и надежды на благополучный исходсобытий. Вера клиента в своего консультанта – важнейшийтерапевтический фактор, который необходимо также использовать припостроении профессиональных взаимоотношений с пациентами.
Контроль личности надсредой (локус контроля) также определяет профессиональную ипсихологическую успешность консультанта. Локус контроля может бытьвнешним (экстернальным), когда ответственность за происходящееприписывается внешним обстоятельствам или другим людям, и внутренним(интернальным), когда вся ответственность за происходящее принимаетсяна себя. Личности с развитым интернальным контролем, по сравнению сэкстернальными, внимательнее, имеют больше потенциальных возможностейизбегать неблагоприятных результатов, чувствительнее к опасности. Ониимеют более высокий уровень потребности в достижениях, позитивную«Я концепцию», высокий уровень социального интересаи высокие показатели самоактуализации. Интернальному контролюсопутствует бо́льшая продуктивность, меньшая фрустрированностьпо сравнению с индивидами, имеющими экстернальный локус контроля. Вофрустрирующих ситуациях экстернальные пациенты, в отличие отинтернальных, переживают бо́льшую тревогу, враждебность иагрессию. Они менее эффективны в совладании с жизненными стрессамииз за беспокойства и повышенной депрессивности, менее способны кдостижениям, хуже используют возможности информационного контроля надсредой. Степень развития субъективного контроля над текущей жизненнойситуацией оказывает определенное влияние на процесс преодоления тойили иной трудной жизненной ситуации. Локус контроля отражается намежличностных взаимодействиях в структуре консультант–клиент,является одним из важных факторов, способствующих поддержаниюпсихологического благополучия и формированию здорового образа жизни.Включение интернального локуса контроля в процесс преодоления стрессаснижает риск формирования саморазрушающего поведения. В процессепсихотерапии одной из задач психологического воздействия на пациента,как правило, является замена незрелого внешнего локуса контроля навнутренний. Психологическое воздействие, наряду с другими задачами,ориентировано на повышение зрелости личности, а зрелость определяетсядвумя основными критериями – умением принимать решения иумением брать на себя ответственность за собственную жизнь. Такимобразом, наличие внутреннего локуса контроля характеризует взрослуюзрелую личность.
Психологическиеособенности, снижающие коммуникативную компетентность консультанта
Профессиональнаядеятельность консультанта связана с разработкой стратегии и тактикипсихологического воздействия и, следовательно, требует уменияпрогнозировать события, предвосхищая возможные варианты их развития,вероятные трудности, последствия того или иного действия, способареагирования на сложившуюся ситуацию. В этой связи важно наличие иразвитость у психолога такой характеристики как тревожность , которая влияет на его прогностические возможности, выполняя взависимости от степени выраженности как адаптивную, так идездаптивную роли.
Тревога – этоэмоция, направленная в будущее, связанная с прогнозированием,предвосхищением, ожиданием возможных неудач, с формированиемсоответствующих отношений и установок. Как правило, эмоция тревогивозникает в ситуациях неопределенности и ожидания, обусловленныхдефицитом информации и труднопрогнозируемым исходом. Легкая степеньтревоги (беспокойство) – обычная реакция на неопределенность,сигнализирующая о возможной опасности и выполняющая в этом случаеадаптивную функцию. Мобилизация под воздействием эмоции тревогиадаптивных, компенсаторных и защитных механизмов позволяет болееэффективно противостоять возможной опасности. Тревожность в качествесвойства личности позволяет психологу чутко реагировать на измененияв состоянии пациента и вовремя принимать необходимые меры. Клиентомэто воспринимается как понимание со стороны консультанта, его нетолько профессиональная, но и эмоциональная поддержка, что повышаетэффективность коммуникации консультант–клиент. Однакоинтенсивная степень эмоции тревоги (страх, паника, ужас) выполняет поотношению к познавательной деятельности дезорганизующую, разрушающуюфункцию, парализуя продуктивную работу психических процессов.Интенсивная тревога мешает адекватно оценить ситуацию, определитьвозможные варианты ее развития и выбрать наиболее правильное приданных обстоятельствах решение. Страх, паника у консультантапрерывают его коммуникацию с клиентом, разрушают психологическийконтакт между ними. Тревога консультанта передается пациенту идополнительно дезорганизует его. Чувство тревоги приводит кнарушениям различных функций организма: нарушениям сна, снижениюаппетита, либо, напротив, его повышению (у некоторых больных всостоянии тревоги наблюдается булимия – склонность кперееданию). Повышенная тревожность отмечается у многих пациентов,страдающих различными заболеваниями, и ее усиление под влияниемстраха, переживаемого консультантом, крайне нежелательно. Клиентможет почувствовать безнадежность своего состояния, перестать веритьв возможность благополучного исхода.
Тревога относится ккатегории эмоционально негативных психических состояний нетолько потому, что она связана с программированием неудачи, но ипотому, что требует чрезмерных энергетических затрат. Тревожныйчеловек, который постоянно думает о возможных трудностях, проблемах инеудачах, в своем внутреннем психологическом мире эти неудачипереживает так, как будто они произошли на самом деле. Постоянноозабоченный проблемами человек реально живет среди этих проблем.Подобная аффективная загруженность, требующая энергетическогообеспечения, быстро астенизирует личность. Консультанты с высокойличностной тревожностью, склонные реагировать на любые измененияповышением тревоги, обычно малопривлекательны для клиентов. Ониизбегают общения с ними и предпочитающих более стабильных иэмоционально уравновешенных консультантов.
Другой характеристикойконсультанта, способной разрушить его коммуникацию с пациентом, можетбыть депрессивность . Если эмоция тревогинаправлена в будущее, то депрессия связана с переживанием прошлого,когда в воображении вновь и вновь возникают образы пережитыхконфликтов, трудностей, проблем, психотравмирующих событий. Прошлоепредставляется сплошной цепью неудач и неприятностей, формируяощущение безысходности, безнадежности, которое проецируется вбудущее. Утрачивается перспектива, жизнь наполняется переживаниямисобственной ущербности, неполноценности. Настоящее представляетсябезрадостным и безнадежным. Психолог, имеющий склонность кдепрессивным реакциям, не вызывает доверия клиента. Наблюдая, какконсультант на любую, самую незначительную неудачу, неточность,ошибку реагирует чувством вины, клиент начинает подозревать его внекомпетентности, перестает ему верить. Погруженный в собственныепечальные переживания психолог может не заметить улучшения всостоянии пациента, вовремя не поддержать его, подчеркнув признакиположительных изменений. Напротив, он «заражает» своегоклиента тоскливой безнадежностью, разрушая позитивные эффектыпроведенного консультирования. Тоскливая безысходность оказывает наклиентов отталкивающее действие, в то время как спокойная уверенностьи положительный эмоциональный фон привлекают. Поэтому работающий спациентами консультант должен контролировать не только эмоциональноесостояние клиентов, но и собственный эмоциональный настрой, непозволяя себе ни при каких обстоятельствах впадать в отчаяние иуныние.
Глубокаяинтровертированность консультанта такжезатрудняет установление доверительных отношений консультант–клиент.Интроверсия – термин, введенный в психологию Юнгом –определяется как направленность субъекта на самого себя, обращенностьк собственным ощущениям, переживаниям, познавательным конструкциям,по своему, субъективно интерпретирующим окружающий мир.Интроверт ориентируется на собственные ценности, идеалы, убеждения,моральные и этические нормы, Интровертированная личность, погруженнаяв свой психологический мир, занятая собой мало интересуется другимилюдьми, обнаруживая беспомощность в ситуации, требующейвзаимодействия и сотрудничества с окружающими. Как правило,интровертированность сопровождается недостатком интуиции, чуткости,тактичности в межличностных отношениях, низким уровнем эмпатии снедостаточной способностью откликаться на боль, страдания,беспокойство и тревогу другого человека. Интроверт имеет комплексы,связанные с общением, испытывает коммуникативные трудности. Этикачества способны снизить коммуникативную компетентностьконсультанта, выступая в роли коммуникативного барьера,препятствующего эффективному общению. Сильная интровертированностьконсультанта затрудняет установление психологического контакта склиентом, взаимодействие с ним, не обеспечивает необходимой степениэмоциональной поддержки.
4.2.4. Психологическиетребования к личности консультанта
Профессияпсихолога консультанта предъявляет к личности требования,связанные с эмоциональными перегрузками, частыми стрессовымиситуациями, с дефицитом времени, с необходимостью принимать решенияпри наличии ограниченного объема информации, с высокой частотой иинтенсивностью межличностного взаимодействия. По родупрофессиональной деятельности консультант сталкивается со страданием,душевной болью, конфликтами, кризисами и проблемами. Работаконсультанта – особый вид деятельности, характеризующийсясостоянием постоянной психологической готовности, эмоциональнойвовлеченности в проблемы окружающих, связанные с состоянием ихздоровья, практически в любых ситуациях, предполагающих межличностноевзаимодействие.
С психологической точкизрения большая часть трудных жизненных ситуаций клиентов можетрассматриваться как ситуация неопределенности и ожидания с дефицитоминформации и непрогнозируемым исходом – одна из наиболеетрудных психологических ситуаций в жизни, частой эмоциональнойреакцией на которую является страх. Эту ситуацию переживает клиент, вэту ситуацию «входит» консультант, который можетуменьшить степень информационной неопределенности в процессеконсультирования, но контролировать в полной мере человеческий факторон не может. Существование в подобных условиях требует от специалиставысокой эмоциональной устойчивости, стабильности, психологическойнадежности, умения противостоять стрессу, информационным иэмоциональным перегрузкам, а также сформированных коммуникативныхнавыков, развитых механизмов психологической адаптации и компенсации.
С точки зрения клиента,наиболее значимыми в образе психолога являются такие черты, какуверенность поведения и способность к эмпатии. Уверенный стильповедения, демонстрируемый в самых неожиданных, безнадежных,шокирующих ситуациях, помогает сформировать у клиента«терапевтическую иллюзию» абсолютной компетентностипсихолога, в частности, определяющей способность контролироватьтекущие события с построением реалистичного прогноза, чтоспособствует появлению веры и надежды на благополучный исход событий.Помимо исполнения своих непосредственных профессиональныхобязанностей, психолог должен уметь оказывать необходимуюэмоциональную поддержку как клиентам, так и коллегам по работе.Главным в предоставлении психологической помощи другому должно бытьповышение способности самостоятельно разрешать свои проблемы, в томчисле за счет активизации внутренних психологических ресурсов. Важнаяроль психотерапевтического потенциала консультанта являетсябесспорной. Хекхаузен предложил модель психотерапевтической помощи,которая включает в себя четыре основных аспекта:
• готовность кэмоциональному сопереживанию внутреннему состоянию другого;
• способностьучитывать последствия своих действий для окружающих;
• развитыеморально этические нормы, задающие эталоны оценки субъектомсвоего альтруистического поступка;
• тенденцияприписывать ответственность за совершение или не совершениеальтруистического действия себе, а не другим людям и внешнимобстоятельствам.
Имеют значениесформированные приемы и методы психической саморегуляцииконсультанта, помогающие в сохранении собственной эмоциональнойстабильности, психологической надежности профессионального имиджа. Ондолжен быть устойчив перед лицом угрозы разрушительных факторов:непопулярности, отвержения со стороны коллег, периодических сомненийв правильности выбранного решения. Эти факторы в определенной степениобусловлены ограниченными возможностями современной науки иневозможностью учесть и предусмотреть воздействие на пациента всехобстоятельств: внешних и внутренних, органической и психологическойприроды.
Успешнаяконсультативная деятельность определяется высоким уровнемкоммуникативной компетентности по отношению к клиентам, ихродственникам, а также персоналу; независимостью и автономностьюконсультанта, его уверенностью в собственных силах и устойчивостью вситуациях непопулярности и отвержения, в сочетании с гибкостью ипластичностью поведения в изменяющихся нестандартных профессиональныхситуациях, высокой степенью устойчивости к стрессу, к информационными эмоциональным перегрузкам; наличием развитых механизмов адаптации икомпенсации с высокой значимостью экзистенциально гуманистическихценностей, формирующих дальнюю жизненную перспективу.
Формированиекоммуникативной компетентности консультанта
Умение общаться склиентами – коммуникативная компетентность – искусство,которое начинает формироваться еще в процессе обучения в вузе.Впоследствии в процессе самостоятельного профессионального общения спациентами, людьми с различными психологическими качествами, разноговозраста, уровня образования, социальной и профессиональнойпринадлежности, это умение развивается.
Вначале, на раннихэтапах обучения, начиная взаимодействовать с клиентами, будущиеспециалисты по большей части бессознательно, по механизму подражания,копируют стиль поведения тех психологов преподавателей, которыхособенно уважают и на чье мнение ориентируются. Начинающиеспециалисты перенимают у них манеру общения с клиентами, особенностиневербального поведения (жесты, мимику, позы, манеру сидеть и пр.),интонации, заимствуют из их словаря ключевые фразы (первую фразу, скоторой начинается контакт с пациентом, заключительные обобщающиеформулировки). По мере накопления опыта профессионального общенияконсультант уже осознанно начинает использовать разнообразныепсихологические навыки, облегчающие общение с клиентом. Чем большестаж работы консультанта, тем больше внимания он уделяет повышениюуровня коммуникативной компетентности, во многом обеспечивающейэффективность профессионального взаимодействия. Известно, чтоконсультанты женщины больше склонны уделять вниманияэмоциональным, семейным, сексуальным проблемам своих пациентов,поскольку эта психологическая проблематика более значима для нихсамих. Консультанты мужчины сосредоточены, как правило, насоциальных, профессиональных, материальных проблемах своих пациентов– этот круг проблем характеризует мужскую точку зрения в целом.
ГЛАВА 5 ХАРАКТЕРНЫЕ ВИДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГОКОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
Поскольку впсихологическом консультировании нуждаются разные люди и за помощьюони обращаются по различным поводам, можно выделить характерные видыпсихологического консультирования в зависимости от индивидуальныхособенностей клиентов и тех проблем, по поводу которых они обращаютсяв психологическую консультацию.
Все многообразиесуществующих к настоящему времени консультативных техник со своимитеоретическими представлениями о личности, ее ценностях и целях,специфических особенностях развития, адаптации и дезадаптации, сосвоими практическими технологиями, нацеленными на те или иные сторонысуществования человека, может быть, по мнению Карвасарского, условносгруппировано по трем основным направлениям. К настоящему времени впсихологическом консультировании автором выделяются:
•проблемно ориентированное консультирование, направленное наанализ сущности и внешних причин проблемы;
•личностно ориентированное консультирование, центрированное наанализе индивидуально личностных причин возникшей проблемы;
• ориентированноена решение консультирование, направленное на выявлениепсихологических ресурсов для решения проблемы (Карвасарский Б. Д.,1998).
Подавляющимбольшинством авторов в классификации видов консультированиявыделяется так называемое интимно личностноепсихологическое консультирование , необходимость вкотором возникает довольно часто у многих людей. К этому виду можноотнести консультирование по вопросам, которые глубоко затрагиваютчеловека как личность, вызывают у него сильные переживания, обычнотщательно скрываемые от окружающих людей. Это, например, проблемыпсихологических или поведенческих недостатков, от которых человек вочто бы то ни стало хочет избавиться; проблемы, связанные с личнымивзаимоотношениями со значимыми людьми; различные страхи, неудачи,психогенные заболевания, не требующие вмешательства врача, и многиедругие. Сюда же можно отнести глубокое недовольство человека самимсобой, проблемы интимных, например половых, отношений.
Следующий по значимостии частоте встречаемости в жизни вид психологического консультирования– семейное консультирование . К немуотносится консультирование по вопросам, возникающим у человека всобственной семье или в семьях других, близких для него людей. Это, вчастности, выбор будущего супруга (супруги), оптимальное построение ирегулирование отношений в семье, предупреждение и разрешениеконфликтов во внутрисемейных взаимоотношениях, отношения мужа илижены с родственниками, поведение супругов в момент развода и посленего, решение текущих внутрисемейных проблем. К последним относится,например, решение вопросов распределения обязанностей между членамисемьи, экономики семьи и ряда других.
Третий вид –психолого педагогическое консультирование . К нему можно отнести обсуждение консультантом с клиентом вопросовобучения и воспитания детей, научения чему либо и повышенияпедагогической квалификации взрослых людей, педагогическогоруководства, управления детскими и взрослыми группами и коллективами.К психолого педагогическому консультированию относятся вопросысовершенствования программ, методов и средств обучения,психологическое обоснование педагогических инноваций и т. д.
Четвертый наиболеераспространенный вид психологического консультирования –деловое консультирование . Оно имеет столькоразновидностей, сколько существует разнообразных видов деятельности улюдей. В целом же деловым называется консультирование, связанное срешением людьми деловых проблем. Сюда, к примеру, можно отнестивопросы выбора профессии, совершенствования и развития у человекаспособностей, организации его труда, повышения работоспособности,ведения деловых переговоров и т.п.
Перечисленные видыпсихологического консультирования в чем то имеют сходство,например, одинаковые по своей психологической трактовке проблемымогут возникать в разных видах деятельности и в различных ситуациях.Вместе с тем, в каждом из названных видов психологическогоконсультирования есть свои особенности. Остановимся на них подробнее.
Интимно личностноеконсультирование обычно требует закрытых отпосторонних лиц и открытых для общения консультанта и клиентадоверительных отношений. Такое психологическое консультированиетребует создания особой обстановки, так как напоминает исповедь. Этотвид консультирования ввиду самой природы проблем, которых оннепосредственно касается, не может быть эпизодическим иликратковременным. Он предполагает, во первых, большуюпсихологическую преднастройку на него как психолога консультанта,так и самого клиента; во вторых, длительного и, как правило,нелегкого разговора психолога консультанта с клиентом;в третьих, достаточно длительного периода решения возникшей уклиента проблемы. Последнее связано с тем, что большинство проблеминтимно личностного характера сразу не решается.
Семейноеконсультирование требует знанияпсихологом консультантом сути семейных проблем, способов ихразрешения, желательно на собственном опыте семейной жизни. Вряд лисемейным консультированием могут успешно заниматься люди, которые неимеют или не имели семьи. Но и человек, который сам неоднократнобезуспешно пытался создать или сохранить семью, тоже вряд ли сможетстать хорошим психологом консультантом по семейным вопросам. Еголичный опыт, если и сможет оказаться в чем то полезным другимлюдям, то скорее в отрицательном плане. И все же надо отметить, чтокак в этом, так и в других подобных случаях собственный опытнеобходим, чтобы стать хорошим психологом консультантом.Человек, имеющий отрицательный жизненный опыт семейныхвзаимоотношений, хорошо мог бы рассказать другим о том, чего следуетизбегать в семейной жизни, но не о том, что нужно делать для того,чтобы сохранить семью и наладить внутрисемейные взаимоотношения.Однако из этого правила могут быть исключения. В психологическойпрактике известно немало случаев, когда психологами консультантамипо семейным вопросам – и неплохими – становились люди,сами неоднократно потерпевшие неудачи в семейной жизни.
Психолого педагогическоеконсультирование предполагает наличие у консультантапедагогического образования и опыта обучения и воспитания людей.Неплохими психологами консультантами по психолого педагогическимвопросам обычно становятся, например, бывшие учителя и воспитатели,имеющие опыт педагогической работы и соответствующее образование.
То же самое относится иделовому консультированию . Наиболее успешно иммогут заниматься люди, которые на собственном опыте хорошо знают тусферу деятельности, в которой они собираются вести психологическоеконсультирование (Немов Р. С., 1999).
В зависимости отконкретной нозологической принадлежности клиента, от ведущейпатопсихологической симптоматики, от преобладающих эмоциональныхпереживаний и доминирующих психических состояний на практикеиспользуют разные виды психологического консультирования. В каждомконкретном случае индивидуально психологические иклинико психологические особенности клиента определяютспецифическую стратегию и тактику психологического воздействия, всоответствии с которой конкретизируются цели и задачипсихологического консультирования, его основные фазы, или этапы, егоспецифические отличительные черты. При оценке эффективностиконсультирования в качестве критериев используется не толькоразрешение психологических проблем с повышением возможностейличностного развития и роста, не только изменение поведения,направленное на овладение ситуацией и ее конструктивноепреобразование, но также и редукция патопсихологической илипсихопатологической симптоматики – уменьшение тревоги, снижениеуровня депрессивных переживаний, купирование агрессии и т. д.
Наиболее частоконсультанту приходится сталкиваться с тревожно депрессивнымисостояниями клиентов, сопровождающими большинство трудных жизненныхситуаций. Страх перед будущим (тревога) и сожаления о прошлом(депрессия) – вот то, что больше всего заставляет человекастрадать.
5.1. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ТРЕВОЖНЫХ КЛИЕНТОВ
Тревожность –одно из наиболее частых явлений, сопровождающих самую разнообразнуюклиническую симптоматику и психологические проблемы.Тревожно депрессивный синдром, включающий в себя переживаниетревоги, наряду с астеническим синдромом – наиболее частый видэмоциональных нарушений как в психиатрической клинике, так и вклинике внутренних болезней. Тревога – одно из характерныхпереживаний людей, попавших в критические ситуации и испытывающихчрезвычайные воздействия. Тревога – эмоция, ближе всего стоящаяк отражению боли: она несет сигнальную функцию в структуре внутреннейкартины болезни. Тревожность – сигнал не толькопредупредительный, но и защищающий от конфликтов, она задействуетмеханизмы психологической защиты.
Легкая степень тревоги– беспокойство – определяется как чувствительность копасности: она предупреждает о надвигающейся угрозе и мобилизуеторганизм для ее преодоления. В этом случае тревога связана спрогностическими функциями психики; определенный уровень тревожностиобеспечивает прогностическую компетентность, или антиципационнуюсостоятельность, выполняя таким образом адаптивную роль, мобилизуярезервные возможности человека в трудных жизненных обстоятельствах.
Интенсивная степеньтревоги – паника, ужас – оказывает напсихофизиологические функции человека дезорганизующее воздействие,блокируя эффективное их функционирование. Охваченный ужасом человектеряет способность адекватно оценивать происходящие события,анализировать полученную информацию, конструировать адекватнуюреальности модель окружающего мира и принимать правильные решения. Вэтом случае тревога оценивается как деструктивноеэмоционально негативное психическое состояние, требующеекоррекции.
С физиологической точкизрения тревожность является реактивным состоянием. Она вызываетфизиологические изменения в организме, подготавливающие его к борьбе:отступлению, бегству или сопротивлению, нападению, атаке. Притревожности возбуждается сердечно сосудистая система (учащаетсяритм сердечных сокращений, повышается артериальное давление), адеятельность пищеварительного тракта угнетается (уменьшаетсяактивность секреции и перистальтика). Кровь из пищеварительноготракта перераспределяется в мышечную систему. Так организм готовитсяк активной деятельности. Широкий спектр физиологических реакций,сопровождающих состояние тревоги, объясняет, почему на фонедлительного состояния тревоги формируются разнообразныепсихосоматические расстройства, в частности, нарушения со стороныжелудочно кишечного тракта.
Различают тревожностькак свойство личности, как относительно постоянную, относительнонеизменную в течение жизни черту (личностная тревожность) и тревогукак отрицательное эмоциональное состояние. При этом определениетревоги как состояния является базовым, ключевым для определениятревожности как свойства личности. Тревожность – это«склонность индивида к переживанию тревоги, характеризующаясянизким порогом возникновения реакции тревоги» (Петровский А.В., Ярошевский М. Г., 1998).
Тревожностьрассматривается в качестве одного из основных параметровиндивидуальных различий. Как правило, она повышена принервно психических и хронических соматических заболеваниях уздоровых людей, переживающих последствия психической травмы, а такжеу лиц с отклоняющимся поведением. Тревожность в структуреинтегральной индивидуальности относится к уровню свойств личности ипонимается как ожидание неблагополучного исхода в относительнонейтральных, не содержащих реальной угрозы ситуациях (Кисловская В.Р., 1971). Личностная тревожность – относительно устойчиваяиндивидуальная характеристика человека, дающая представление о егосклонности воспринимать достаточно широкий круг ситуаций какугрожающих его самооценке, самоуважению и престижу, и реагировать наэти ситуации проявлением состояния тревожности (Спилбергер Ч. Д.,1966; 1972; Ханин Ю. Л., 1978). Личность с выраженными чертамитревожности, отмечает Спилбергер, склонна воспринимать окружающий миркак заключающий в себе угрозу и опасность в значительно большейстепени, чем личность с низким уровнем тревожности. Как субъективноепроявление неблагополучия личности, тревожность находится в центревнимания врачей психиатров, психотерапевтов, клиническихпсихологов.
В отечественнойлитературе тревога определяется как отрицательное эмоциональноесостояние, возникающее в ситуациях неопределенности и ожидания сдефицитом информации и непрогнозируемым исходом. Это состояниепроявляется в «ожидании неблагополучного развития событий»(Петровский А. В., Ярошевский М. Г., 1998). Тревога – эмоция,направленная в будущее, связанная с ожиданием возможных неудач. Думаяо будущем в состоянии тревоги, человек предвидит, прогнозирует,предвосхищает возможные неудачи. Он формирует соответствующиепрогнозу ожидания и установки, ведет себя в соответствии с этимиустановками и тем самым часто навлекает именно те события, которыхбоится. Поэтому в определенной степени можно сказать, что в состояниитревоги происходит своеобразное программирование неудачи.
Прогнозированиеопасности в переживании тревоги носит вероятностный характер. «Вотличие от страха как реакции на конкретную угрозу тревогапредставляет собой генерализованный, диффузный или беспредметныйстрах. …У человека тревога обычно связана с ожиданием неудач всоциальном взаимодействии и часто бывает обусловленанеосознаваемостью источника опасности» (Петровский А. В.,Ярошевский М. Г., 1998). Тревога и страх сопутствуют также и событиямнеожиданным: «внезапное появление неожиданного вызывает страх»(Кемпински А., 1998).
Разграничение тревоги истраха традиционно базируется на критерии, введенном в психиатрию К.Ясперсом (1948), в соответствии с которым тревога ощущается вне связис каким бы то ни было стимулом («свободно плавающая тревога»),а страх соотносится с определенным стимулом и объектом(«опредмеченная», конкретизированная тревога).
Как эмоция,направленная в будущее, функционально тревога не только предупреждаетсубъекта о возможной опасности, но и побуждает к поиску иконкретизации этой опасности, к активному исследованию окружающейдействительности с установкой на выявление угрожающего объекта. Так,по мнению Ф. Б. Березина (1988), тревога «представляет собой нестолько форму психической адаптации, сколько сигнал,свидетельствующий о ее нарушении и активирующий адаптивныемеханизмы». Таким образом, по мнению автора, тревога можетиметь охранительную и мотивационную роли, сопоставимые с ролью боли.«С возникновением тревоги связывают усиление поведенческойактивности, изменение характера поведения или включение механизмовинтрапсихической адаптации; причем уменьшение интенсивности тревогивоспринимается как свидетельство достаточности и адекватностиреализуемых форм поведения, как восстановление ранее нарушеннойадаптации».
Изучению состояниятревоги традиционно уделяется значительное внимание как зарубежными(Давидсон и др., 1965, Спилбергер Ч. Д., 1972), так и отечественнымиисследователями (Немчин Т. А., 1966; 1983; Тарабрина Н. В., 1971;Ханин Ю. Л., 1978). Наиболее часто в литературе термин «тревога»используется для описания неприятного по своей окраске эмоциональногосостояния, которое характеризуется субъективным ощущениембеспокойства, мрачными предчувствиями, а с физиологической стороны –активацией автономной нервной системы.
Центральный элементтревоги представляет собой ощущение угрозы. «Состояние тревогивозникает, когда индивид воспринимает определенный раздражитель илиситуацию как несущие в себе актуально или потенциально элементыопасности, угрозы, вреда» (Спилбергер Ч. Д., 1983). Тревога –«ощущение неопределенной угрозы, характер и время возникновениякоторой не поддаются предсказанию», «чувство диффузногоопасения и тревожного ожидания» (Полдингер У., 1970),«неопределенное беспокойство» (Кемпински А., 1977),«представляет собой результат возникновения или ожиданияфрустрации и наиболее интимный (и облигатный) механизм психическогостресса» (Березин Ф. Б., 1988).
Сходные определениясостояния тревоги даются и другими отечественными исследователями.«Тревога – устойчивое психическое состояние, котороехарактеризуется обратимостью при нормализации соматического состоянияи социальных условий и определяется как устойчивое состояниенеопределенной угрозы, характер и направленность которой неизвестны»(Соколов Е. И., Белова Е. В., 1983). Состояние тревоги облегчаетформирование ряда других негативных эмоций и обеспечивает, по мнениюавторов, яркое проявление этих отрицательных эмоций, их значительнуюинтенсивность в ответ на незначительные эмоциогенные раздражители.Тревога как «субъективное чувство опасения и надвигающейсяопасности» обычно негативно окрашена, она направлена в будущее,в противоположность таким эмоциям, как сожаление и чувство вины(Хорнблоу Э. Р., 1983).
Страх и тревогаизменяют течение познавательных психических процессов. Под влияниеминтенсивных переживаний тревоги, паники, ужаса наблюдаетсядезорганизация интеллектуально мнестической деятельности. Этотфеномен, обозначаемый как «аффективная загруженность»,характеризует, в частности, особенности познавательной деятельностибольных пограничными нервно психическими расстройствами,пациентов с хроническими соматическими заболеваниями. У больныхневрозами при тестировании может наблюдаться снижениеинтеллектуального коэффициента, обусловленное не интеллектуальнойнедостаточностью, а, скорее, эмоциональной загруженностью –переживанием проблем, конфликтных взаимоотношений, разнообразныхжизненных сложностей.
Под влиянием тревогиможет наблюдаться повышение или снижение чувствительности, нарушениеперцептивной деятельности. При незначительно выраженной тревоге болеехарактерным является повышение концентрации внимания с ростомэффективности аналитико синтетической деятельности мышления(эффект мобилизации). При интенсивной тревоге – панике, ужасе –снижение концентрации внимания, нарушение оперативной памяти,понижение уровня аналитико синтетической деятельности (эффектдезорганизации). Нарушения продуктивности мышления могутсопровождаться растерянностью, снижением волевой деятельности.
Таким образом, тревогасопряжена с теми индивидуально психологическимихарактеристиками, как преобладание пассивно страдательнойпозиции, неуверенность в себе и в стабильности ситуации, высокаячувствительность и подвластность средовым воздействиям, повышеннаячуткость к опасности. При этом, как правило, превалирует мотивацияизбегания неуспеха, сенситивность, установка на конгруэнтныеотношения с окружающими, зависимость от мнения большинства. Вкачестве ведущей потребности выступает избавление от страхов инеуверенности, уход от конфронтации. Выражена потребность в душевномсозвучии (консонансе) с другими. Характерологически люди данного типаотличаются развитым чувством ответственности, совестливостью,обязательностью, скромностью, повышенной тревожностью в отношениимелких житейских проблем, тревогой за судьбу близких. Им свойственнаэмпатийность, то есть чувство сострадания и сопереживания, повышеннаянюансированность чувств, выраженная зависимость от объектапривязанности и любой сильной личности. Мышление таких людейперсеверативное, с тенденцией к повторам, к застреванию.Неустойчивое, аутохтонно колеблющееся внимание компенсируетсясклонностью к перепроверке сделанного, повышенным чувством долга.Недостаточная четкость стиля восприятия корригируется привычкой кповторным (уточняющим) действиям. Отмечается выраженная чуткость,склонность к сомнениям, рефлексивность, избыточная самокритичность,заниженная самооценка, контрастирующая с завышенным идеальным «Я».При этом у них снижен порог толерантности к стрессу. В стрессовойситуации отмечается блокировка или ведомая активность вслед забольшинством или лидирующей личностью. В качестве защитного механизмавыступает ограничительное поведение и ритуальные (навязчивые)действия, трансформирующиеся в повседневной жизни в суеверия, истовуюрелигиозность, приверженность интересам клана (семьи или референтнойгруппы) (Собчик Л. Н., 2003).
Каждый человекиспытывает состояние тревоги, но далеко не каждый обращается законсультацией к психологу или к психотерапевту по этому поводу. Вбольшинстве случаев переживание тревоги, сопровождающее стрессовуюжизненную ситуацию, проходит по миновании стресса. Разрешениеконфликта нивелирует субъективно неприятные переживаниятревожного ряда. Однако в ряде случаев разрешение экстремальнойситуации не приводит к снижению тревоги. Напротив, может происходитьдальнейшее развитие тревожной реакции с генерализацией этогопереживания в другие сферы жизни и межличностных отношений. Тревогазахватывает всего человека и становится постоянным спутником жизни. Вконсультировании мы сталкиваемся с клиентами, для которых тревогапредставляет мучительное непреходящее состояние, окрашивающеепереживанием угрозы самые разнообразные психические процессы исостояния. Это хроническое тревожное состояние сопровождается вбольшинстве случаев неприятными физическими ощущениями, чаще всего состороны сердечно сосудистой системы. Переживанию беспредметнойнедифференцированной тревоги сопутствуют учащенное сердцебиение,перебои в работе сердца, неприятные болевые ощущения, чувствонехватки воздуха, одышка и т.д. Неприятные соматические ощущения ещебольше усиливают переживание тревоги, к которому добавляется страхперед надвигающимся соматическим заболеванием. По принципу замкнутогокруга соматические и психические эквиваленты тревоги сопутствуют другдругу, усиливают друг друга, формируя психическое состояние,дезадаптирующее пациента. Он чувствует себя неспособным справляться сповседневными жизненными ситуациями, решать проблемы на работе и вбыту. Ощущения несостоятельности и невозможности справиться стребованиями жизни, в конце концов, приводят его на консультацию кпсихологу.
Психологическая работас клиентом, который обратился по поводу тревоги, включает в себямножество аспектов. Во первых, состояние тревоги «обрастает»дополнительными эмоциональными переживаниями и психическимисостояниями. Наиболее часто эмоция тревоги вовлекает в процесссаморазвития аффекта депрессивные переживания. Формируется единыйтревожно депрессивный синдром, в котором бывает трудноопределить доминирующую роль тревоги. Также часто тревожное состояниевовлекает в структуру формирующего сложного мультимодальногопсихического состояния астенические компоненты, связанные схроническим психическим перенапряжением, с хроническимиэмоциональными перегрузками вследствие длительного истощающеговоздействия тревоги.
Тревога можетскрываться и за другими эмоциональными переживаниями.Раздражительность, агрессивность, враждебность могут выступать вкачестве реакций на вызывающие тревогу ситуации. Некоторые клиенты вподобных ситуациях, напротив, становятся сдержанными, эмоциональнохолодными, скованными, заторможенными, неразговорчивыми.Многоречивость, болтливость, логорея также может быть способоммаскировки тревожности. Непрерывное говорение – своеобразнаяформа самозащиты, за которой важно уловить вызывающие ее чувстваклиента.
Достаточно частотревога выражается в манифестации соматических симптомов. На первыйплан в субъективном восприятии клиентом своего состояния могутвыступать подъем артериального давления, учащенное сердцебиение,внезапная слабость, головокружение, головные боли, сопровождающиесятревогой. Большинство клиентов связывают эти приступы соспецифическими ситуациями, имеющими определенное психологическоезначение для клиента и провоцирующими тревожность. Например, клиентможет жаловаться на то, что в присутствии жены у него болит голова.Соматические симптомы не обязательно возникают вследствиетревожности, часто они просто замещают тревожность.
В ряде случаев тревогамаскируется определенными навязчивыми действиями: покусыванием губ,почесываниями, кручением пуговиц. Весь спектр навязчивых действий –от постукивания пальцами по столу, навязчивого моргания глазами допереедания, чрезмерного курения, навязчивой потребности покупатьчасто ненужные вещи – может выражать собой тревогу вследствиеконфликтной жизненной ситуации.
Некоторые клиенты,чтобы завуалировать свою тревожность, постоянно перебиваютконсультанта. Особенно трудно консультанту бывает в тех случаях,когда на самом деле клиент малоразговорчив и не стремится заполнятьпаузы между высказываниями, однако сразу перебивает консультанта,когда тот начинает говорить. Даже если консультант пытаетсявозразить, такой клиент не останавливается, как бы не слыша его слов.Консультанту тогда следует не вступать в конкуренцию, а оборватьклиента и указать на недопустимость такого поведения. Стремлениепрервать консультанта может быть обусловлено не вполне осознаннымстрахом перед каким либо вопросом или высказыванием. Иногдаразумно прямо спросить, понимает ли клиент, что он делает. Прямойвопрос может помочь клиенту осознать свои чувства и вытекающий из нихспособ поведения в состоянии тревоги.
Порой тревожные клиентыобнаруживают поведение сопротивления. Сопротивление может приниматьразличные формы: клиент забывает детали предыстории своих проблем,которые проливают свет на суть психологического конфликта, или уводитразговор в сторону, уклоняясь от тематики, провоцирующей тревожность.Возможно вообще избегание разговоров о себе. В этих случаях всегдаважно разобраться, какую вторичную выгоду извлекает клиент из своегоуклоняющегося поведения, какая условная приятность связана для него ссохранением симптома. Это требует дополнительной психологическойработы по исследованию личности клиента, его системы ценностей,жизненных ориентиров, дальних и ближних целей.
Очень важно позволитьклиенту выговориться и выразить словами свою тревожность, потому чтов состоянии тревоги пациент практически мало воспринимает информациюили воспринимает ее очень искаженно, что реально затрудняет дляконсультанта установление психологического контакта. Проговариваниебеспокойных переживаний клиента частично способствует освобождениюего от чрезмерной «аффективной загруженности», снижаяуровень психической напряженности – психического элемента,сопровождающего чрезмерно интенсивную или чрезмерно длительнуютревогу. Дезорганизующее воздействие тревоги уменьшается.
С тревожным клиентомнужно обсуждать его состояние. При взаимодействии с тревожнымпациентом в ходе психологического консультирования важно, имея в видуего постоянное «забегание вперед» с тенденцией житьбудущим, фиксировать настоящее, подводя итоги, обобщая все сказанноеклиентом за определенный промежуток времени. Такие обобщенныевысказывания, фиксирующие основные отраженные в речи идеи ипереживания, помогают клиенту осознавать свои текущие переживания,возвращая его в реальность. Периодическое подведение итогов иотражение эмоций клиента помогают ему осознавать то, что происходит,лучше понимать собственные чувства. Фиксация на настоящем времени,возвращение в реальность одновременно снижают уровень тревогиклиента, нивелируют интенсивность тревожно депрессивныхпереживаний.
Возвращение в настоящеевремя может обеспечиваться также вопросом: «Что сейчаспроисходит?», который консультант может вставлять время отвремени в быструю и сбивчивую речь тревожного клиента. Описываянастоящие мысли и переживания, клиент фиксируется на текущем моменте.Осознавание настоящего позволяет нивелировать основной элементпереживаний тревоги – ощущение угрозы. Поскольку настоящее несодержит в себе никаких угрожающих элементов, постоянное удержаниереальности выравнивает фон настроения, что позволяет более точно иадекватно формулировать проблемы пациента.
В большинстве случаев,описывая настоящие переживания, клиент способен вербализовать своютревогу в виде недифференцированных диффузных ощущений «сжатия,давления» в области груди, «комка в горле»,«тяжести в голове» и т. д. В этом случае можно попроситьклиента сосредоточиться на неприятных ощущениях, подробнее рассказатьо них, «побыть с ними». Иногда важно дать клиентувозможность пережить его тревогу, осознать ее субъективноесодержание, прочувствовать связанные с ней ощущения. Когда клиент вполной мере осознает переживание тревоги, прочувствует ее, можно датьему возможность выразить эту тревогу в рисунке, в каком тодействии. Вербализация и символическое выражение тревоги дают клиентуощущение контроля над ней, что облегчает его состояние.
«Дистанцирование»с собственными чувствами позволяет клиенту осознать, что его тревога– всего лишь состояние, которое сопровождает его в данныймомент жизни, но не захватывает его личность целиком, что тревога –не он сам, а только лишь своеобразная декорация, на фоне которойпротекает его психическая деятельность. Декорацию же всегда можнопоменять, например, смоделировав состояние «высокой радости»,которое, как правило, поглощает тревогу. Таким образом,консультирование тревожных пациентов включает, как правило, не толькоработу с психологической проблематикой клиента, но на первых этапах ипроработку его состояния тревоги с установлением дистанции вотношении тревоги и овладением тревогой как временным спутникомпсихической жизни клиента.
Овладению клиентомсвоей тревогой способствует также информация о том, что такоетревога, понимание положительных сторон эмоции тревоги, ееорганизующей и предупреждающей об опасности психической функции.Можно дать клиенту понять, что легкая степень тревоги бывает даженеобходима для более эффективного выполнения работы, для более полноймобилизации всех психических ресурсов человека. Не стоит боятьсятревоги; лучше использовать ее в собственных целях, в целях болееточного прогнозирования развития событий и психологической подготовкик ним. Консультант должен помочь клиенту конструктивновоспользоваться собственной тревогой, извлечь из нее наибольшуювыгоду.
Тревога – эмоция,которая легко передается от человека к человеку в ситуациимежличностного взаимодействия. Тревога клиента легко передаетсяконсультанту. При этом важно помнить о естественной склонности всехлюдей реагировать эмоционально на тревогу партнера по общению в тойже модальности, т.е. тревогой. Чтобы не «заразиться»тревогой клиента, а также для снижения его уровня тревоги,консультант должен уметь не реагировать на тревогу клиента в той жемодальности, чтобы не подкреплять и не усиливать ее. Важно сохранениеконсультантом эмоционально нейтрального стиля консультированияпациентов с выраженной тревожностью. Не получая подкрепления вэмоциональном отражении консультантом, клиент начинает ощущать, чтоуровень тревоги снижается. Подобный психологический прием –сохранение эмоционального нейтралитета с неподкреплением психическогосостояния клиента – называется в психотерапии «коррективныйэмоциональный опыт». Использование этого приема бываетнеобходимо при консультировании клиентов, находящихся в интенсивныхэмоциональных состояниях.
5.2. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ДЕПРЕССИВНЫХ КЛИЕНТОВ
Пониженное настроение,основной симптом депрессии – одно из самых неприятныхэмоциональных состояний, часто возникающих в различных жизненныхситуациях, и один из важнейших симп томов большинства нарушенийпсихической деятельности как при нервно психических, так и присоматических заболеваниях. Если тревога возникает в ситуацияхнеопределенности и ожидания, то печаль – в ситуациях утраты.Чем более значимым являлся утраченный объект, тем более выраженнойобычно является депрессия. Изучение депрессивных состояний,возникающих при переживании потери, имеет давнюю историю.
Феноменологияэмоциональных состояний, связанных с депрессией, была ярко описана вработе З. Фрейда «Печаль и меланхолия». «Меланхолияв психическом отношении отличается глубокой страдальческойудрученностью, исчезновением интереса к внешнему миру, потерейспособности любить, задержкой всякой деятельности и понижениемсамочувствия, выражающимся в упреках и оскорблениях по собственномуадресу и нарастающим до бреда ожидания наказания». По мнениюФрейда, печаль и депрессия являются частой реакцией на потерюлюбимого человека («ключевой фигуры») или заменившего егоотвлеченного понятия, такого, как отечество, свобода, справедливостьи т. д. (утрата «объектных отношений»). Различие междупечалью и депрессией заключается в том, что при печали нет нарушениясамочувствия, а также нет огромного «обеднения, ограничения«Я»», так характерного для депрессивных состояний.
При печали, пишетФрейд, обеднел и опустел мир, при меланхолии – само «Я»:«Больной рисует нам свое «Я» недостойным, ни к чемуне годным, заслуживающим морального осуждения, он делает себе упреки,бранит себя и ждет отвержения и наказания. Он унижает себя передкаждым человеком, жалеет каждого из своих близких, что тот связан стакой недостойной личностью. У него нет представления о происшедшей сним перемене, и он распространяет самокритику и на прошлое; онутверждает, что никогда не был лучше. Эта картина преимущественноморального бреда преуменьшения дополняется бессонницей, отказом отпищи и в психологическом отношении очень замечательным преодолениемвлечения, которое заставляет все живущее цепляться за жизнь».
«Он утратилобъект; из его слов вытекает, что его потеря касается егособственного «Я»». Жалобы такого больного, помнению Фрейда, представляют собой обвинения – все унизительное,что говорится о себе, относится на самом деле к другому. Посколькувыбор объекта привязанности был сделан на нарцистической основе, приутрате объекта привязанность регрессирует к нарциссизму: «потеряобъекта любви представляет собой великолепный повод, чтобы пробудитьи проявить амбивалентность любовных отношений… «Я»может убить себя только тогда, если благодаря обращению привязанностик объектам на себя оно относится к себе самому как к объекту…»
Изучение такихэмоциональных состояний, как депрессия, подавленность, пассивность,безразличие, апатичность, угнетенность показывает их патогенноевлияние на состояние здоровья (Симонов П. В., 1981). Аршавский иРотенберг (1976) показали в своих работах, что различныепатологические состояния (экспериментальная эпилепсия,экстрапирамидные расстройства, аритмия сердца, анафилактический шок идр.) усугубляются при пассивно оборонительных реакциях с отказомот поиска выхода из сложившейся ситуации. «Активно поисковоеповедение, – пишут авторы, – напротив,оказывает благотворное влияние на те же самые формы экспериментальнойпатологии» (Аршавский В. В., Ротенберг В. С., 1976, 1978).
Обычными проявлениямидепрессивных расстройств являются «страдания и ощущение печали,потеря аппетита, бессонница, уход от социальных контактов,раздражительность, ослабление интересов и способности к концентрации,а также озабоченность жалобами на физическое состояние» (РаттерМ., 1987). Кемпински отмечает, что в случае депрессии «мывстречаемся с упроченным негативным отношением к окружающим, а,одновременно, и к самому себе». По мнению В. В. Ковалева(1997), при хроническом течении ряда соматических заболеванийпроисходит «интериоризация» депрессии, т. е. возникает ееспаянность с личностью, которая подвергаетсядепрессивно дистимической деформации с возникновениемдепрессивного мироощущения.
Бек, рассматриваядепрессию как комплекс психических феноменов, относит характеристикидепрессивного состояния к четырем основным группам. Эмоциональныепроявления часто выражаются унынием или угнетенным настроением.Когнитивные проявления представлены склонностью депрессивногочеловека рассматривать себя как неполноценного в отношении того, чтоявляется наиболее для него важным. Мотивационные проявленияпредставлены пассивностью, зависимостью, избеганием и параличом воли.Вегетативные и физические – потерей аппетита ирасстройствами сна (Бек А., 1967).
Рядом авторов депрессиярассматривается как явление, обусловленное беспомощностью (СелигманМ., Майер Б., 1967; Селигман М., Майер Б., Гир М., 1968; Майер Б.,1970). Селигман и его коллеги отождествляют «обусловленнуюбеспомощность» («выученную беспомощность») среактивной депрессией. Они полагают, что все ситуации, вызывающиедепрессию, сходны в том, что в них представляется невозможнымконтроль над событиями, особенно над теми их аспектами, которыеявляются наиболее важными.
Клингер предложил«побудительную теорию депрессии». Цикл«побуждение отстранение», по представлениям автора,состоит из трех фаз. В первой фазе индивид отвечает на утрату объектаэнергичными реакциями в попытке вернуть то, что было утрачено. Втораяфаза характеризуется гневом и агрессией, направленными на объект.Наконец, когда активность в первой и второй фазах не дает результата,организм становится полностью отстраненным от побуждений, которыеобычно ведут к адаптивным ответам, и эта полная отстраненностьвызывает депрессию или составляет ее (Клингер М., 1975).
Отечественные авторысходным образом описывают феноменологию депрессивных состояний. Еслитревога – эмоция, направленная в будущее, то депрессия связанас переживанием прошлого. В состоянии депрессии человек погружен впереживание прошлых неприятностей, сложностей, конфликтов, неудач.Обращаясь мысленно к прошедшим событиям, депрессивный субъект видит всвоем прошлом только лишь неприятные, негативные события, пропускаярадостные события, достижения, удачи. Формируется негативный образпрошлого, которое воспринимается как сплошная цепь неприятностей,неудач, проблем, конфликтов. Негативный образ прошлогоэкстраполируется в будущее, которое тоже начинает казатьсябезрадостным, бесперспективным, безнадежным. В депрессивном состояниичеловеку кажется, что ничего хорошего впереди его не ждет, чтобудущее – лишь нагромождение проблем, трудностей,неприятностей, конфликтов, которые надо решать и преодолевать.Психологически депрессия – это утрата жизненной перспективы, нафоне которой нарушается функция планирования: депрессивный субъектперестает строить планы, формулировать цели и задачи.
Утрата жизненнойперспективы приводит и к обесцениванию настоящего. Настоящее имеетсмысл в свете событий будущего, по отношению к тем целям и задачам,которые стоят перед человеком. С утратой перспективы настоящее такжетеряет свой смысл. Жизнь кажется бессмысленной, безрадостной, пустой.На высоте депрессии возникают мысли о самоубийстве.
В отечественнойпсихологии депрессия определяется как «аффективное состояние,характеризующееся отрицательным эмоциональным фоном, изменениеммотивационной сферы, когнитивных представлений и общей пассивностьюповедения». Субъективно человек в состоянии депрессиииспытывает, прежде всего, тяжелые, мучительные эмоции и переживания –подавленность, тоску, отчаяние. Влечения, мотивы, волевая активностьрезко снижены. Характерными являются мысли о собственнойответственности за различные неприятные, тяжелые события, происшедшиев жизни человека или его близких. Чувство вины за события прошлого иощущение беспомощности перед лицом жизненных трудностей сочетаются счувством бесперспективности. Самооценка резко снижена. Измененнымоказывается восприятие времени, которое течет в настоящем мучительнодолго. Для поведения человека в состоянии депрессии характернызамедленность, безынициативность, быстрая утомляемость; все этоприводит к резкому падению продуктивности (Петровский А. В.,Ярошевский М. Г., 1998).
Люди, находящиеся всостоянии депрессии, допускают грубые ошибки при обработке информации– они обычно преувеличивают негативное и преуменьшаютпозитивное.
Пациенты, страдающиедепрессией, также склонны к излишнему обобщению. Например, если у нихпрерываются с кем то отношения, то они приходят к следующемувыводу: «Никто никогда меня не полюбит».
Еще одной ошибкой такихпациентов является избирательная абстракция, при которой одна детальвырывается из ситуации, а затем обобщается. Так, во время разговора скем бы то ни было всегда, вероятно, найдется момент, когда возникаютшероховатости. Депрессивный пациент сосредоточится на этом моменте,вытащит его из контекста всего разговора и сделает вывод, что онвыставил себя на посмешище, и что беседа не удалась.
Склонность кдепрессивному мышлению приобретается в раннем детстве. Дети мыслятглобальными, абсолютными категориями: и/или. Бек полагает, что удепрессантов эти примитивные способы мышления сохраняются и в зреломвозрасте. В частности, они придерживаются неких примитивных,упрощенных схем, усвоенных в раннем детстве, например: «Чтобыбыть счастливым, мне нужно быть успешным во всем, что я делаю»;«Чтобы быть счастливым, я должен постоянно получать одобрение»;«Если я допущу ошибку, это будет означать, что я неспособный»и «Я не могу без тебя жить» (Бек А., Раш А., Шо Б., ЭмериГ., 1979).
Яркое описаниепереживаний депрессивного больного дает Кемпинский. «Во времядепрессии печаль настигает человека без какой либо видимойпричины. Как будто из за неисправности электрического контактавсе вдруг гаснет, мир теряет свои краски, будущее превращается вчерную непроницаемую стену, а прошлое – в полосу темныхсобытий, отягчающих больного чувством вины. Исчезает обычнаяжизненная энергия, каждое решение становится неслыханно трудным,мельчайшие дела превращаются в неразрешимые проблемы. Перед больнымвоздвигаются трудности, как горы, поднимающиеся до небес.
Спад жизненнойактивности проявляется как в психических, так и в физическихфункциях. Мышление становится трудным, ассоциации скупыми, мысливращаются вокруг одной темы: безнадежности собственной жизни,собственной виновности и беспомощности, мечтаний о смерти,представляющейся единственным спасением. Слабеет память, окружающиймир не влечет, все кажется неприятным и болезненным, поэтому с трудомрождаются новые записи в памяти, а из прошлого всплывают тольковоспоминания о неприятных событиях, как будто над головой больного иСолнце никогда не всходило.
В темноте всестановится хаотичным, малые заботы превращаются в большие, человектеряется в заблуждениях, не знает, что выбрать, на что решиться,поскольку обычные пропорции нарушились вследствие изменения колорита.Он становится беспомощным перед окружающей его действительностью.
Вследствие упадкажизненной активности замедляются темпы психических процессов, всевнутри становится как бы тяжелым, человек становится инертным, нолегко возбудимым. Больному ничего не хочется, его охватывает апатия.Мысли кружат вокруг одних и тех же тем. Душевная жизнь, колориткоторой недавно был красочен и изменчив, теряет свою обычнуюлегкость, вызывающую ощущение внутренней подвижности, готовности ксмене тем. Та же самая тяжесть проявляется и в физических функциях.
Уже издалека можнораспознать печального человека по его согбенной фигуре – какбудто на своих плечах несет он тяжкий груз, придавливающий его кземле, по его скованным тяжелым движениям, как будто на руках и ногахего висят кандалы. Сила тяжести берет верх над активностью организма.Видно, с каким усилием больной перемещает свое тело, даже черты лицаопускаются вниз. Скованность движений во время депрессии можетперейти в ступор, больной застывает без движения в одной позе. Режеберет верх беспокойство движений: больной бесцельно кружится наместе, причитает, плачет. Обычно во время тяжелых депрессий глазасухие, больной не может плакать. Плач часто смывает печаль, послеприступа плача у человека „легче на сердце”»(Кемпински А., 2002).
Снижение жизненнойактивности отражается на вегетативных функциях: понижается в целоминтенсивность обмена веществ, исчезает аппетит (больной может вообщеперестать есть), уменьшается выделение слюны (обычной являетсясухость во рту), уменьшается перистальтика, исчезает сексуальноевлечение. Кожа становится дряблой и сухой. Характерны для этогосостояния нарушения сна. Если при неврозах больной не может заснуть,то во время депрессии просыпается очень рано, в первом второмчасу ночи, и остаток ее проводит без сна.
Биохимические изменениятакже могут указывать на ослабление метаболизма. Уровень аминокислотмозга (серотонина, высших аминокислот: адреналина, норадреналина идофамина ) во время депрессии понижается, а при маниях –повышается. Считается, что фармакологические средства (нейролептики итимолептики), а также электрошок способствуют изменению уровняаминокислот мозга и, таким образом, оказывают влияние на состояниеорганизма и жизненную активность больного. Наблюдаются нарушениядеятельности коры надпочечников. В период депрессии повышаетсяуровень кортизола в плазме и увеличивается содержание17 гидроксикортикоида в моче больного. При эндогенных депрессияхсоответствующие характеристики выше, чем при реактивных депрессиях.Их значения возрастают по мере усиления депрессии и, по мнениюнекоторых авторов, они могут служить показателем уровня рискасамоубийства. В связи с дисфункцией надпочечников в период депрессиинаблюдаются нарушения кислотно щелочного баланса вплоть довнутриклеточной задержки ионов натрия. Кривая содержания сахарастановится более пологой. Частота ритма сна электроэнцефалограммы(ЭЭГ) – альфа ритма незначительно понижена, спорадическипроявляется тета ритм. Иногда наблюдаются формы ЭЭГ, характерныедля эпилептических припадков (Кемпинский А., 2002).
Врач психиатрхорошо знает, как часто симптомы депрессии сочетаются с признакамитревоги. С тревожных переживаний начинается депрессивный эпизод,элементы тревоги являются частым сопровождением депрессивныхсостояний. Тревожно депрессивный синдром – состояние, вкотором признаки тревоги тесно спаяны с элементами депрессии –включает в себя и чувствительность к опасности, и прогнозированиенеудачи, и негативный образ прошлого, и негативный образ будущего, инарушение планирования, утрату жизненной перспективы, и переживаниебессмысленности настоящего. Психологическая феноменологиятревожно депрессивных состояний связана с формированиемпоследовательного негативного образа прошлого, будущего и настоящего.Преобладание в структуре этого состояния негативного образа будущегоопределяет доминирование тревоги, преобладание негативного образапрошлого и настоящего – депрессии.
Итак, у депрессивныхличностей выявляется преобладание пассивной личностной позиции, вкачестве ведущей мотивационной направленности выступает избеганиенеуспеха. Лицам данного типа свойственны следующие особенности:высокий уровень осознания имеющихся проблем через призмунеудовлетворенности и пессимистической оценки своих перспектив;склонность к раздумьям, инертность в принятии решений, выраженнаяглубина переживаний, аналитический склад ума, скептицизм,самокритичность, некоторая неуверенность в себе, в своихвозможностях. Ради отдаленных планов они способны пойти на отказ отреализации сиюминутных потребностей. Во избежание конфликта ссоциальным окружением в связи с повышенным контролем сознанияоттормаживаются эгоцентрические потребности.
Стиль межличностногоповедения проявляется чертами зависимости, которые наиболее заметны вконтактах с авторитетной личностью и с объектом привязанности; приэтом могут одновременно звучать дистантность и болезненно обостренноечувство собственного достоинства. Аффилиативная потребность, то естьпотребность в понимании, любви, доброжелательном к себе отношении, –одна из ведущих, никогда не насыщаемая полностью и в то же время впервую очередь фрустрируемая потребность, что в значительной степениопределяет зону психотравмирующего воздействия. Стиль мышленияпреимущественно вербальный: восприятие, переработка и воспроизведениеинформации опирается на слово, смысловую основу, содержательныйанализ. Этот когнитивный стиль формируется позднее по сравнению снаглядно образным и интуитивным типами восприятия и являетсянаиболее сложным познавательным стилем. В стрессе у таких людейвыявляется склонность к стоп реакциям (блокировке активности)или ведомое поведение, подвластность лидирующей личности. В качествезащитного механизма выступает отказ от самореализации и усилениеконтроля сознания. Коррекция поведения в стрессе должна бытьнаправлена на повышение самооценки и уверенности в себе и проявлятьсякак поощрение и поддержка (Собчик Л. Н., 2003).
В процессепсихологического консультирования депрессивных клиентов, преждевсего, необходимо установить, с депрессией какого рода мыстолкнулись, – с проявлением психотического состояния(маниакально депрессивный психоз), с невротической депрессиейили просто с нормальной реакцией печали на горестные события. Вконсультировании мы, как правило, сталкиваемся с так называемой«реактивной депрессией», которая обычно возникает какреакция в ответ на события, травмирующие жизнь клиента. Это можетбыть длительное соматическое заболевание, связанное с разрушениемпривычного жизненного стереотипа; конфликты и проблемы, угрожающиеутратой привычного социального статуса; потери близких людей,например, вследствие смерти, развода, разрыва отношений.
Особенностьюпсихологического консультирования депрессивных клиентов являетсяпостоянно возникающая проблема психологической дистанции.Депрессивные пациенты склонны впадать в чрезмерную зависимость отконсультанта, делегируя ему всю полноту ответственности засобственную жизнь. Как правило, это отражает и общий коммуникативныйстиль таких пациентов, предполагающий постоянный поиск более сильногопартнера, с которым можно было бы образовать симбиотическуюэмоциональную связь, от которого можно было бы впасть в зависимость.Анализируя историю жизни депрессивного пациента, можно отметить общуюсклонность депрессивных клиентов к подчинению и к чрезмернойзависимости. У депрессивных личностей преобладает стремление кдоверительным близким контактам, страстное желание любить и бытьлюбимыми, соотнесение своей сущности и своего поведения с мерками имасштабами человеческого общества. В их любви превалирует желаниесделать любимого человека счастливым. Они сочувствуют, догадываются ожеланиях другого, больше думают о нем, чем о себе, в порывесамоотдачи готовы забыть о себе и готовы слиться с другим,пренебрегая индивидуальными различиями.
Первым следствием этогоявляется то, что партнер депрессивной личности становится сверхценнымобъектом. Отсюда устанавливается и распространяется зависимость,которая является центральной проблемой для лиц с депрессивнымичертами характера: они больше, чем другие, зависят от партнера. Любаядистанция, любое отдаление и разъединенность с партнером вызывают уних страх, в результате чего они делают попытки снять этодистанцирование. Отдаление от партнера означает для нихоставленность, покинутость и заброшенность, что может привести кглубокой депрессии вплоть до отчаяния.
Что же делать, чтобыизбежать мучительного разрыва и уйти от страха утраты? Единственныйспособ – развить такую степень самостоятельности инезависимости, чтобы полностью освободиться от партнера. Но именноэто очень тяжело для депрессивных личностей, у которых ослаблениетесного контакта с другими тотчас же высвобождает страх утраты. Ониделают попытки найти спасение в других людях, которые сняли быподобные проблемы. Очень часто человеком, за которого начинает«цепляться» депрессивная личность, становитсяконсультант. В этом случае важно, не отталкивая от себя клиента, неоставляя его без помощи и поддержки, сохранять эмоциональные связи сним, постепенно и осторожно начинать работу по сепарации, отделениюклиента и обретению им психологической самостоятельности.
Обретениесамостоятельности неизбежно предполагает формирование болеереалистичного взгляда на окружающих людей, способность видеть ихслабые и сильные стороны, наряду с достоинствами подмечать инедостатки. Поскольку в депрессии клиент склонен идеализироватьпартнера, важно осторожно ослабить эти иллюзорные установки,раскрывая перед клиентом окружающий мир как противоречивый исостоящий одновременно из самых разных элементов – добра и зла,любви и ненависти, тепла и жестокости. Это предполагает длительнуюаналитическую работу по восстановлению психологического мира клиента,адекватно и конструктивно отражающего реальность.
Еще одна особенностьдепрессивных людей – перфекционизм (стремление делать всеидеально) – также нуждается в коррекции. Сохраняя их стремлениеделать наилучшим образом какие то самые главные вещи в жизни,допустимо ослабить чрезмерные предписания и строгие запреты, снятьслишком строгие ограничения, предоставить большую степень свободы.Обычно это предполагает ослабление чрезмерно суровых родительскихзапретов, наложенных на депрессивную личность еще в раннем детстве.Как говорят психоаналитики, слишком строгое и чрезмернотребовательное Сверх Я депрессивного человека заставляет его вовсем стремиться к совершенству, не прощает малейших ошибок, суровонаказывает за промахи и неудачи. В результате формируется склонностьк самонаказанию, которая может приводить даже к формированиюсуицидального поведения.
В консультированиидепрессивных личностей важно научить их, прислушиваясь к собственнымжеланиям, распознавать значимые ценности и цели и стремится к ним,вместо того чтобы стараться понравиться и угодить другому человеку.Отказ от собственных желаний может приводить депрессивную личности ктому, что она утрачивает связь с самой собой, перестает стремиться кдостижению значимых для нее целей и в результате утрачиваетсобственную индивидуальность. Консультирование депрессивного человекапредполагает возврат к самому себе с установлением глубокихвзаимоотношений с миром собственных желаний и стремлений.Формирование и акцентирование индивидуальности депрессивного клиентапозволяет преодолеть его пассивную выжидательную позицию.
Утрата депрессивнымчеловеком жизненной перспективы также представляет собой проблему,требующую своего разрешения в процессе консультирования. Одна иззадач консультанта – помочь депрессивному клиенту ввыстраивании реалистичной жизненной перспективы, имеющей как дальние,как так и близкие цели, с разработкой конкретных способов достиженияэтих целей. Важно сформировать у депрессивного клиента образ самогосебя, к которому он бы стремился, представление о самом себе, какимон хотел бы стать, и наметить реальные пути достижения желаемого,конкретные шаги, которые привели бы клиента к намеченной цели.
В ряде случаев наряду свыстраиванием жизненной перспективы приходится также вместе склиентом работать и над образом прошлого, который может быть затемнени омрачен трудностями, конфликтами и проблемами. Чтобы у клиентасложилось адекватное и конструктивное представление о его жизни,прошлое также может быть подвергнуто анализу и пересмотру сакцентированием положительно окрашенных событий, удачныхобстоятельств, счастливых происшествий и приобретений. В этом случаетема потери, распространяемая клиентом на всю его жизнь, начинаетмеркнуть. На первый план выступают более оптимистическиепредставления и интерпретации.
Пересмотрев прожитуюжизнь и убедившись в ее многозначности, многоаспектности, клиентоказывается способен таким же образом пересмотреть и настоящее, вкотором начинает находить не только темы потери и поражения, но иположительные впечатления. Позитивные стороны событий позволяют емуопираться на них в стремлении преодолевать трудности и справляться спотерями. В ходе процесса консультирования клиент научается не толькопо новому, более позитивно и оптимистично интерпретироватьсобытия, но и использовать положительные аспекты происходящего вразрешении текущих проблем.
Взаимодействуя сдепрессивным клиентом, консультант всегда должен иметь в виду, что,наряду с чисто психологическими механизмами формирования депрессивныхсостояний, свой вклад могут вносить и эндогенные механизмы. В рядеслучаев можно констатировать эндореактивные механизмы формированиядепрессии, когда, наряду с наличием психической травмы, выполняющейроль «последней капли» или «спускового крючка»,в дело вступают эндогенные механизмы. В таких случаях бываетнеобходимо медикаментозное сопровождение клиента. Возможны ситуации,когда клиент, проходящий консультирование у психолога, одновременнополучает лекарственную терапию у врача психиатра, терапию,обеспечивающую адекватное воздействие на эндогенные механизмывозникновения депрессивных переживаний.
В частности, такаямедикаментозная поддержка бывает необходима, когда депрессияпроявляет себя в виде соматических симптомов – так называемая«ларвированная» или «маскированная»депрессия. Тогда лекарственная терапия становится необходимой дляредукции соматических симптомов. Однако лекарственная терапия неосвобождает депрессивную личность от психологических проблем, отстраха и чувства вины, требующих своего разрешения в процессепсихологического консультирования или психотерапии.
5.3. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ АГРЕССИВНЫХ КЛИЕНТОВ
Агрессивные клиенты,как правило, создают немало проблем консультанту. Их высокаяэмоциональная заряженность, аффективная насыщенность переживаний иповедения представляют собой значительную психологическую нагрузку,которая может тяжело переживаться консультантом. Агрессивныесостояния клиентов могут также оказывать разрушительное воздействиена психическую деятельность консультанта. Сильное аффективноенапряжение агрессивного клиента делает его малодоступным длярационального контакта, притупляет восприятие им интеллектуальныхрассуждений и рациональных когнитивных построений консультанта. Чтобыэффективно взаимодействовать с такими пациентами, консультанту важнопредставлять себе феноменологию агрессивного поведения.
Под агрессивнымповедением (агрессией) понимают демонстрацию превосходства в силе илиприменение силы с целью причинения вреда, нанесения ущерба(Петровский А. В., Ярошевский М. Г., 1998). Отличительные признакиагрессивного поведения, в отличие, например, от поведенияэкспрессивного, следующие:
• целью поведенияявляется причинение вреда, нанесение ущерба;
• способомдостижения цели служит применение силы или угроза ее применения;
• поведениехарактеризуется целенаправленностью и инициативностью;
• поведениемотивируется эмоцией гнева (злости);
• отмечаетсяопределенная степень изменения (разрушения) объекта агрессии;
• констатируетсянарушение правовых (криминальное поведение) или морально этическихнорм (делинквентное поведение), принятых в данном обществе, в даннойкультуре.
Существует множествоклассификаций агрессивного поведения. Выделяется агрессия вербальнаяи физическая, гневная и инструментальная, скрытая и открытая(которая, в свою очередь, подразделяется на прямую, косвенную иперемещенную), ауто– и гетероагрессия. В последнее время всебольшей популярностью пользуется классификация форм агрессии Г.Амона, который рассматривает три вида агрессии: конструктивную,деструктивную и дефицитарную.
Конструктивнаяагрессия – прямое открытое проявление агрессии в социальноприемлемой форме или с социально позитивным результатом. Примерамиконструктивной агрессии может быть феномен лидерства, процессприменения наказаний при воспитании детей, руководстве коллективом ит.д. Конструктивная агрессия придает поведению целенаправленность идинамичность, обеспечивает, в конечном счете, эффективную адаптациюиндивида в социуме. Данная форма агрессии не нуждается в коррекции ине является показанием для проведения психотерапии. Напротив, припроведении психологической коррекции эта форма агрессии используетсяв качестве базовой (эталонной) модели поведения.
Деструктивнаяагрессия – прямое открытое проявление агрессии в социальнонеприемлемой форме или с социально негативным результатом.Деструктивная агрессия как целостная система действий и поступковквалифицируется в терминах криминального или делинквентногоповедения. Она, как правило, характеризует психопатическую личность сасоциальными тенденциями: субъективизмом, эгоцентризмом, недоучетомтребований окружающих и внешней ситуации, импульсивностью,эксплозивностью, аффективной обусловленностью поведения.Деструктивная агрессия как система деструктивных действий и поступковявляется предметом рассмотрения и воздействия со стороны социальныхинститутов и в ряде случаев становится объектом психотерапевтическоговоздействия.
В структуре поведениячеловека отдельные действия и поступки могут не согласовываться междусобой, имея разную, в том числе амбивалентную, мотивацию. В этомслучае поведение может утрачивать свою целостность. Так, в структурецелостного конструктивно агрессивного поведения могутформироваться отдельные единичные деструктивно агрессивныедействия. Поскольку личность человека подвергается постоянновоздействию самых разнообразных, не согласующихся и противоречащихмотиваций, его поведение может быть непоследовательным и внутреннепротиворечивым. Системообразующим фактором, придающим целостномуповедению конструктивные или деструктивные черты, является личность.Здоровая (эффективно функционирующая) личность ссоциально позитивными установками, ценностями и целямипродуцирует конструктивно агрессивное поведение.Деструктивно агрессивное поведение является производным отсоциально дефектной, незрелой личностной структуры.
Эффективнаяпсихологическая работа с клиентом в процессе консультированияневозможна, если не снизить уровень его агрессивности. Интенсивныеаффекты, сопровождающие феномен агрессии, препятствуютинтеллектуальному, рациональному взаимодействию с клиентом. Поэтомуконсультирование агрессивного клиента практически всегда начинается спроцедуры снижения уровня агрессивности, уровня психическойнапряженности. Как снизить агрессивное состояние клиента?
Для человека на любоеинтенсивное эмоциональное переживание партнера по общению естественнореагировать в той же модальности, то есть отвечать эмоцией того жекачества: на тревогу реагировать тревогой, на печаль – печалью,на агрессию – агрессией. В основе этой закономерности лежитфеномен синтонности, эмоционального соучастия человека всемупроисходящему вокруг него. Чем больше свойство синтонности выражено вструктуре личности , тем больший эмоциональный резонанс эмоциипартнера находят в реакциях человека. Циклоидный тип личностиотличается большей синтонностью, чем шизоидный. Поэтому уконсультанта циклоидного типа эмоции клиентов будут вызыватьнаибольший эмоциональный отклик. Проблема в том, что, реагируя вответ на эмоции собеседника в той же модальности, мы тем самымусиливаем, подкрепляем его эмоциональное состояние. Чтобы погасить, ане усилить агрессию клиента, нужно уметь не реагировать, неоткликаться на его эмоции, не подкреплять их, не усиливать. Поэтомуконсультант должен владеть навыком эмоционально нейтральногоповедения, лишенного каких либо аффективных элементов; он должетуметь спокойно слушать клиента, не вовлекаясь в его переживания. Этоспокойствие предполагает не холодное равнодушие, а уверенноеповедение с уважением к клиенту и к его эмоциям, с готовностьюпринимать клиента и его эмоции, но без подкрепляющих аффективныхреакций.
Агрессивно настроенныйклиент, сталкиваясь с ситуацией, когда его спокойно принимают,спокойно выслушивают, проявляя уважение и принятие как по отношению кего личности, так и по отношению к его переживаниям, обнаруживает,что его агрессивные проявления, выраженные во внешнем поведении, невлекут за собой каких либо санкций и наказаний, не пугаютпартнера и не вовлекает его в аналогичные переживания. Иными словами,клиент обнаруживает, его его агрессия не влечет за собой каких либопоследствий, не производит впечатления на слушателя, то есть онабесполезна. Обнаружив бесполезность своей агрессии, клиент теряетжелание ее проявлять. Помимо того, возможность проявления агрессиипоказывает клиенту, что он может не бояться выражать свои эмоциивовне. Страх перед собственными переживаниями исчезает, исчезаетэмоциональная напряженность, питающая и этот страх, и эту агрессию. Врезультате агрессивность клиента уменьшается, или совсем проходит.
Таким образом, впроцессе консультирования клиент получает возможность отреагироватьсвои эмоции в безопасной обстановке. Снижение уровня эмоциональнойнапряженности вследствие такого отреагирования делает его доступнымдля интеллектуальной работы, для рационального обсуждения и поискапутей разрешения психологических проблем. Для рациональногообсуждения проблем клиента консультанту важно понимать причины егоагрессии, его гнева, мотивирующего эту агрессию.
С одной стороны,непосредственные причины гнева клиента связаны с его конкретнымижизненными обстоятельствами: может быть, клиент рассержен на своюжену, которая плохо ведет хозяйство, или он злится на своих детей,которые постоянно ссорятся друг с другом. Но, как правило, причинынастоящего гнева клиента гораздо глубже и берут начало в далекомпрошлом, в детстве, когда он сам, будучи ребенком, заимствовал усвоей матери или отца агрессивный стиль реагирования на неприятности.В этом случае темой психологического консультирования может бытьразговор о том, почему из всех разнообразных способов реагированияклиент выбрал именно агрессию, чем близка ему такая реакция, какуюусловную выгоду или приятность для себя клиент извлекает из своейзлости. От необходимости решать какую проблему избавляет его гнев? Отвыполнения каких обязанностей избавляет его собственная злость? Поискподобных позитивных сторон агрессивного реагирования помогает увидетьболее глубокие причины агрессии клиента.
Дальнейший анализ можетбыть направлен на то, чтобы выяснить, какие последствия дляокружающих влекут за собой агрессивные реакции клиента, и несуществует ли каких либо других способов реагирования, помимоагрессии, которые не разрушали бы межличностные взаимоотношенияклиента с его родными и близкими. Перебор разнообразных вариантовповедения и эмоционального реагирования позволяет расширить какролевой репертуар клиента, так и диапазон его психологическойприемлемости. Поведение клиента становится более гибким, болеепластичным, более вариантивным, что делает его лучше адаптированным кего актуальной жизненной ситуации. Отобранные конструктивные образцыповедения в дальнейшем могут отрабатываться в ходе поведенческоготренинга, когда за проявление желательного образца поведения клиентполучает какое либо вознаграждение. В разработке и применениитакой системы вознаграждений могут принимать участие члены семьи,родные и близкие клиента.
При консультированииагрессивных клиентов всегда следует иметь в виду, что очень часто заагрессией скрывается страх. Разрушая своей агрессией окружающий мир,клиент таким образом может скрывать страх перед этим миром, которыйвоспринимается им как угрожающий и враждебный. В этом случае важнонаправить усилия на прояснение чувств клиента и доведение до егосознания его истинных чувств. Следующим этапом в этом случае являетсяанализ различных сторон, как негативных, так и позитивных, техобъектов, перед которыми клиент испытывает страх. Исследованиеисточников потенциональной угрозы помогает взять под контроль своиотношения с ними. Когда мы изучили угрожающий объект, его состав,внутренню структуру с системой взаимосвязей, мы можем прогнозироватьего поведение в каждой конкретной ситуации и тем самым получаемконтроль над ним, вследствие чего страх уменьшается или исчезает.Если же потенциальный источник опасности не поддается анализу, еслистрах перед объектом иррационален, то, наиболее вероятно, дело не вобъекте, не в кажущемся источнике опасности, а в самом переживающемсубъекте, который в своих реакциях воспроизводит травматичный детскийопыт наиболее ранних взаимоотношений с миром. Тогда может оказаться,что клиент получил психическую травму, наиболее вероятно, в ситуацииэмоциональной депривации, когда он не находил эмоциональной поддержкиу окружающих его взрослых и вынужден был защищать себя сам, вступая вагрессивную конфронтацию с окружающим миром, перед которым он в то жевремя испытывал страх. Консультирование такого клиента представляетсобой большую сложность, требуя много времени, терпения и сил. Впроцессе консультирования в этом случае приходится искать для клиентазамещающий объект, внушающий уверенность и чувство безопасности,объект, который клиент мог бы интегрировать в собственную психическуюструктуру, с которым он мог бы образовать устойчивые и прочныевзаимоотношения (объектные отношения в терминологии психоаналитиков).В качестве такого объекта могут выступать как конкретные лица изближайшего социального окружения, так и какие либо значимыеидеи, образы, представления, обладающие большой символическойценностью, и даже фрагменты собственной психической структуры.
Существует различиемежду агрессивным стилем восприятия и интерпретации клиентомокружающих людей и прямыми оскорблениями в адрес консультанта. Коскорблениям консультант не должен оставаться толерантным – онине только наносят ущерб самому консультанту, но и разрушают личностьклиента. В этом случае можно предоставить клиенту обратную связь ввиде информации о чувствах, которые возникают у консультанта в ответна те или иные высказывания клиента. Наиболее часто агрессия поотношению к консультанту проявляется в косвенной форме, в видекритики в адрес коллег консультанта. В этом случае наряду спредоставлением обратной связи можно проанализировать чувстваклиента, дав ему возможность высказаться полнее. Следует помочьклиенту вербализовать свои переживания, открыто выразить их, потомучто невыраженные сильные эмоции, в особенности отрицательные эмоции,дезорганизуют логическое мышление и поведение, способствуютдезадаптации, появлению психосоматических симптомов.
При возникновенииреальной опасности для консультанта, по мнению Кочюнаса, «оставаясьспокойным и не угрожая клиенту, следует сказать, что агрессивноеповедение недопустимо и в случае необходимости будут принятыдисциплинарные меры». Однако реальная угроза возникает крайнередко и преимущественно при консультировании клиентов, страдающихтяжелым психическим заболеванием. В этом случае необходимоинформировать врача, у которого наблюдается больной.
5.4. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ АСТЕНИЗИРОВАННЫХ КЛИЕНТОВ
Астенические состоянияотносятся к одному из наиболее распространенных синдромов в клиникенервных, психических и соматических заболеваний. Астеническиесостояния возникают как следствие перенесенной интоксикации иинфекционных заболеваний и сопровождают в качестве одного из важныхсимптомов хронические соматические заболевания. Они являютсяначальной стадией многих тяжелых органических заболеваний головногомозга, наблюдаются на протяжении всего течения, исчерпывая всепсихопатологические проявления, или характеризуют начало некоторыхпсихических болезней. Астении знаменуют наступление периодареконвалесценции после лечения или спонтанный выход из психоза и,наконец, являются самостоятельной формой болезни после переутомленияили психической травматизации (неврастения).
Астенический синдром(астения) – состояние повышенной утомляемости,раздражительности и неустойчивого настроения, сочетающееся свегетативными симптомами и нарушениями сна.
Астения (от греч.astheneia – бессилие, слабость) – нервно психическаяслабость, проявляющаяся в повышенной утомляемости и истощаемости,сниженном пороге чувствительности, крайней неустойчивости настроения,нарушении сна (Петровский А. В., Ярошевский М. Г., 1998). Приастеническом синдроме наблюдаются общая слабость, повышеннаяистощаемость, раздражительность; нарушается внимание, могутнаблюдаться расстройства памяти (Зинченко В. П., Мещеряков Б. Г.,2001).
Астенический синдром –состояние повышенной утомляемости, истощаемости, ослабления илиутраты способности к продолжительному физическому и умственномунапряжению. Характерны аффективная лабильность с преобладаниемпониженного настроения и слезливости, раздражительная слабость,сочетающая в себе повышенную возбудимость и быстро наступающеебессилие, а также гиперестезия (повышенная чувствительность к яркомусвету, громким звукам, резким запахам, прикосновению или ихнепереносимость). Часты головные боли, расстройства сна в видепостоянной сонливости или упорной бессонницы, разнообразныевегетативные нарушения. Типично изменение самочувствия в зависимостиот падения барометрического давления, жары или иных климатическихфакторов с усилением утомляемости, раздражительной слабости,гиперестезии (Снежневский А. В., 1985).
Астения –чрезмерное расходование сил в результате повышенной реактивности изамедленное их восстановление. При астеническом состоянии происходитпреобладание раздражительного процесса вследствие ослаблениятормозного на первом этапе, нарастающее ослабление процессавозбуждения на последующем, и, наконец, развитие запредельноготорможения в крайне тяжелых случаях этого расстройства(Иванов Смоленский).
Астенический синдром,как правило, развивается исподволь. Первыми его проявлениями частобывают повышенная утомляемость и раздражительность наряду спостоянным стремлением к деятельности даже в обстановке,благоприятной для отдыха (так называемая усталость, не ищущая покоя).В тяжелых случаях этот синдром может сопровождаться аспонтанностью,пассивностью, апатией. Астенический синдром необходимо отличать отнерезко выраженных депрессивных состояний, проявляющихся не столькопониженным настроением и витальностью аффекта, сколько субъективнымощущением слабости, вялости, недомогания, безразличия к окружающему(Снежневский А. В., 1985).
При определенныхразличиях в определениях имеются общие клинические признаки, которыедают основания для введения понятий «астения»,«астенический синдром», «астеническое состояние».Эти симптомы относятся в первую очередь к психическому состояниюбольного, однако неизменно касаются и соматической, в том численеврологической (по преимуществу, вегетативной) сферы. Наиболеетипичными, постоянными являются четыре симптома (Бадмас Б.С., 1961):
Раздражительность . В зависимости от формы и стадии болезни она может проявлятьсяв гневливости, взрывчатости, повышенной возбудимости, ворчливойобидчивости, придирчивости или недовольной брюзгливости. Суетливаятревожность, раздражительное недовольство собой и окружающими,непоседливость наблюдаются при астении атеросклеротической этиологии.Внутренняя тревога, беспокойная деятельность, «неумениеотдыхать» характерны для раздражительности при неврастении. Принекоторых формах астении раздражительность проявляется в ранимости,сенситивности со слезами и недовольстве по явно неадекватным поводам.Явления раздражительности могут быть очень кратковременными, быстросменяясь слезами, улыбкой или извинениями (проявление обиды инедовольства выздоравливающего соматического больного). Они могутдлиться часами, повторяясь вновь и вновь, или носить почти постоянныйхарактер (при гипертонии и атеросклерозе). В зависимости отэтиологии, стадии и формы астении явления раздражительности могутбыть резко выражены, определять всю клиническую картину(гиперстеническая стадия неврастении, травматическая цереб растения),тесно сочетаться с другими симптомами астении или отступать на заднийплан, проявляясь нерезко и изредка (раздражительность увыздоравливающих после длительных инфекций и интоксикаций). Однако втой или иной степени и форме симптом раздражительности присущ каждомуастеническому состоянию.
Слабость . Как и раздражительность, симптом слабости неоднороден сам посебе и выступает в различных клинических сочетаниях с другимиболезненными расстройствами при разных формах астении. У однихбольных это почти постоянное, более или менее быстро появляющеесячувство физической и умственной усталости, ограничивающееработоспособность, нередко возникающее еще до начала работы. У других– неспособность к длительному напряжению, быстрая истощаемость,ведущая к падению качества и количества производимой работы уже черезнесколько часов после ее начала. Слабость может проявляться в чувствебессилия, адинамии, неспособности к запоминанию, творчеству, чтосопровождается слезами и отчаянием (реконвалесценты послесоматических заболеваний), или в чувстве вялости, слабости,затруднении мышления, обрывках ассоциаций, отсутствии мыслей,ощущении пустоты в голове, падении активности и интереса кокружающему (астения при шизофрении). Симптом слабости можетпроявляться в сонливости в сочетании с постоянной физической ипсихической усталостью (астения после перенесенного энцефалита).Слабость может носить характер беспричинной усталости, вялости спадением психической продуктивности, брадипсихией и сонливостью,доходящей до степени оглушения (астения при грубоорганическихзаболеваниях мозга). Слабость может проявляться в виде повышеннойфизической и психической истощаемости с резкой потливостью, «игройсосудов» и общим тремором, особенно часто наступающими послевозбуждения или конфликта.
Однако как бы ни былиразличны проявления и степень слабости, повышенная истощаемость,утомляемость, субъективное чувство усталости и снижениепродуктивности в работе налицо при любой астении.
Расстройства сна . И этот симптом патогномоничен, но клинически неоднороден приразличных формах и стадиях астении разного происхождения. Неодинаковыи сочетания нарушений сна с другими патологическими проявлениямиастении. Так, для астении в начальной стадии гипертонической болезнихарактерно затруднение засыпания. При этом, чем сильнее усталость,тем обычно труднее засыпание.
Расстройства сна могутпроявляться необыкновенно упорной и длительной бессонницей или сномбез «чувства сна», когда больной решительно (исубъективно правдиво) отрицает сообщения персонала, что он спалночью.
Сон больногоневрастенией характеризуется чуткостью, тревожностью,«прозрачностью», иногда также отсутствием «чувствасна» и всегда отсутствием освеженности после сна. Подобныенарушения сочетаются с характерными колебаниями настроения,самочувствия и работоспособности, со «стягивающими»головными болями и другими психическими и соматическими нарушениями,типичными для этой болезни. Бессонница при неврастении нередкосвязана с временным подъемом работоспособности ночью.
Расстройства сна могутхарактеризоваться извращением «формулы» сна (сонливостьднем, бессонница ночью), приступами спячки от нескольких минут доболее длительных сроков. Подобные расстройства сна сочетаются стипичными психическими, неврологическими и соматическими симптомамиболезни (энцефалит), порождающей такую астению.
Сон больного астениейпри атеросклерозе сосудов мозга характеризуется ранним просыпанием счувством безотчетной тревоги, внутреннего беспокойства, ожиданиемгрядущего несчастья. Подобные нарушения сна сочетаются с падениемработоспособности и другими соматическими и психическими изменениями,присущими данному заболеванию.
Как отмечает Г. В.Морозов (1988), расстройства сна в начальном периоде астениипроявляются трудностью засыпания, поверхностным сном с обилиемтревожных сновидений, пробуждениями среди ночи, трудностьюпоследующего засыпания, ранним пробуждением. После снаастенизированные пациенты не чувствуют себя отдохнувшими. Можетнаблюдаться отсутствие «чувства сна» в ночное время, хотяна самом деле больные спят. С углублением астении, а особенно прифизических или психических нагрузках, возникает сонливость в дневноевремя. Как правило, симптомы астении менее выражены или отсутствуют вутренние часы, и, напротив, усиливаются или появляются во второйполовине дня, особенно к вечеру.
С другой стороны, еслиначальная стадия астении выражается нарушением засыпания, тревожнымсном с частыми просыпаниями, ранним пробуждением и отсутствиемосвежающего эффекта, отдыха после сна, то для последующего течениямногих форм астении более характерна вялая сонливость, постоянноевлечение ко сну и дремота. При этом иногда даже очень длительный сонне приносит больному ожидаемого чувства отдыха и бодрости. Припоследующем течении астении может наступить период все болееистощающей больного бессонницы.
Однако как бы ни быларазлична клиника расстройств сна и сочетаний этих нарушений с другимисимптомами астении при различных формах и стадиях астеническихсостояний разной этиологии, нарушения сна имеют место при любомастеническом состоянии.
Расстройства сна –не только наиболее частый, но и наиболее стойкий симптом астении.Налаживание сна – по большей части признак выхода изастенического состояния, признак выздоровления.
Вегетативныенарушения также являются обязательным симптомомкаждого астенического состояния. В зависимости от этиологиизаболевания, обусловившего астению, особенностей нервной системыбольного и ряда других моментов они могут быть выражены незначительноили, напротив, выступать на первый план. Подчас эти нарушенияопределяют, особенно в субъективных жалобах и ощущениях больного,картину болезни или остаются, «застревая», послеуспешного лечения и исчезновения других симптомов астении(затянувшиеся вегетативные нарушения в некоторых случаях астении идр.).
В процессеконсультирования астенизированных клиентов важно внимательновыслушать их жалобы, задавая при этом уточняющие вопросы, выясняядетали переживаний и самочувствия клиента. Внимательное,сочувствующее и принимающее отношение консультанта помогает снизитьповышенный уровень тревожности подобных клиентов, успокаивает истабилизирует их.
Наиболее важнымэлементом в поведении консультанта с астенизированным клиентомявляется спокойная уверенность поведения, создающая у клиентаощущение стабильности и защищенности. Важно при этом сохранятьэмоциональную устойчивость, уравновешенность, стабильность, чтобыдополнительно не утомить, не астенизировать клиента собственнымиэмоциями. В то же время искреннее внимание к ощущениям, переживаниями представлениям клиента о своих проблемах позволит консультантупровести более глубокую диагностику, чтобы исключить наличие уклиента какого либо болезненного состояния, требующеговмешательства врача. Если астения является, например, спутникоматеросклеротического процесса, то, помимо консультирования, клиентдолжен проходить соответствующую медикаментозную терапию у врача,поскольку эмоциональная неуравновешенность, слезливость, плаксивость,нарастающая раздражительность органического происхождения не тольконе способствуют разрешению психологических проблем, но, напротив,утяжеляя соматическое состояние клиента, формируют у него новые иновые проблемы.
Если же астенияявляется следствием хронических психических, в частности,эмоциональных перегрузок, то консультирование должно быть направленона выявление психологических установок клиента, формирующих у негосамопобуждение к интенсивной деятельности и вовлеченность во всепроблемы окружающих людей. В качестве такой базовой патологическойустановки, на основе которой возникает астения, чаще всего выступаетубеждение: «Я всегда и во всем должен быть лучше всех».Эта установка носит поначалу конструктивный характер. Человек,который стремится к успеху, действительно добивается его чаще, чемтот, кто ориентирован только лишь на избегание неудачи. Однако современем, как правило, мы обнаруживаем, что всегда в жизни найдетсячеловек лучше, умнее, моложе, красивее, состоятельнее, популярнее ит. д., превосходя нас по каким либо параметрам. Зрелая личностьв состоянии принять это открытие, не теряя присутствия духа и неснижая самооценки. Если же активность человека носит характергиперкомпенсации (стремление утвердить себя именно в том, в чемчеловек чувствует себя наименее состоятельным), то при данныхобстоятельствах он вступает в конкуренцию со всеми потенциальнымисоперниками. Крайнее напряжение всех резервов и ресурсов рано илипоздно приводит к истощению. Возникает астения.
При подобномпсихогенном формировании астенических нарушений как последствийхронических психических перегрузок консультирование должно,затрагивая наиболее значимые ценности личности клиента, помочьвербализовать ему соответствующие этим ценностям установки.Выстраивание на следующем этапе иерархии ценностей позволяет выделитьнаиболее значимые, наиболее существенные для благополучногосуществования человека. Возможно, здоровье и благополучие его детейокажутся для клиента более значимыми, чем завоевание личного престижаи популярности среди коллег. При этом благополучие его семьи зависит,возможно, от его ощущения удовлетворенности, комфорта и покоя.Душевное равновесие и покой, передаваясь детям, способствуютформированию ровных и гармоничных отношений в семье. Таким образом,собственное душевное равновесие может оказаться более значимойценностью, чем оценка социальных достижений клиента со стороныколлег. Опора на эти более существенные, более значимые ценностипозволит актуализировать соответствующие им установки. Новыеустановки помогут сформировать новый стиль жизни клиента, при которомэмоциональные перегрузки будут уменьшены. Таким образом,консультирование астенизированных клиентов предполагает исследованиетех ценностей, на достижение которых направляется психическаяэнергия, и работу с этими ценностями.
5.5. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ СПСИХОСОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Психосоматическаяпроблема, интерпретирующая роль психологических факторов впроисхождении и развитии болезней, имеет такую же длительную историюразвития, как и сама медицина. Представления о ней существуют оченьдавно, в то время как концептуальный характер эти идеи сталиприобретать сравнительно недавно (Николаева В. В., 1987). В связи соткрытиями в XIX веке в области анатомии, микробиологии,нейрофизиологии утвердился принцип целлюлярной патологии Вирхова, вкотором модель болезни основывалась на патологии органа.Психосоматическое направление возникло как своеобразная реакция наузкий, локалистический подход в медицине. С формированием этогонаправления больной перестал быть носителем какого тозаболевшего органа, его стали рассматривать и лечить в рамкаххолистического подхода как психофизиологическую индивидуальность вцелом.
«Изучениепсихосоматических соотношений, – пишут Ю. М. Губачев, В.М. Дорничев, О. А. Ковалев (1993), – означает стремлениенайти как можно более полное по сравнению с возможностямитрадиционного подхода понимание этиологии и патогенеза заболеваний,причин вариабельности их течения». В основе психосоматическойпатологии лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание,сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями вовнутренних органах. Психосоматика, по определению Петровского иЯрошевского (1998), представляет собой направление медицинскойпсихологии, занимающееся изучением влияния психологических факторовна возникновение ряда соматических заболеваний, таких какбронхиальная астма, гипертоническая болезнь, язвенная болезньдвенадцатиперстной кишки, язвенный колит, нейродермит,неспецифический хронический полиартрит. Изучение психологическихмеханизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиск связеймежду характером психического стрессового фактора и поражениемопределенных органов и систем лежат в основе психосоматическогонаправления в медицине. В настоящее время в психосоматическоймедицине все больший вес приобретают идеи многофакторности(многопричинности) психосоматических расстройств.
Термин «психосоматика»появился в 1818 году. Он был предложен немецким врачом Р. Хейнротом,назвавшим «психосоматическими» соматические феномены,возникновение которых изначально было более связанным спсихоэмоциональными сдвигами. Позднее Якоби (1922), напротив, ввелтермин «соматопсихические», чтобы подчеркнутьдоминирование телесного в возникновении некоторых нервно психическихзаболеваний. В современной медицине термин «психосоматический»используется, с одной стороны, в узком смысле, применительно кконкретной группе заболеваний, и, с другой стороны, в широком смысле,как целостный научно практический подход, реализуемый поотношению к любому виду патологии в рамках целостного(холистического) изучения и интерпретации болезней, с позициибио психосоциальной концепции заболеваний, формирующихся, всоответствии с преобладающими в данной парадигме взглядами, на почвемножественных этиологических факторов.
В современных условияхжизни увеличивается нагрузка на эмоциональную сферу человека,повышаются требования к его адаптационным возможностям. Внеблагоприятных условиях жизнедеятельности пониженные адаптационныевозможности или эмоциональная неустойчивость являются своеобразнымифакторами риска, способствующими возникновению психосоматическихнарушений (Шхвацабая И. К., 1974; Логинов А. С., 1977).Психосоматические расстройства, вызываемые систематическимиэмоциональными перегрузками, приобретают постепенно все болеезначительную роль в широкой врачебной практике (Тополянский В. Д.,Струковская М. В., 1986). Отмечается недостаточно высокаяэффективность медикаментозной терапии при психосоматическихрасстройствах, по сравнению, например, с инфекционными болезнями, нев полной мере используются возможности психологического воздействия:психологической коррекции, психотерапии.
Психосоматическийподход сложился в связи с распространением представлений о том, чтомногие болезни возникают на почве множественных этиологическихфакторов, и предполагает выявление роли и учет психологическихфеноменов, сопутствующих в той или иной степени формированию любогорасстройства. Он представляет собой определенную концепцию,своеобразную научно практическую парадигму, общую ориентировкуздравоохранения в целом, когда учитываются комплексныесоматопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении итерапии заболеваний (Урванцев Л. П., 1998).
Современныепредставления о биопсихосоциальной концепции болезни, сменившей в70 е годы прошлого века биомедицинскую модель, соответствуютположениям, высказанным еще в 40 х годах XX в. Р. А. Лурией. Онписал, что «по существу вся медицина являетсяпсихосоматической», имея в виду, что психологические,психосоциальные факторы в большей или меньшей степени включены вэтиопатогенез любого заболевания, соматического илинервно психического, влияя в той или иной мере на ход течения иисход болезни. Нет только психических и только соматических болезней,отмечает автор, а есть лишь живой процесс в живом организме. Егожизненность и состоит в том, что он объединяет в себе и психическую,и соматическую стороны болезни.
«Психосоматическийподход как принцип врачебной деятельности заключается в как можноболее тщательном изучении влияния психосоциальных факторов навозникновение и течение любых соматических болезней ипсихотерапевтическом лечении больных с учетом этих факторов»(Сидоров П. И., Парняков А. В., 2000). В широком смысле этот подход,по мнению Д. Н. Исаева (1996), охватывает проблемы внутренней картиныздоровья, конверсионных, соматогенных, соматизированных психических иипохондрических расстройств, психологических реакций личности наболезнь, умирание, смерть, отрыв от семьи, симуляцию, а такжеискусственно продуцируемые расстройства, в том числе синдромыМюнхаузена (симуляция болезней, которые приводят к операции) и Полле(искусственное причинение болезни ребенку его собственной матерью).
В общем виде подтермином «психосоматические расстройства» большинствоавторов понимают нарушения функций внутренних органов и систем,возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано снервно психическими факторами, переживанием острой илихронической психической травмы, специфическими особенностямиэмоционального реагирования личности (Петровский А. В., Ярошевский М.Г., 1998). Представление о тесной взаимосвязи самочувствия человека сего психическим, прежде всего эмоциональным, состоянием являетсяодним из важнейших в современной медицине и медицинской психологии,отмечают авторы.
Патогенезпсихосоматических расстройств, в соответствии с представлениямиИсаева, чрезвычайно сложен и определяется сочетанием ивзаимодействием следующих основных факторов:
• неспецифическойнаследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениямии дефектами;
• наследственнымпредрасположением к психосоматическим расстройствам;
•нейродинамическими сдвигами (нарушения деятельности ЦНС);
• личностнымиособенностями;
• психическим ифизическим состоянием во время действия психотравмирующих событий;
• фономнеблагоприятных семейных и других социальных факторов;
• особенностямипсихотравмирующих событий (Исаев Д. Н., 2000).
Таким образом,этиопатогенез психосоматических нарушений определяется комплексомвоздействующих причин, структура которого совпадает с многоуровневойструктурой организации человека, где различают биологический,психофизиологический, психологический, социально психологическийи социальный уровни функционирования.
«Учет психическихфакторов, их «веса», механизмов их включения в схемупатогенеза болезни позволяет раскрыть социально психологическуюдетерминацию патологии человека, объяснить ее своеобразие», –вот то, что, по мнению Ю. М. Губачева и С. С. Либиха (1977) даетпсихосоматический подход практическому здравоохранению. Как отмечаютавторы, «широкое применение психотерапии при соматическихзаболеваниях, «плацебо» эффект многих методовмедикаментозной терапии, неспеци фические методы лечениясоматических заболеваний, социотерапия позволяют доказать рольпсихических факторов в генезе заболеваний».
Дифференцированныйподход к оценке психологических аспектов болезни помогает определятьв каждом конкретном случае степень и направленностьпсихокоррекционных мероприятий. Как правило, в клинике внутреннихболезней речь идет преимущественно о психологическомконсультировании, психологической коррекции, симптоматическойпсихотерапии. Применительно к конкретной группе заболеваний термин«психосоматический» используется в том случае, если рольпсихологических факторов в рамках полифакторной модели болезниявляется ведущей.
Под психосоматическимзаболеванием понимают такое соматическое страдание, в этиопатогенезекоторого центральная роль принадлежит психологическим факторам,таким, в частности, как неотреагированные эмоции. Согласнорекомендации Шестого семинара ВОЗ по вопросам диагностики,номенклатуры и классификации психических заболеваний, состоявшегося в1970 г. в городе Базель, психофизиологические расстройства приэмоциях рассматриваются как главный элемент психосоматическихзаболеваний. В общем виде механизм возникновения психосоматическихболезней, или, как их еще называют, психосоматозов, может бытьпредставлен следующим образом. Психический стрессовый фактор вызываетаффективное напряжение, активизирующее нейроэндокринную ивегетативную нервную системы с последующими изменениями в сосудистойсистеме и во внутренних органах. Первоначально эти изменения носятфункциональный характер, однако при продолжительном и частомповторении могут стать органическими, необратимыми (Петровский А. В.,Ярошевский М. Г., 1998).
Существует несколькотеорий, объясняющих происхождение сихосоматических заболеваний.Согласно одной из них, например, психосоматическое заболеваниеявляется следствием стресса, обусловленного длительно действующими инепреодолимыми психическими травмами. При этом, в соответствии сточкой зрения Д. Н. Исаева (2000), для психосоматического здоровьячеловека «опасен не только один трагический инцидент, подобныйсмерти близких, но и несколько менее драматичных, происшедших закороткий промежуток времени, так как они тоже снижают возможностиприспособления». При этом автор ссылается на теорию жизненныхсобытий T. H. Holmes, R. H. Rahe (1967), в соответствии с которой втечение года человек переживает, в среднем, около 150 заметныхжизненных изменений. Если их число возрастает более чем в два раза,то вероятность психосоматического заболевания составляет в среднемоколо 80 процентов. Если число таких событий несколько меньше (от 150до 300), то риск заболеваний – 50 процентов.
Другая теория связываетвозникновение психосоматического заболевания с внутренним конфликтоммежду одинаковыми по интенсивности, но разнонаправленными мотивамииндивида (амбивалентность мотиваций). Согласно третьей теории,неразрешимый конфликт мотивов (как и неустранимый стресс) порождает вконечном счете реакцию капитуляции, отказ от поискового поведения,что создает общую предпосылку к формированию психосоматическогозаболевания. Поражение тех или иных органов и систем в каждомконкретном случае обусловлено генетическими факторами илиособенностями онтогенетического развития. Существуют и другиеинтерпретативные схемы, которые объясняют этиопатогенезпсихосоматических заболеваний. Более детально они будут рассмотреныдалее.
В трактовке П. И.Сидорова и А. В. Парнякова (2000), для психосоматических расстройствхарактерным является признание значимости психологических факторовкак в возникновении, так и в обуславливании ими усиления илиослабления соматического (физического) страдания. По мнению авторов,критерием отнесения имеющегося специфического физического заболеванияили страдания к психосоматическому является наличие психологическизначимых раздражителей из окружающей среды, которые во временисвязаны с возникновением или обострением данного физическогонарушения.
Другая важная проблемапсихосоматической медицины – проблема locus minorisresistentiae – вопрос о преимущественной локализациипсихосоматических расстройств, возникающих под воздействием одной итой же стрессовой ситуации в виде сердечно сосудистых илиреспираторных нарушений у одних больных, мочеполовых илипсевдоаллергических – у других. «Ахиллесову пяту»каждого человека создает не только и даже не столько изначальная,конституциональная готовность какого либо органа кизбирательному поражению или возможная недостаточность его вследствиеперенесенного в прошлом заболевания либо повреждения, сколькоизвестная настроенность на него центральной нервной системы(определенная резолюция, принимаемая в ходе афферентного синтеза науровне нейрона). Именно здесь, в начальной стадии приспособительногопроцесса решает организм три важнейших, по П. К. Анохину, вопросасвоего поведения (что делать, как делать, когда делать) на основезафиксированного в долговременной памяти «опыта болезни».
Практически всеисследователи придерживаются представления о том, что центральнымвопросом теории психосоматических соотношений является определениеместа, которое занимают психологические факторы в происхождениисоматических заболеваний. В общей проблеме психосоматическихвзаимоотношений В. В. Николаева (1987) выделяет два больших аспекта –влияние психических факторов на соматическую сферу человека и влияниесоматических факторов на психику человека.
Ю. М. Губачев и Е. М.Стабровский (1981), в частности, выделяют ряд вариантов развитияпсихосоматических заболеваний.
Ситуационный(первично психогенный) вариант, при котором на первом планесреди разнообразных этиологических факторов находятся длительновоздействующие психологически неблагоприятные жизненные условия,столь длительные и интенсивные, что даже развитые защитные икомпенсаторные возможности, как на биологическом, так и напсихологическом уровне, не ограждают от формирования соматическихрасстройств.
Личностныйвариант, когда главным условием формирования соматической патологиивыступает психологически деформированная личность (акцентуированная,невротизированная или психопатизированная), которая обуславливаетзатяжной, гипертрофированный и извращенный тип психологическогореагирования, становление хронизированного эмоционального напряжения.К данному варианту, по мнению Сидорова и Парнякова (2000), можноотнести также и формирование болезни через определенныепатологические привычки, – например, переедание,алкоголизм, – имеющие личностную обусловленность.
Церебральныйвариант, при котором отмечаются органические нарушения центральнойнервной системы, связан с нарушениями регуляторных механизмовэмоциональных переживаний. Органическая патология обуславливаетхарактерные, так называемые «органические» особенностиаффекта: застойность, ригидность, вязкость, инертность эмоциональныхпроцессов с фиксированностью эмоционально негативныхпереживаний, со склонностью к «саморазвитию» аффекта,когда его «обрастание» разнообразными переживаниямипроисходит уже независимо от внешних воздействующих раздражителей.Формирование соматического заболевания может быть связано в этомслучае с чрезмерной силой и длительностью аффективного реагирования,обусловленного структурой самого аффекта при органическом пораженииголовного мозга.
Соматический(биологический) вариант, о котором говорят при наличии генетическихсоматических предпосылок, обусловливающих развитие грубойорганической патологии при наличии психологически благоприятной,комфортной ситуации и гармоничной личностной структуры. Как правило,в этих условиях заболевание формируется по механизмам, непонятным содной лишь психологической точки зрения.
Психологическоеконсультирование клиентов, страдающих психосоматическимизаболеваниями, предполагает исследование истории их жизни, историиформирования и развития личности, ее психологической проблематики.Особенное внимание уделяется ранним детским травмам и психологическимконфликтам, сформированным в родительской семье. Как правило, детскиетравмы и ранние конфликты формируют базовый психологический конфликт,который периодически продуцирует актуальные конфликты, переживаемыеличностью уже во взрослой жизни. Чтобы разрешить актуальныеконфликты, требуется исследование базового конфликта. Такая стратегияпредполагает глубинную интервенцию в психологический мир страдающегоклиента. В данном случае наиболее эффективными могут оказатьсяпсихоаналитические техники.
Как правило, вступая вконтакт с психосоматическим пациентом, консультант сталкивается с егоскрытой, подавленной агрессивностью, которую исследователисовременного психодинамического направления, представителидинамической психиатрии называют дефицитарной агрессивностью. Этаскрытая агрессивность выступает в роли своеобразной психологическойзащиты от вторжения в глубинный мир переживаний, связанных с прошлым.Столкнувшись со скрытой агрессивностью клиента, консультант долженпомочь ему осознать его чувства, вербализовать их, а затемпроанализировать, выяснив их происхождение и обсудив те функции,которые агрессивность продолжает выполнять, ту роль, которую играетагрессия в психодинамике клиента.
Другим путемисследования личности пациента с психосоматическим заболеваниемявляется выявление и анализ такого свойства психосоматическойличности, как алекситимия – неспособность к адекватномураспознаванию и выражению собственных эмоций. Она, в частности,проявляется акцентированием предметно инструментальной стороныобщения и деятельности, с нивелированием непосредственныхэмоционально чувственных компонентов межличностной коммуникации.Пробуждение чувственной жизни клиента может быть достигнутоиспользованием техник телесно ориентированной психотерапии.
Еще одна особенностьпсихосоматических личностей – эгоцентризм – предполагаетвозможность разрешения психологической проблематики черезисследование индивидуальной эгоцентрической позиции в мире сакцентированием субъективно значимых ценностей и целей,противостоящих ценностям окружающих людей, и с работой подецентрации, т. е. обучению клиента к разрешению внешних по отношениюк его личности проблем. Для решения этих задач может использоваться,в частности, логотерапия Франкла с ее положением о том, чтоэффективность функционирования личности определяется еезаинтересованностью внешними целями и задачами, а разрешение задачина смысл любой ситуации, самой драматичной, влечет за собойразрешение индивидуальной психологической проблематики человека.Таким образом, психологическое консультирование предполагаетактивизацию креативности личности с обеспечением условий для ееразвития и роста. Преодоление личностной незрелости, инфантильности иэгоцентризма ведет к расширению масштаба личности, диапазона ееприемлемости и терпимости, что облегчает разрешение психологическихпроблем.
Очень важным аспектомпсихологического исследования при консультировании психосоматическойличности является исследование семейных отношений, как в родительскойсемье клиента, так и в его собственной семье, в которую переносятсястереотипы, паттерны и модели поведения, заимствованные из своихвзаимоотношений с родителями. Специфика взаимоотношений вродительской семье может формировать у ребенка (будущего клиента)отношение к болезни как к ценности. Это происходит в тех случаях,когда ребенку в семье не уделялось достаточно внимания и душевноготепла, он вырастал, чувствуя себя покинутым и заброшенным. Влитературе, посвященной этой проблеме, встречается мнение, что воснове развития невроза, например, с симптомами ипохондрии, лежитвыработанное в детстве отношение к болезни как к удовольствию.Болезнь бывает надежным, порой единственным средством обратить насебя внимание окружающих, добиться их сочувствия, помощи и поддержки.Подобным образом объясняют некоторые случаи энуреза у детей, несмотряна то, что физический дискомфорт, наказания и тяжелое лечение,несомненно, не являются приятными.
Для ребенкаэмоциональный контакт с родителями в детстве настолько значим, чторади него могут быть принесены многочисленные жертвы. Когдаположительный контакт невозможен, ребенок довольствуется любымконтактом. Это имеет особое значение в нашей культурной среде, вкоторой интерес к ребенку обычно вызывают его выходки, а неправильное поведение. Как правило, родители подкрепляют своимвниманием капризы и агрессию ребенка, пропуская его успехи идостижения. Ребенок бессознательно начинает вести себя так, чтобы какможно чаще привлекать к себе внимание родителей, демонстрируя такимобразом нарушения поведения, а, зачастую, болезнь.
Так, в работе С. Ю.Куприянова было показано, что такое психосоматическое заболевание,как бронхиальная астма, формируется в семье с неблагоприятнымимежличностными отношениями, где родители, занятые выяснениемвзаимоотношений, не уделяют ребенку достаточно внимания. Они обращаютна него внимание только тогда, когда он демонстрирует появлениепсихосоматического симптома, в частности, приступа удушья. Внимание илюбовь, которую ребенок получает от родителей во время приступа,способствуют закреплению условнорефлекторной связи между потребностьюв любви и манифестацией симптома. В последующем симптом появляется втех случаях, когда человек нуждается в поддержке, сочувствии ипонимании со стороны близких.
Подобный механизмформирования психосоматических симптомов заставляет консультанта вкаждом конкретном случае работы с психосоматическим клиентомвыяснять, какую позитивную роль играет симптом в жизни клиента, какуюусловную выгоду он имеет, либо от выполнения каких неприятныхобязанностей или обязательств этот симптом его избавляет. Выявлениеиндивидуальной значимости симптома позволяет перепрограммироватьклиента, предварительно сняв родительское прораммирование. Однакоостается открытым вопрос о том, почему этот симптом, который когда товыполнял адаптивную функцию в жизни клиента, продолжает существоватьуже в других, новых условиях, какие внешние или внутренние условияподдерживают его существование. Определенный баланс междуиндивидуальными психологическими чертами клиента и внешнимиусловиями, соответствующими этим чертам, говорит о том, что не тольковнешние условия определяют те или иные личностные характеристики исвойства, но и сами эти личностные свойства приводят к поискуопределенных ситуаций. Личность ищет такую специфическую ситуацию длясвоего существования, в которой она могла бы реализовывать своюиндивидуальность. Травмированный в родительской семьепсихосоматический пациент часто выбирает себе такого партнера, такуюсемью, в которой он снова мог бы подвергаться травматизации. Повыражению Д. Калштедта, травмированная психика продолжаеттравмировать саму себя.
В этой связи припсихологическом консультировании можно привлекать к работе спроблемами клиента его ближайшее социальное окружение. Семейнаяпсихотерапия показала свою высокую эффективность в отношениипациентов с психосоматическими симптомами.
5.6. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ШИЗОИДНЫХ ЛИЧНОСТЕЙ
Шизоидная личностьнаиболее сложна для консультанта. Такой человек отличается крайнесвое образным характером, парадоксальным и труднопрогнозируемымповедением, необычным складом ума и оригинальным способом переживанияокружающего мира.
Мы все испытываемжелание не смешивать свою индивидуальность с другой, мы хотимосознавать нашу единичность. В норме стремление отделиться от другихсочетается со своей противоположностью – принадлежностью ксоциальной группе и коллективу. Мы отстаиваем наши личные интересы впартнерских связях, межличностных взаимоотношениях. Стремления жешизоида направлены, прежде всего, на сохранение независимости исамоудовлетворение. Быть независимым, не нуждаться ни в чьей помощи,не быть никому обязанным имеет для него решающее значение. Поэтому ондистанцируется от других людей, не позволяет приближаться к себе,стремится к отграничению. Нарушение этой дистанции другими людьмирасценивается им как угроза его жизненному пространству, какопасность для его независимости и целостности его личности ивследствие этого пресекается. Так развивается типичный для шизоиднойличности страх перед близостью в межличностных отношениях. Посколькув реальной жизни от межличностных связей уклониться невозможно,шизоид изобретает различные защитные формы поведения, которыепомогают ему отгородиться от жизни.
В отношениях сокружающими они отстраненные, сдержанные, держатся на расстоянии,неразговорчивы и индифферентны до холодности. Шизоиды часто кажутсястранными, обособленными, чудаками, «белыми воронами»,непредсказуемыми в своих реакциях или вызывающими недоумение. С нимиможно быть давно знакомыми, но по настоящему не знать их.Сегодня нам кажется, что мы имеем с этим человеком хороший контакт, азавтра он ведет себя так, как будто мы с ним никогда не виделись.Достигнутая ранее близость внезапно и резко прерывается, появляетсянепонятная, необоснованная агрессивность или враждебность,оскорбительная для нас.
Избегание доверительнойблизости, отмечает Ф. Риман (1999), возникает из страха перед вами,перед открытостью самоотдачи и делает лиц с шизоидными чертамиизолированными и одинокими. Их страх усиливается при необходимостиприблизиться к другим или при приближении других. Чувство симпатии,нежности и любви к другому в скором времени оставляет этих людей исменяется переживанием опасности. Это объясняет, почему ониуклоняются ситуаций близости, могущих вызвать у них враждебность. Онивнезапно прекращают близкие отношения, прерывают достигнутый контактс другим и возвращаются назад, не стремясь более к установленнойсвязи.
Между ними и окружениемзияет глубокая пропасть в контактах, которая с годами расширяется иделает шизоидов все более изолированными. Шизоид склонен кподозрениям и заблуждениям в межличностных отношениях и потомуотносится к людям с глубоким недоверием, так как его впечатления ипредставления об окружающих, в конечном счете, являются скореепроекцией его предположений и воображения, чем реальнойдействительности. Вследствие ограничения контактов с миромчеловеческих взаимоотношений его суждения основаны на впечатлениях ипереживаниях, в них всегда имеется элемент сомнения, какдействительность он рассматривает лишь фантазии, соответствующие еговнутреннему миру, и предпочитает ту картину мира, которую создал сам,считая взгляды других насмешкой над ним. Был ли сегодня начальникхолоден и враждебен по отношению ко мне, был ли он другим, чемраньше, или мне это только кажется? То, что люди с иронией смотрят наменя, что нибудь означает, или это мне только кажется?
Эта неуверенность можетдостигать такой степени выраженности, что вызывает перерастаниенедоверчивости в подозрительность и переход к собственно бредовомувосприятию и бредовым обманам восприятий, при котором внутреннее ивнешнее смешиваются между собой, и эта путаница является для шизоидовпроекцией действительности.
Полные недоверия,вытекающего из их глубокой незащищенности, независимо от того,является ли она первичной или следствием недостаточностимежличностных контактов, лица с шизоидными чертами характераразвивают у себя такие функции и способности, которые помогают имориентироваться в мире. Это восприятие через познание сущности,познавательный интеллект, сознание, рациональность. Будучи неувереныво всем, что связано с эмоциональностью и чувственным познанием, онистремятся к «чистому» познанию, чьи результаты тем выше,чем больше они могут отрешаться от непосредственного созерцания.Шизоиды стремятся к точным знаниям, которые гарантируют ихбезопасность и отгороженность от источников субъективных переживаний.
В противоположностьразвитию этой рациональной стороны личности, эмоциональная жизньшизоидов остается прежней – это относится как к отношениям спартнером, так и к эмоциональным связям и взаимоотношениям. Для этихлюдей часто характерно выдающееся интеллектуальное развитие приэмоциональной недостаточности – эмоциональные переживаниянеразвиты, а иногда бедны и скупы. Это придает значительнуюнеуверенность при контактах, что создает множество трудностей вповседневной жизни: помимо недостатка или отсутствия деликатности иумеренности в человеческих взаимоотношениях, шизоиды не чувствуютсвоих партнеров, не понимают скрытого смысла высказываний, не умеютчитать между строк, не нюансируют свои взаимосвязи, что можетсоздавать проблемы даже при самых элементарных попытках установить сними контакт.
Таким образом, в целомдля шизоидной личностной структуры характернаобособленно созерцательная позиция, аналитический складмышления; при этом склонность к раздумьям, как правило, превалируетнад чувствами и действенной активностью. Преобладаетабстрактно аналитический стиль восприятия, проявляющийся вспособности воссоздавать целостный образ на основании минимальнойинформации с обращением особого внимания на субъективно значимыеаспекты, больше связанные с миром собственных фантазий, чем среальностью. При хорошем интеллекте данные личности отличаютсятворческой ориентированностью, оригинальностью высказываний исуждений, своеобразием интересов и увлечений.
Отмечается определеннаяизбирательность в контактах, субъективизм в оценке людей и явленийокружающей жизни, независимость взглядов, склонность к абстракции, тоесть к обобщениям и к информации, отвлеченной от конкретики иповседневности. Выявляется выраженная потребность в актуализациисвоей индивидуалистичности. Личностям этого круга труднееадаптироваться к обыденным формам жизни, прозаическим аспектам быта.Индивидуальность у них настолько выражена, что прогнозировать ихвысказывания и поступки, сравнивая с привычными стереотипами,фактически бесполезно. У них недостаточно сформирована реалистическаяплатформа, базирующаяся на житейском опыте, они больше ориентируютсяна свой субъективизм и интуицию. В силу того, что они скореерациональны, чем эмоциональны (больше опираются на свои суждения, чемна чувства), и в то же время оторваны от реальности окружающего мира,их следует отнести к рациональным ирреалистическим личностям (СобчикЛ. Н., 2003). Ситуация, субъективно расцениваемая ими как стресс,вызывает состояние растерянности. Защитный механизм, проявляющийсяпри трансформации тревоги, – интеллектуальная переработкаи уход в мир мечты и фантазий. Для них характерен профессиональныйтропизм к видам деятельности свободного творческого стиля, онистремятся к избеганию любых формальных рамок, режимных видов труда.Часто это лица, тяготеющие к поискам новизны, проявляющие интерес всферах психологии, психиатрии, теософии и богословия. Лицам данноготипа свойственна императивная потребность в свободе субъективноговыбора в принятии решений, в отсутствии временных ограничений, чтоможет затруднять их трудовую адаптацию при недостатке терпимости уокружающих и отсутствии у руководителей дифференцированногоиндивидуально личностного подхода. В отличие от личностейдругого типа, их индивидуалистичность лишь усугубляется припротиводействии окружения.
Шизоидные черты,выраженные в крайней степени, характеризуют личность больногошизофренией. В этом случае контуры шизоидной личности можно очертитьпо основным симптомам шизофрении. Обращает на себя вниманиеэмоциональная сфера таких больных. Эмоции больного шизофренией помере развития заболевания как бы постепенно угасают, наблюдаетсясвоеобразное эмоциональное снижение с выравниваем эмоциональныхпроявлений и реакций на внешние события. Эмоции становятся бедными,скудными, маловыразительными. Эмоциональная обедненность сочетается сэмоциональной амбивалентностью: больные шизофренией склонныодновременно проявлять прямо противоположные чувства к какому либообъекту или человеку («люблю и ненавижу»). В ряде случаевможет проявляться эмоциональная парадоксальность: больной смеется вответ на известие о смерти близкого человека.
При шизофрениинаблюдается также искажение процессов обобщения в мыслительнойдеятельности. Страдающей шизофренией вследствие нарушенияселективности информации перестает различать главное ивторостепенное, существенное и не существенное. Принимая какой либонесущественный, подчас скрытый признак предмета в качестве основного,он строит ход рассуждения, опираясь на этот случайный признак.Поэтому мышление шизофреника заполнено отдаленными ассоциациями,соскальзываниями, решением задач с опорой на несущественные признаки,что делает его рассуждения странными, необычными, причудливыми.Больным свойственна утрата логической последовательности мыслей. Наоснове свободно возникающих ассоциаций у них происходитперескакивание от одной мысли к другой. Способ мышления кажетсястранным и хаотичным, ответы на вопросы бывают совершеннонеадекватными. Иногда ассоциативные нарушения могут быть утонченнымии трудно заметными.
Личность больного носитчерты аутизма. Больной шизофренией настолько погружен в субъективныймир мечтаний и фантазий, настолько оторван от реальности, что подчасможет утратить адекватность своих рассуждений и поступков. Этаоторванность от реальности с уходом в себя и носит название аутизм.Аутизм проявляется как на уровне личности в форме сосредоточенностина глубинных внутриличностных феноменах, так и на уровне мышления какчрезмерный субъективизм, когда в центре рассуждений становятсяиндивидуально значимые цели и ценности. Субъективизм рассужденийпроявляется и в индивидуализированности слов и выражений, когдастановится трудно понять, о чем говорит клиент. Такой индивидуальныйсловарь указывает на аутистичность мышления.
Шизоидные клиентыпопадают на психологическое консультирование или психотерапию посамым разным причинам. Обычно шизоиды жалуются на невозможностьустановить и поддержать межличностные взаимоотношения с близкимилюдьми, в особенности с лицами противоположного пола. Они могут такжестрадать от одиночества, от чувства отделенности, изолированности отокружающих людей, от отсутствия взаимопонимания. Они могут страдатьот депрессии, от ощущения своей ненужности, чувства покинутости изаброшенности. Тяжело переживая свою разъединенность с близкимилюдьми, шизоидный человек чувствует себя полностью беспомощным. Неумея самостоятельно разрушить преграду между собой и миром, онобращается за помощью к консультанту.
Взаимодействуя сшизоидной личностью, консультант прежде всего должен соблюдать нетолько психологическую, эмоциональную дистанцию, не позволяя себеслишком откровенно и прямо вторгаться во внутренний мир шизоида, но ифизическую дистанцию. Иногда у консультанта в процессе работы сшизоидным клиентом может возникать ощущение контакта, и он позволяяетсебе подойти к нему поближе, коснуться руки, заглянуть в глаза. Такоенарушение границ может спровоцировать у шизоида лишь агрессию. Нужносамому клиенту предоставить право определять как степеньпсихологической близости и доверительности с консультантом, так ифизическое расстояние от него. Как ни с каким другим клиентом, сшизоидом важно соблюдать одно из основных правил психологическогоконсультирования: клиент постоянно должен чувствовать себя вбезопасности, что бы ни происходило во время сеанса консультирования.В противном случае установившаяся психологическая связь с клиентомможет быть утрачена, и консультирование на этом закончится, какследует не начавшись.
Однако при этомвозможно, предоставляя клиенту инициативу, осторожно стимулироватьего к более откровенным и более глубоким высказываниям. Чтобыконсультирование шизоидного клиента было эффективным, важно, неограничиваясь установлением поверхностных формальных взаимоотношений(что необходимо на начальных этапах консультирования), по мерезнакомства с его личностью, с глубинным психологическим миромосторожно присоединяться к этому миру. Техника присоединения в данномслучае может заключаться в принятии наиболее примлемого для шизоидаспособа взаимодействия преимущественно на интеллектуальном уровне.Вместе с клиентом анализировать явления и события, чисто рациональнопытаться понять их значение и смысл, устанавливать логические связимежду явлениями и предметами, выстраивая для клиента объяснительнуюлогическую схему, которую он смог бы принять чисто интеллектуально.Это наиболее близкий путь к миру переживаний в работе с шизоиднымклиентом.
В дальнейшем, когдабудет достигнуто согласованное совместное понимание психологическойпроблематики, от рационального объяснения можно постепенно переходитьк чувственному восприятию и переживанию событий. Именно в чувственномвосприятии и представлении трудной жизненной ситуации обычноскрываются наиболее значительные субъективные искажения и ошибки,приводяшие к неправильному поведению и социальной дезадаптации.Анализ эмоций и чувств шизоидной личности требует особо бережного иосторожного обращения с ними. Психологическое консультирование взначительной части случаев оказывается сосредоточенным на процессеотражения чувств клиента, в качестве отражающего эти чувства зеркалаконсультант «подставляет» собственные эмоциональныепроцессы, собственные психические представления и восприятия.Отразившись, как в зеркале, в восприятии консультанта, клиентначинает лучше и отчетливее понимать несоответствие собственныхчувств окружающему миру. В этот момент у консультанта появляетсявозможность сделать эмоциональные переживания клиента болееадекватными, более соответствующими реальности.
Консультированиесчитается успешным, если в ходе работы достигается более адекватное иреалистичное отражение клиентом психологической проблемы именно начувственном уровне. Адекватность эмоционального отражения проблемыпри правильном рациональном ее восприятии – первый важный шаг кразрешению индивидуальной психологической проблематики, по поводукоторой клиент обратился за консультацией.
Часто в ходеконсультирования важной составляющей психологической работы склиентом является помощь ему в более легком, расслабленном,спонтанном реагировании на жизненные трудности. Некотораяимпульсивность поведения, спонтанность эмоциональных реакций помогаетснять чрезмерное напряжение и скованность, ригидность психическихпроцессов шизоидной личности. Расслабление, помимо всего, можетоблегчать актуализацию эмоции радости; физическая релаксациясопровождается психической релаксацией, что приводит к возникновениюболее живых, чувственно насыщенных эмоциональных переживаний.Эта эмоциональная живость и легкость может способствовать преодолениюшизоидной депрессивности и заторможенности.
Помощь в установлениимежличностных взаимосвязей, в формировании более тесного контакта смиром окружающих людей часто требует при консультировании включенияшизоида в разрешение трудностей других людей. Альтруистическаянаправленность на помощь и поддержку окружающих с опорой на такиепозитивные качества шизоида, как автономность, склонность ксамостоятельному разрешению самых разных жизненных сложностей ипроблем, снимает чрезмерную сосредоточенность шизоида на самом себе,обращает его к людям, дает ощущение сопричастности к происходящему,своей нужности окружающим. Преодоление отделенности и замкнутостишизоида повышает его степень удовлетворенности собой и своей жизнью.При этом высокий интеллектуальный потенциал шизоидной личности частодействительно оказывается востребованным в среде окружающих людей,способствуя восстановлению утраченных психологических контактов сокружающим миром.
5.7. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ИСТЕРОИДНЫХ ЛИЧНОСТЕЙ
Истероидные личностиотличаются яркостью, демонстративностью, эксцентричностью внешнегоповедения. Они стремятся к переменам и свободе, жаждут всего нового ирискованного, перед ними открыты шансы и возможности будущего. Онибоятся всяческих ограничений, традиций, закономерностей и порядка.Прошедшее имеет для них относительный интерес и несравнимо скрасочным и живым настоящим; главным и важным для них является«сейчас», сиюминутное мгновение. Прошлое прошло и неинтересует их более; будущее есть поле для возможного, однако они, посуществу, ничего не планируют, так как это было бы связано страдициями и установками. Для них важно лишь то, что открыто и имявляется; они всегда готовы освободиться от данности, от сложившихсяобстоятельств. Они живут от мгновения к мгновению, без четких планови целей, в ожидании нового, в жажде новых раздражителей, впечатленийи авантюр, находятся во власти соблазна господствующих в данныймомент впечатлений и желаний, исходящих как от внешних, так и отвнутренних источников. Прежде всего, они нуждаются в чувстве свободы,поэтому испытывают страх перед порядком, установленными закономположениями, которые они связывают с невозможностью уклониться отобязанностей и установок. Их стремление к свободе – это, попреимуществу, стремление к свободе от чего то, а не для чего то.Они обретают для себя призрачную свободу, которая со временемстановится все более опасной, так как они предпочитают жить виллюзорном мире, где реальность не ограничивает их фантазию,возможности и желания. Они все более и более погружаются впсевдореальность, в «ложную действительность».
К типичным истероиднымобразцам поведения относится одержимость желаниями со стремлением ких немедленному удовлетворению, при котором бросающееся в глазазаменяет обдумывание, ирреальные установки заставляют пренебрегатьлогичностью и последовательностью своих действий, происходящееоценивается произвольно, с надеждой на чудо, на счастливый случай,возможные последствия своих действий вытесняются и отвергаются. Имвсе время приходится латать дыры, нанесенные при столкновении сдействительностью, с помощью лживых историй, заменяющих истинныесобытия. Неприятные случаи и происшествия, связанные, прежде всего, счувством собственной вины или неправоты, предаются забвению. И, вконце концов, происходит отрицание неудобной или неприятнойнеобходимости нести ответ за свое поведение, или уклонение от такойнеобходимости. К этим людям особенно применимо выражение Ницше: ««Яэто сделал», – говорит моя память. «Я не могэтого сделать», – говорит моя гордость и остаетсянеумолимой. И память уступает».
Истероидный типличности выявляет неустойчивость эмоций и конфликтное сочетаниеразнонаправленных тенденций: высокий уровень притязаний сочетается спотребностью в причастности к интересам группы; эгоистичность –с альтруистическими декларациями, агрессивность – состремлением нравится окружающим. Эти лица отличаютсядемонстративностью, яркостью эмоциональных проявлений при некоторойповерхностности переживаний, неустойчивостью самооценки, на которуюсущественное влияние оказывает значимое окружение. Их отличаетубежденность в идентичности своего «Я» декларируемымидеалам, некоторая ребячливость, незрелость установок и суждений.
Тип восприятия,переработки и воспроизведения информации – наглядно образный,чувственный, художественный. Личности данного типа мыслят целостнымиобразами, имеющими форму, цвет и эмоциональную окраску. Это наиболеенепосредственный, свойственный раннему периоду развития тип мышления,с него начинается постижение ребенком окружающего мира. Оставаясьбазовой характеристикой, эмоциональная лабильность истероидныхличностей проявляется как ведущая тенденция, придающая типу мышлениянаглядно образный, чувственный стиль.
Отмечается выраженнаяспособность к легкой вживаемости в различные социальные роли.Артистичность поз, мимики и жестов привлекает внимание окружающих,что служит стимулирующим фактором, возбуждающим и льстящим ихтщеславию. В ситуации стресса истероидным личностям свойственнывыраженные вегетативные реакции. Защитные механизмы проявляютсядвояко: во первых, в виде вытеснения из сознания той негативнойинформации, которая является конфликтогенной или наносит урон реномеличности, субъективному образу собственного «Я»;во вторых, трансформация психологической тревоги наорганизменном (биологическом) уровне может приводить к функциональнымнарушениям. Эти механизмы, дополняя друг друга, создают почву дляпсихосоматических расстройств, то есть соматических заболеваний,развивающихся в тесной связи с негативными эмоциональнымипереживаниями. Наконец, существует еще и третий вариант снятияповышенной тревожности – отреагирование вовне, драматизацияпереживаний, демонстративные эмоциональные реакции.
Эти люди сжигают себясвоими противоречивыми эмоциями, стремясь преуспеть, в основном, засчет помощи других, но приписывая заслуги только себе. Свою семейнуюжизнь и личные отношения они наполняют драматизмом, проблемы с детьмиусложняются по мере их роста и взросления, в работе избыток эмоцийможет проявляться негативно. Благодаря выраженной гибкости ичувствительности к настроениям окружающих, а также в связи с заметнымтщеславием они продвигаются по общественной лестнице то скачками, тозигзагами, болезненно реагируя на неудачи и хвастливо отмечаямалейшие успехи. Как характер, так и судьба таких людей слишкомразнообразны, противоречивы для однозначной оценки, их жизнь пестрасобытиями, контактами и увлечениями. Их общественная роль –баламутить, смущать покой, энергично звать куда то, но не вестипо настоящему к какой либо определенной цели. Проблему«быть или казаться» личность данного типа решаетпреимущественно в пользу последнего (Собчик Л. Н., 2003).
Как правило,истероидные личности представляются «интересными»клиентами. Они как бы подкупают консультанта своей готовностьюговорить о самых драматических происшествиях собственной жизни, осамых сокровенных и интимных переживаниях. На начинающегоконсультанта обычно производят впечатление живость истероиднойличности, ее манера речи, внутреннее тепло, кажущиеся серьезныминамерения заняться решением своих проблем. Однако при глубокомрассмотрении выясняется, что намерения в отношении консультирования уистероида не однозначны. Это, скорее, своеобразная игра, стремлениезавоевать консультанта, перетянуть его на свою сторону, сделать своимсоюзником; при этом психологическому контакту с консультантом обычнопридается эротическая, сексуальная окрашенность. Консультированиеможет принять форму завуалированного соблазнения. Подобное поведениеистероидной личности обычно провоцирует у консультанта контрперенос.Поэтому консультант, работая с подобными клиентами, должен постоянноконтролировать свои чувства. Важно сохранять определеннуюпсихологическую дистанцию в процессе консультирования, избегать тойиллюзорной близости, которую пытается создать истероидная личность.Дистанцированность во взаимоотношениях в данном случае гарантируетконсультанту определенную степень безопасности в отношении возможныхманипуляций со стороны истероидного клиента.
Истероидные личностичаще всего обращаются с проблемами, связанными с семейнымивзаимоотношениями и сексуальной жизнью. Проблемы обычно кроются в ихнежелании идти партнеру навстречу, соглашаться на уступки, находитькомпромиссы, тем более, приносить себя в жертву ради близкогочеловека. Несмотря на внешнюю сексуальность, большинство истероидныхличностей не способны к полноценной сексуальной реализации. Женщины,как правило, жалуются на фригидность, обвиняя при этом своегопартнера в сексуальных неудачах. Мужчины истероидного типа нередкострадают импотенцией или склонны к гомосексуализму. Их сексуальноеповедение часто носит характер игры, которую Э. Берн называет«динамо»: вначале следует сексуальная провокация, азатем, когда партнер начинает реагировать, обвинение его враспущенности и агрессивности.
Наиболее сложнойзадачей в процессе консультирования истероидной личности является ееконфронтация с реальностью с избавлением от иллюзий и фантазий. Непозволяя втягивать себя в переживания клиента, консультант остаетсяна рациональном, интеллектуальном уровне интерпретации событий,обнаруживая перед клиентом реальность такой, какая она есть.
ГЛАВА 6 ЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
6.1. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ КЛИЕНТОВ С ПРИЗНАКАМИПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА
Чрезвычайные ситуацииполучают в современных социально политических условиях все болееширокое распространение. Все чаще дети и взрослые попадают в условиятехногенных катастроф, стихийных бедствий, становятся заложникамидругих чрезвычайных обстоятельств. Психологические феномены,возникающие в условиях воздействия чрезвычайных факторов, описываютсяв литературе под названием посттравматического стрессового синдрома,или посттравматического стрессового расстройства. Эти феноменыоказываются в центре внимания как врачей психиатров ипсихотерапевтов, так и психологов, оказывающих психологическую помощьлицам, пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.
6.1.1.Посттравматический стрессовый синдром
Психологическиепоследствия травматического стресса в своем крайнем проявлениивыражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве, илипосттравматическом стрессовом синдроме. До 1994 года диагнозпосттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в Международнойклассификации болезней девятого пересмотра (МКБ 9) отсутствовал.В МКБ 10 ПТСР впервые было выделено в качестве самостоятельногорасстройства. ПТСР возникает как затяжная или отсроченная реакция наситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровьючеловека. Психологические аспекты переживания травматического стрессаи его последствия изучаются, как правило, в контексте общих проблемдеятельности человека в экстремальных условиях.
Интенсивностьстрессогенного воздействия в ситуациях, связанных с угрозойсуществованию индивида, бывает столь велика, что личностныеособенности или предшествующие невротические состояния уже не играютрешающей роли в генезе ПТСР. Их наличие может лишь способствоватьразвитию стрессового расстройства, отражаться в его течении иликлинической картине. Однако в катастрофических обстоятельствах ПТСРможет развиться практически у каждого человека даже при полномотсутствии явной личностной предрасположенности, какой либоневротической или неврозоподобной симптоматики. При этом следуетподчеркнуть, что ПТСР – лишь одно из возможных психологическихпоследствий переживания травматического стресса. По даннымстатистики, ПТСР возникает приблизительно у 20 процентов лиц,переживших ситуации травматического стресса.
Больные ПТСР могутпопасть в поле зрения врачей самого различного профиля, поскольку егопроявления, как правило, сопровождаются как другими психическимирасстройствами (депрессия, алкоголизм, наркомания), так ипсихосоматическими нарушениями. Общие закономерности возникновения иразвития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматическиесобытия послужили причиной психологических или психосоматическихнарушений, хотя в психологической картине ПТСР спецификатравматического стрессора (военные действия, насилие), несомненно,находит свое специфическое отражение. Главной причиной возникновенияПТСР являются события экстремального характера, выходящие за пределыобычных человеческих переживаний и вызывающие интенсивный страх засвою жизнь, ужас и ощущение беспомощности.
Согласно современнымвоззрениям, стресс становится травматическим, когда результатомвоздействия стрессора является нарушение в психической сфере (поаналогии с физическими нарушениями). При этом нарушаются структура«самости», когнитивная модель мира, аффективная сфера,неврологические механизмы, управляющие процессами научения, системапамяти, эмоциональные пути научения. В качестве стрессора в такихслучаях выступают травматические события – экстремальныекризисные ситуации, обладающие мощным негативным последствием,ситуации угрозы жизни для себя или значимых близких. Такие событиякоренным образом нарушают чувство безопасности индивида, вызываяпереживания травматического стресса, психологические последствиякоторого разнообразны. Факт переживания травматического стресса длянекоторых людей становится причиной появления у них в будущемпосттравматического стрессового расстройства.
Посттравматическоестрессовое расстройство определяется как непсихотическая отсроченнаяреакция на травматический стресс (такой как природные и техногенныекатастрофы, боевые действия, пытки, изнасилования), способный вызватьпсихические нарушения практически у любого человека.
Изучение ПТСР имеетдавнюю историю, связанную, прежде всего, с опытом переживания войны.В частности, после Первой мировой войны осталась обширнаядокументация неврологических и психологических последствий военнойтравмы. Отдельные описания последствий пережитого солдатами военногостресса были опубликованы, в них говорилось о таких симптомах, какнавязчивое воспроизведение угрожающих жизни ситуаций, а такжеповышенная раздражительность, преувеличенная реакция на громкиезвуки, трудности с концентрацией внимания.
В монографии «Человекв условиях стресса» Гринкер и Шпигель (1945) перечислилисимптомы, совокупность которых авторы обозначили как «военныйневроз», от которых страдали так называемые «возвращенцы»– побывавшие в плену солдаты. К этим симптомам относились:повышенная утомляемость, агрессия, депрессия, ослабление памяти,гиперактивность симпатической нервной системы, ослабление способностик концентрации внимания, алкоголизм, ночные кошмары, подозрительностьи фобии.
В середине 70 хгодов прошлого века американское общество вплотную столкнулось спроблемами, порожденными социально дезадаптивным поведениемветеранов Вьетнама. Так, примерно у 25 процентов воевавших воВьетнаме солдат опыт участия в боевых действиях послужил причинойразвития неблагоприятных изменений личности под воздействиемпсихической травмы. По данным статистики к началу 1990 х годовоколо 100 000 вьетнамских ветеранов совершили самоубийство. Около 40000 ветеранов в настоящее время ведут замкнутый образ жизни и почтине общаются с внешним миром. Отмечен также высокий уровень актовнасилия, неблагополучие в сфере семейных отношений и социальныхконтактов данного контингента лиц. Процент ПТСР среди раненых и калекзначительно выше (до 42%), чем среди физически здоровых ветеранов (от10 до 20%). Кроме того, отмечено, что воздействие боевых стрессоровпредсказывает более раннюю смерть, независимо от наличия ПТСР: 56процентов людей, которые пережили тяжелые боевые действия, умерли илибыли хронически больны в возрасте до 65 лет. Отсроченные эффектытравмы, как показывает опыт, могут проявиться в пожилом возрасте,когда возрастает риск соматических заболеваний. Отечественныеисследования ветеранов войны в Афганистане (физически здоровых)подтверждают результаты американских исследований (процент ПТСР срединих такой же). Выявленные в процессе исследования рост актов насилия,совершаемых этими лицами, повышенный процент самоубийств среди них,неблагополучие в сфере семейных и производственных отношенийзаставили принять необходимые меры по их реабилитации. В рамкахгосударственной программы была создана специальная системаисследовательских центров социальной помощи ветеранам Вьетнама.
Начало систематическихисследований постстрессовых состояний, вызванных переживаниемприродных и индустриальных катастроф (ядерные катастрофы, пожары,газовые атаки, землетрясения, наводнения, ураганы) можно отнести к50–60 м годам прошедшего века. Например, Блоч, Силбер иПерри взяли психологическое интервью у 88 детей, переживших ураган в1953 г. Результаты их исследований ясно продемонстрировали, чтотравмированные дети, во многом подобно травмированным взрослым,переживают вызванные травмой ночные кошмары, демонстрируют избегающееповедение, реакции испуга, раздражительность и повышеннуючувствительность к травматическим стимулам. Было проведеносоциально психологическое исследование ПТСР у жертвпреступлений, в частности, у жертв сексуального насилия. Описанстресс радиационной угрозы. Так, лица, принимавшие участие вликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, обращаясь за психологическойпомощью, чаще всего предъявляли жалобы на состояние соматическогоздоровья: постоянные головные боли, потерю веса, боли в суставах имышцах и т.д. Их беспокоила также повышенная возбудимость ираздражительность, часто возникающие вспышки гнева, снижениеработоспособности и настроения, конфликты в семье и на работе и т.д.Как правило, ухудшение соматического и психического самочувствия онисвязывали с участием в ликвидационных работах, причем это ухудшениеони начинали испытывать спустя 2–3 года после возвращения изЧернобыля.
Суицидальноеповедение и ПТСР . Актуальность изучения взаимосвязи междупризнаками ПТСР и суицидальным поведением обусловлена прежде всегостатистикой суицидов среди лиц, подвергшихся травматическомувоздействию. Так, в исследованиях Килпатрик, Бест и Веронен показано,что жертвы сексуального насилия совершают суицид в восемь раз чаще посравнению с контрольной группой, не подвергавшейся насилию. С моментаокончания боевых действий и по 1990 г. покончили жизнь самоубийствомболее 50 000 ветеранов войны во Вьетнаме. Среди ветеранов, боевойопыт которых был связан с повышенным риском для жизни, наблюдаетсявыраженная тенденция любым способом (в основном, с помощью алкоголя инаркотиков) уйти от переживаний, связанных с войной. При этом чувствовины для них – наиболее значимый фактор суицидального риска.Участие в экстремальных формах насилия во время сражения можетвыступать в роли предиктора как суицидальных попыток, так и развитиятяжелых форм ПТСР. Взаимосвязь ПТСР и суицидального поведенияобнаружена не только среди ветеранов войн и узников плена, но и средигражданского населения.
Миграционныепроцессы во всем мире имеют тенденцию к резкому увеличению.Изучение психологических последствий вынужденного изменения местпроживания стало одной из актуальных проблем как для психологов, таки для клиницистов. Психической травматизации особенно сильноподвержены беженцы из «горячих точек», многие из которыхпобывали в заложниках, находились в зоне военных действий, потерялисвоих близких, т.е. переживали травматический стресс. В разныхисследованиях показано, сколь значительна распространенностьсуицидального поведения и суицидальных попыток среди беженцев,подвергшихся психической травматизации. У части беженцев возникаетчувство «вины выжившего». Почти у всех нарушаютсясоциальные связи, которые зачастую приводят к полной социальнойизоляции; у многих обостряется соматическая патология –все это относится к факторам суицидального риска. Другие ведущиесимптомы в группе ПТСР включают ряд клинических параметров, связанныхсо склонностью к суицидальному поведению: болезненное содержаниекошмаров, сокращение или пренебрежение социальными контактами,пессимизм по отношению к будущему и возросшая агрессивность.Перечисленные симптомы, сопряженные с показателями суицидов,определены в литературе как «факторы содействия». Данныесимптомы включают: возвращающуюся депрессию, чувство потери, сильноечувство безнадежности или чувство злости. Данные суицидологииуказывают на высокую корреляционную связь между «чувствомбезнадежности», «невозможностью заглянуть в будущее»и будущим суицидом. «Утрата жизненной перспективы»,являющаяся одним из ключевых признаков депрессии, относится к числудиагностических симптомов ПТСР.
Для оценки выраженностипоследствий травматического стресса важно учитывать отношениеобщества к травматическим событиям и их участникам. Отношениеобщества к каким либо чрезвычайным ситуациям может выступать вкачестве самостоятельного социального стрессора. Выделены, вчастности, следующие стрессоры, связанные с социальным окружением идемонстрирующие отношение общества к войне: ненужность обществучеловека с боевым опытом, непопулярность войны и ее участников;взаимное непонимание между теми, кто был на войне, и теми, кто небыл; комплекс вины, формируемый обществом. Столкновение с этими, ужевторичными по отношению к экстремальному опыту, полученному на войне,стрессорами, достаточно часто приводит к ухудшению состоянияветеранов войн как Вьетнама, так и Афганистана. Это свидетельствуетоб огромной роли социальных факторов как в помощи по преодолениютравматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР вслучае отсутствия поддержки и понимания со стороны окружающих людей.
6.1.2. Диагностическиекритерии ПТСР
Критерии ПТСР вМКБ 10 определены следующим образом:
А. Больнойдолжен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации(как краткому, так и длительному) исключительно угрожающего иликатастрофического характера, что способно вызвать общий дистресспочти у любого индивидуума.
Б. Стойкиевоспоминания или «оживление» стрессора в навязчивыхреминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либоповторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих илиассоциирующихся со стрессором.
В. Больнойдолжен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежатьобстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором.
Г. Любое издвух:
• психогеннаяамнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важных аспектовпериода воздействия стрессора;
• стойкие симптомыповышения психологической чувствительности или возбудимости (ненаблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя изследующих:
• затруднениязасыпания или сохранения сна;
•раздражительность или вспышки гнева;
• затрудненияконцентрации внимания;
• повышение уровнябодрствования;
• усиленныйрефлекс четверохолмия.
Д. Критерии Б, Ви Г возникают в течение шести месяцев стрессогенной ситуации или вконце периода стресса.
Критериипосттравматического стрессового расстройства по DSM IV:
А. Индивиднаходится под воздействием травмирующего события, причем должнывыполняться оба приведенных ниже пункта:
• Индивид былучастником, свидетелем либо столкнулся с событием (событиями),которые включают смерть или угрозу смерти, или угрозу серьезныхповреждений, или угрозу физической целостности других людей (либособственной).
• Реакция индивидавключает интенсивный страх, беспомощность или ужас.
Примечание: удетей реакция может замещаться ажитирующим или дезорганизованнымповедением.
Б.Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним(или более) из следующих способов:
• Повторяющееся инавязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей ивосприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания.
Примечание: умаленьких детей может появиться постоянно повторяющаяся игра, вкоторой проявляются темы или аспекты травмы.
• Повторяющиесятяжелые сны о событии.
Примечание: удетей могут возникать ночные кошмары, содержание которых несохраняется.
• Такие действияили ощущения, как если бы травматическое событие происходило вновь(включает ощущение «оживания» опыта, иллюзии,галлюцинации и диссоциативные эпизоды – «флэшбэк» эффекты,в том числе те, которые появляются в состоянии интоксикации или впросоночном состоянии).
Примечание: удетей может появляться специфическое для травмы повторяющеесяповедение.
• Интенсивныетяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутреннейситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующейих.
• Физиологическаяреактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируютаспекты травматического события.
В. Постоянноеизбегание стимулов, связанных с травмой, и numbing блокировкаэмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы).Определяется по наличию трех (или более) из перечисленных нижеособенностей:
• усилия поизбеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой;
• усилия поизбеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания отравме;
• неспособностьвспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия);
• заметносниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности;
• чувствоотстраненности или отделенности от остальных людей;
• сниженнаявыраженность аффекта (неспособность любить);
• чувствоотсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий поповоду карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни).
Г. Постоянныесимптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались дотравмы). Определяются по наличию, по крайней мере, двух изнижеперечисленных симптомов:
• трудностизасыпания или плохой сон (ранние пробуждения);
•раздражительность или вспышки гнева;
• затруднения ссосредоточением внимания;
• повышенныйуровень настороженности, гипербдительность, состояние постоянногоожидания угрозы;
•гипертрофированная реакция испуга.
Д. Длительностьпротекания расстройства (симп томы в критериях В, С и D) болеечем 1 месяц.
Е. Расстройствовызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние илинарушения в социальной, профессиональной или других важных сферахжизнедеятельности.
Определениетравматического события относится к числупервостепенных при диагностике ПТСР. Травматическая ситуация –это такие экстремальные критические события, которые обладают мощнымнегативным воздействием, ситуации угрозы, требующие от индивидаэкстраординарных усилий по совладанию с последствиями воздействия.Типы травматических ситуаций:
Тип 1.Краткосрочное, неожиданное травматическое событие. Основныепризнаки:
• единичноевоздействие, несущее угрозу и требующее превосходящих возможностииндивида механизмов совладания;
• изолированное,довольно редкое травматическое переживание;
• неожиданное,внезапное событие;
• событиеоставляет неизгладимый след в психике индивида (индивид часто видитсны, в которых присутствуют те или иные аспекты события), следы впамяти носят более яркий и конкретный характер, чем воспоминания особытиях, относящихся к типу 2;
• с большойстепенью вероятности приводят к возникновению типичных симптомовПТСР: навязчивой мыслительной деятельности, связанной с этимсобытием, симптомам избегания и высокой физиологической реактивности;
• с большойстепенью вероятности проявляется классическое повторное переживаниетравматического опыта;
• быстроевосстановление нормального функционирования редко и маловероятно.
Примеры:сексуальное насилие, естественные природные катастрофы, ДТП,снайперская стрельба.
Тип 2. Постоянное иповторяющееся воздействие травматического стрессора – серийнаятравматизация или пролонгированное травматическое событие.Основные признаки:
• вариативность,множественность, пролонгированность, повторяемость травматическогособытия или ситуации, предсказуемость;
• наиболеевероятно, ситуация создается по умыслу;
• сначалапереживается как травма типа 1, но по мере того, как травматическоесобытие повторяется, жертва переживает страх повторения травмы;
• чувствобеспомощности в предотвращении травмы;
• для воспоминанийо такого рода событии характерна их неясность и неоднородность в силудиссоциативного процесса; со временем диссоциация может стать однимиз основных способов совладания с травматической ситуацией;
• результатомвоздействия травмы типа 2 может стать изменение «Я концепции»и образа мира индивида, что может сопровождаться чувствами вины,стыда и снижением самооценки;
• высокаявероятность возникновения долгосрочных проблем личностного иинтерперсонального характера, что проявляется в отстраненности отдругих, в сужении и нарушении лабильности и модуляции аффекта;
• диссоциация,отрицание, намбинг, отстраненность, злоупотребление алкоголем идругими психоактивными веществами может иметь место в качествепопытки защиты от непереносимых переживаний;
• приводит к тому,что иногда обозначают как комплексный ПТСР, или расстройство,обусловленное воздействием экстремального стрессора.
Примеры:повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия.
6.1.3. ЭпидемиологияПТСР
Широкоеэпидемиологическое обследование населения обнаружило, что процентраспространенности ПТСР колеблется в диапазоне от 1 до 14 свариативностью, связанной с методами обследования и особенностямипопуляции. Обследование индивидов из группы риска (например,ветеранов Вьетнама, лиц, пострадавших от извержения вулкана иликриминального насилия) дало очевидное повышение распространенностидиагноза: от 3 до 58 процентов. Интенсивность психотравмирующейситуации является важным фактором риска возникновения ПТСР.
Другими факторами рискаявляются: низкий уровень образования, социальное положение;предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы;наличие близких родственников, страдающих психиатрическимирасстройствами; хронический стресс. Довольно часто индивиды с ПТСРпереживают вторичную травматизацию, которая возникает, как правило, врезультате негативных реакций других людей, медицинского персонала иработников социальной сферы на проблемы, с которыми сталкиваютсялица, перенесшие травму. Негативные реакции проявляются в отрицаниисамого факта травмы, связи между травмой и страданиями индивида,обвинении и даже поношении жертв, отказе в оказании помощи.
В некоторых случаяхповторная травматизация может возникнуть в результате гиперопекипострадавших, вокруг которых окружающие создают «травматическуюмембрану», которая отгораживает их от внешнего мира, выводяиз под влияния стрессоров обыденной жизни. Подобнаяотгороженность сокращает и упрощает эмоциональные аспектывзаимодействия с окружающими людьми, превращая межличностные контактыв формальное регламентированное общение.
6.1.4. Психологическиепоследствия ПТСР
У людей с ПТСР, какотмечает Тарабрина, драматически нарушена способность к интеграциитравматического опыта с другими событиями жизни, их травматическиевоспоминания существуют в памяти не в виде связных рассказов, асостоят из интенсивных эмоций и тех соматосенсорных элементов,которые актуализируются, когда страдающий ПТСР находится ввозбужденном состоянии или подвержен стимулам или ситуациям,напоминающем ему о травме. В силу того, что травматическиевоспоминания остаются неинтегрированными в когнитивную схему индивидаи практически не подвергаются изменениям с течением времени (чтосоставляет природу психической травмы), жертвы остаются «застывшими»в травме как в актуальном переживании, вместо того, чтобы принять еекак нечто, принадлежащее прошлому.
Триггеры, запускающиенавязчивые травматические переживания, со временем могут становитьсявсе более и более тонкими: например, у ветерана войны резкоухудшается настроение при шуме дождя – это напоминает емусезоны муссонов во Вьетнаме.
Телесные реакциииндивидов с ПТСР на определенные физические и эмоциональные стимулыпроисходят в такой форме, будто бы они все еще находятся в условияхсерьезной угрозы. Они страдают от гипербдительности, преувеличеннойреакции на неожиданные стимулы и невозможности релаксации. Люди сПТСР страдают от обусловленного возбуждения вегетативной нервнойсистемы. Постоянное предвосхищение (антиципация) серьезной угрозыслужит причиной такого, например, симптома, как трудности сконцентрацией внимания или сужение круга внимания, которое направленона источник предполагаемой угрозы.
Одним из последствийгипервозбуждения является генерализация ожидаемой угрозы. Субъективномир становится для травмированных пациентов небезопасным местом:безобидные звуки провоцируют реакцию тревоги, обычные явлениявоспринимаются как предвестники опасности. Как известно, с точкизрения адаптации возбуждение вегетативной нервной системы служиточень важной функцией мобилизации внимания и ресурсов организма впотенциально значимой ситуации. Однако у тех людей, которые постояннонаходятся в состоянии гипервозбуждения, эта функция в значительнойстепени утрачивается: легкость, с которой у них запускаютсясоматические нервные реакции, делает для них невозможным положитьсяна свои телесные реакции – систему эффективного раннегооповещения о надвигающейся угрозе. Физические ощущения теряют функциюсигналов эмоциональных состояний и, как следствие, уже не могутслужить в качестве ориентиров при какой либо активности илидеятельности. Таким образом, подобно нейтральным стимулам окружающейсреды, нормальные физиологические ощущения могут быть наделены новымугрожающим смыслом. Собственная физиологическая активность становитсяисточником страха индивида.
У лиц, подвергшихсявоздействию травматического стресса, теряется способность гибкогореагирования на изменяющиеся требования окружающей среды, что можетпроявляться в трудностях в учебной деятельности и серьезно нарушитьспособность к усвоению новой информации.
Несмотря на своюболезненность, симптомы могут вносить позитивные изменения в областьсоциальных ролей индивида. Известен случай, когда человек, страдавшийот навязчивых воспоминаний войны, стал президентом США. Этот человек– Джон Кеннеди. Некоторые люди, как и он, также имеютположительную адаптацию к травме, используя опыт ее переживания какисточник мотивации к личностному развитию и росту. Для других работа,участие в профессиональной деятельности становятся методом разрушенияи средством ухода от травматических событий прошлого. Хотя карьерытаких людей могут быть очень успешными, этот успех часто достигаетсяза счет разрушения семьи или межличностных связей. Эти людистановятся психологическими калеками из за навязчивости прошлогои своей неспособности концентрироваться на настоящем. Например,выжившие жертвы концентрационных лагерей, по данным обследования,имели менее стабильный трудовой стаж, чем контрольная группа, с болеечастыми сменами работы, места жительства и рода занятий. Четверть изних переходила на менее квалифицированную и менее оплачиваемуюработу, в контрольной группе таких людей было 4 процента.
Насилие потрясаетбазисные убеждения индивида относительно его «самости»как неуязвимой и имеющей ценность как таковой, а также относительномира как безопасного и справедливого. После акта насилия взглядыжертвы на себя и на окружающий мир драматически меняются и уженикогда не остаются прежними: воззрения теперь должны быть изменены,чтобы появилась возможность интегрировать травматический опытпрошлого.
Многие травмированныеиндивиды, особенно дети, перенесшие травму, склонны обвинять самихсебя в случившемся с ними. Взятие ответственности на себя позволяетчувства беспомощности и уязвимости компенсировать иллюзиейпотенциального контроля. Установлено, что жертвы сексуальногонасилия, обвиняющие в случившемся себя, имеют лучший прогноз, чем те,кто не принимает на себя ложной ответственности, ибо это позволяет ихлокусу контроля оставаться интернальным (внутренним, с принятием всейполноты ответственности на себя) и избежать чувства беспомощности.
Компульсивное повторноепереживание травматических событий – поведенческий паттерн,который часто наблюдается у людей, перенесших психическую травму.Проявляется он в неосознанном стремлении индивида к участию вситуациях, сходных с начальным травматическим событием в целом иликаким то его аспектом. Например, ветераны войн впоследствиистановятся наемниками или служат в милиции. Женщины, подвергшиесянасилию, вступают в болезненные для них отношения с мужчинами,которые с ними плохо обращаются. Перенесшие в детстве ситуациюсексуального соблазнения, повзрослев, занимаются проституцией.Понимание этого парадоксального феномена может помочь прояснитьнекоторые аспекты девиантного поведения в социальной иинтерперсональной сферах. Субъект, демонстрирующий подобные паттерныповедения повторного переживания травмы, может при этом выступать какв роли жертвы, так и в роли агрессора.
Повторноепсихологическое «отыгрывание» травмы является одной изосновных причин распространения насилия в обществе. Многочисленныеисследования, проведенные в США, показали, что большинствопреступников, совершивших серьезные преступления, в детстве пережилиситуацию физического или сексуального насилия. В литературеописывается феномен «ревиктимизации», когдатравмированные индивиды вновь и вновь попадают в ситуации, гдеоказываются жертвами.
Преследуемыенавязчивыми воспоминаниями и мыслями о травме, травмированныеиндивиды начинают организовывать свою жизнь таким образом, чтобыизбежать эмоций, которые провоцируются этими вторжениямивоспоминаний. Избегание может принимать разные формы, например:дистанцирование от напоминаний о событии, злоупотребление алкоголемили наркотиками, чтобы заглушить осознание дистресса, использованиедиссоциативных процессов для выведения болезненных переживаний изсферы сознания. Может использоваться, в частности, такой феномен, какдиссоциативное расстройство личности (DID). Все это ослабляет инарушает связи с другими людьми, что, как следствие, приводит кснижению адаптивных возможностей.
Физическое избеганиеситуаций или действий, имеющих сходство с основной травмой илисимволизирующих ее, может интерферировать на межличностныевзаимосвязи и вести к супружеским конфликтам, разводу или потереработы. Однако семья, семейная стабильность в целом выступают вкачестве мощной социальной поддержки, оказывая компенсирующее влияниена больного члена семьи, включающее когнитивную, эмоциональную иинструментальную помощь.
6.1.5. Особенности ПТСРу детей
Дети, являясь,бесспорно, самой незащищенной и уязвимой частью населения, полностьюзависят от взрослых, и при этом они, как и взрослые, достаточно частооказываются в зоне техногенных и природных катастроф, становятсясвидетелями военных действий, заложниками, а также жертвамифизического, сексуального и эмоционального насилия. К травматическимситуациям для детей можно отнести и длительные или повторяющиесягоспитализации.
Основными травмирующимифакторами того или иного события для ребенка являются:непосредственная угроза здоровью и жизни его самого или его близких,смерть близких, физические травмы ребенка. У подростков как один изсимптомов ПТСР может появляться «вина выжившего».
Для детей дошкольноговозраста наиболее типичными последствиями травматических ситуацийявляются: регрессивное поведение (энурез, страх разлуки с родителями,страх перед незнакомыми людьми, утрата имевшихся навыков),раздражительность, эмоциональная неустойчивость, беспокойство.
Сразу после травмы удетей обычно появляются следующие симптомы: нарушения сна, ночныекошмары, навязчивые мысли о травматической ситуации, уверенность втом, что травматическая ситуация может повториться, повышеннаятревожность, сильная реакция на любой стимул или ситуацию,символизирующую травму, психофизиологические нарушения.
У детей старшеговозраста появляются проблемы в учебе и общении. Им свойственныразнообразные поведенческие нарушения – от депрессии доагрессивного поведения. У подростков также отмечаются различныесоматические жалобы, по результатам медицинских осмотров не имеющиеорганической природы. При длительной разлуке с родителями у детейотмечаются депрессия, неспособность испытывать удовольствие,нарушение социальных контактов.
Дети могут не говоритьо своих переживаниях, поэтому необходимо обращать внимание наневербальные признаки нарушений:
• нарушения сна,которые продолжаются дольше, чем несколько дней после травмы; сны,напрямую связанные с травматической ситуацией, могут отсутствовать;
• страх разлуки сродителями, «цепляющееся» поведение;
• страх припоявлении стимула (места, человека, телевизионной передачи),связанного с травматическим переживанием;
• соматическиежалобы, неуверенность в собственном здоровье;
• повышеннаятревожность, проявляющаяся дома или в школе, связанная со страхамиили фрустрирующими обстоятельствами.
Навязчивоевоспроизведение травматического случая у детей может иметь формуповторяющихся игр , в которых прослеживается тема или аспектытравмы. Это особый вид игры, когда дети однообразно, монотонноповторяют один и тот же сюжет, не внося туда никаких изменений,никакого развития. В таких играх отсутствуют катартические элементы,т.е. дети, проиграв определенные сюжеты, не испытывают облегчения.
Когда ребеноксталкивается со смертью, она предстает перед ним в двух аспектах:во первых, ребенок становится свидетелем смерти близкогочеловека, а, во вторых, осознает, что сам он смертен. Впервыестрах смерти появляется у ребенка в возрасте приблизительно трех лет:он начинает бояться засыпать, неоднократно спрашивает у родителей, неумрут ли они. Затем формируются три базовые иллюзии, позволяющиеизбегать этого страха. Первая – иллюзия собственного бессмертия(«Все смертны, но не я»). Разрушение этой иллюзии можетполностью изменить восприятие окружающего мира не как уютного ибезопасного, а как полного опасностей и неожиданностей. Вторая –иллюзия справедливости («Все получают по заслугам. Если я будухорошим, со мной ничего не случится»). Разрушение этой иллюзииприводит либо к представлению о том, что мир несправедлив и ужасен,либо к построению новых иллюзий (часто их роль выполняет религия).Третья – иллюзия простоты устройства окружающего мира: вседелится только на черное и белое.
Наиболее травматичныситуации, когда ребенок является свидетелем причинения вредародственнику или близкому человеку (насилие, убийство, самоубийство).Помимо таких факторов, как угроза здоровью или жизни близкого исамого ребенка, важным травмирующим обстоятельством является ощущениесвоей беспомощности. Детям, перенесшим такую травму, в большинствеслучаев свойственно наличие всех симптомов ПТСР (навязчивоевоспроизведение травматической ситуации, избегание мест, связанных ссобытием, повышенная физиологическая возбудимость и нарушениефункционирования).
Нарушения, возникающиепосле насилия, затрагивают все уровни человеческого функционирования.Они приводят к стойким личностным изменениям, которые препятствуютспособности ребенка реализовать себя в будущем.
Насилие может вызыватьразличные нарушения: нарушения в познавательной сфере, расстройствааппетита, сна; злоупотребление наркотиками, алкоголизм;непроизвольное воспроизведение травматических действий в поведении;попытки самонаказания; множество соматических жалоб.
Помимонепосредственного эффекта пережитое в детстве насилие может приводитьк долгосрочным последствиям, зачастую влияющим на всю дальнейшуюжизнь. Оно может способствовать формированию специфических семейныхотношений, особых жизненных сценариев. В исследованияхпсихологических историй жизни людей, совершающих действия,травмирующие детей, иногда обнаруживается собственный неразрешенныйопыт насилия в детстве.
Существует несколькопараметров, по которым классифицируется насилие. Так, насилие можетбыть явным и скрытым (косвенным), по времени насилие делится напроисходящее в настоящем и случившееся в прошлом, по длительностинасилие может быть единичным или множественным, длящимся долгие годы.По месту происшествия насилие бывает: дома – со стороныродственников, в школе – со стороны педагогов или детей, наулице – со стороны детей или со стороны незнакомых взрослых.Выделяются четыре основных типа насилия:
• Физическое– любое неслучайное нанесение повреждения ребенку в возрасте до18 лет.
• Сексуальное –использование ребенка или подростка другим лицом для получениясексуального удовлетворения.
• Пренебрежение– хроническая неспособность родителя или лица,осуществляющего уход, обеспечить основные потребности ребенка, недостигшего 18 летнего возраста, в пище, одежде, жилье,медицинском уходе, образовании, защите и присмотре.
• Психологическое– хронические паттерны поведения, такие как унижение,оскорбление, издевательства и высмеивание ребенка.
Как правило,ребенок жертва страдает одновременно от нескольких форм насилия.В основе любой формы насилия, в том числе и сексуального, лежитнасилие эмоциональное, депривация, отвержение, которое являетсяособенно коварным и причиняющим значительный ущерб развитию личности.
Наиболее часто жертвамиразличного рода насилия как со стороны взрослых, так и сверстников,становятся:
• дети,воспитывающиеся в условиях жестких отношений в семье, которыевраждебно воспринимают мир и готовы быть жертвами насилия со сторонысильных и сами проявлять насилие по отношению к слабым;
• дети,воспитывающиеся в условиях безнадзорности, заброшенности,эмоционального отвержения, не получающие достаточного ухода иэмоционального тепла и часто имеющие отставание психофизическогоразвития, легко внушаемые, не способные оценить степень опасности исопротивляться насилию;
• дети,предоставленные улице;
• дети, которыевоспитываются в обстановке беспрекословного подчинения, не умеющиесказать «нет», с нечеткими внутренними границами,делающими их не способными сопротивляться насилию, боязливые итревожные;
• дети спсихическими аномалиями (психопатии, олигофрении, последствияорганических заболеваний ЦНС и ЧМТ), не способные адекватно оценитьопасность ситуации;
• маленькие дети всилу их беспомощности;
• недоношенные илис малым весом при рождении (так как такие дети обычно болеераздражительны, больше плачут, менее привлекательны).
Физическое насилие –явление достаточно распространенное в нашем обществе. Так, только вВолгограде за последние 5 лет родителями убито более 2000 детей.Ежегодно около 100 000 детей убегают из дома. Каждый год около 2 000детей пытаются покончить с собой из за надругательства над нимив семье.
Основными последствиямифизического насилия для детей являются отсутствие контроля над своейимпульсивностью, снижение способности к самовыражению, отсутствиедоверия к людям, депрессии. Непосредственно после травмы могутвозникать острые состояния страха. Кроме того, отсроченнымипоследствиями физического насилия могут быть садистские наклонности.
Большинство родителей,жестоко обращающихся с детьми, как правило, сами в детстве пережилифизическое насилие, отвержение, эмоциональную депривацию. Длябольшинства из них свойственны низкая самооценка, недостаточныйсамоконтроль поведения.
Статистические данныепо поводу сексуального насилия говорят о следующем. Приблизительноодна из четырех женщин и один из шести мужчин испытали сексуальноенасилие до 18 летнего возраста. Несмотря на существующийстереотип, среди всех случаев насилия над детьми от 75 до 90процентов насильников знакомы детям, и только в 10–25 процентахслучаев насилия совершаются незнакомыми людьми. В 35–45процентах случаев насильником является родственник, а в 30–45 –более дальний знакомый. Только два процента жертв внутрисемейного ишесть процентов жертв внесемейного насилия сообщают о случаях насилиявластям. Сексуальным посягательствам в России подвергаются ежегодноболее 60 000 детей.
Следует учитывать, чторебенок зачастую может не осознавать, что над ним совершаетсянасилие, из за своего возраста, страха потерять расположениенасильника, доверия и любви к нему. Даже в том случае, когда детиосознают значение производимых с ними действий, они все равно необладают достаточным опытом, чтобы предвидеть все последствия такихдействий для своего психического или физического здоровья.
На начальном этаперазвития инцестных отношений они не кажутся ребенку насильственными,поскольку начинается все обычно с физического контакта –прикосновения, поглаживания, – и лишь позднее эти действияприобретают все более и более сексуализированный характер. Маленькиедети могут считать, что такие отношения являются нормальными иприемлемыми между любящим взрослым и ребенком. Некоторые жертвырассказывают о том, что они понимали неправильность того, что с нимипроисходило, но не хотели терять то эмоциональное тепло, котороеполучали от насильника в обмен на согласие и молчание. Сохранениеребенком тайны также может поддерживаться угрозами и дезинформацией.
Дети, подвергнутыенасилию, могут на довольно продолжительно время забывать о своемтравматическом опыте, вспоминая о нем впоследствии уже будучивзрослыми, часто в ходе психотерапевтического процесса.
Дети и подростки,пережившие насилие, чувствуют бессилие и замешательство, смущение истыд. Они часто обвиняют себя в том, что случилось, ощущают себясоучастниками и виновниками происшедшего. В глубине души некоторыедети сознают, что случившееся – не их вина, но большинствовсе таки считают, что насильственное обращение с нимиобусловлено их поведением, характером или положением в семье.
Последствиясексуального насилия затрагивают не только эмоциональную иповеденческую, но и когнитивную сферу, что может выражаться внарушении концентрации внимания, поскольку все мысли ребенка занятытравматическим опытом. Ребенок пристально следит за всем, чтопроисходит вокруг него, словно ему угрожает постоянная опасность,причем опасность не только внешняя, но и внутренняя, которая состоитв том, что нежелательные травматические впечатления прорвутся всознание.
Дети, пережившиесексуальное насилие, перестают доверять людям, из за этого кругобщения сужается, они становятся замкнутыми и недоверчивыми. Одним изважных психологических последствий у детей, переживших насилие,является неадекватное снижение самооценки.
Последствиясексуального насилия оказывают влияние в целом на психику ребенка, иэти последствия проявляются во взрослой жизни в формепсихосоматических заболеваний, различных злоупотреблений(наркотиками, алкоголем, лекарственными препаратами), нарушений,связанных с неприятием своего тела. Отмечаются нарушения всексуальных отношениях с партнером. Часто ребенок не можетпредставить себе, что у него будет долгая жизнь, семья, карьера,дети.
В дисгармоничных инеполных семьях дети психологически менее защищены от травматическихситуаций, чем в нормальных семьях. В дисгармоничных семьях родителичаще пытаются преуменьшить или скрыть травматический опыт своегоребенка.
6.1.6. Лечение ПТСР
В настоящее время средиспециалистов не существует единой устоявшейся точки зрения навозможности лечения ПТСР. Нет единогласия и в вопросе о формах иметодах терапии последствий травматического стресса. Одниисследователи считают, что ПТСР – излечимое расстройство,поддающееся медикаментозной терапии и психотерапии, другие –что его симптомы полностью не устранимы, и возможна лишь частичнаякомпенсация нарушенных функций. ПТСР обычно вызывает, кромепсихологических последствий, также и сопутствующие нарушения всоциальной, профессиональной и других важных сферахжизнедеятельности. Поэтому становится очевидным, что, помимолекарственной терапии последствий травматического стресса,пострадавшие от него нуждаются также в психотерапии и социотерапии.Большинство исследователей сходятся лишь в одном: лечение ПТСР –процесс длительный и может продолжаться несколько лет. В этомпроцессе можно выделить психотерапевтический, психофармакологическийи реабилитационный аспекты.
Лечение ПТСРпсихотерапевтическими методами. Представляет собой неотъемлемуючасть общевосстановительных мероприятий, поскольку необходимоосуществить реинтеграцию нарушенной вследствие травмы психическойдеятельности, помочь пострадавшему эффективно включиться в социальныевзаимоотношения, заново адаптироваться к окружающей действительности.
Психотерапия направленана создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, аффективнуюпереоценку травматического опыта, восстановление ощущения ценностисобственной личности и способности дальнейшего существования в мире.Она нацелена также и на восстановление нарушенных вследствиепсихической травмы микро– и макросоциальных взаимодействий,повышение в них эффективности личности.
Цельюпсихотерапевтического лечения пациентов с ПТСР является помощь восвобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретациипоследующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, атакже в том, чтобы пациент мог активно и ответственно включиться внастоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль надэмоциональными реакциями и найти происшедшему травматическому событиюнадлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личнойистории. Цель психотерапии пациентов, перенесших травматическийстресс, может быть конкретизирована в четырех основных задачах:
• эмоциональноеотреагирование психотравмирующих переживаний;
• когнитивнаяпереработка травматического стресса;
• включениепереработанного травматического переживания в субъективную «картинумира» пациентов с ПТСР;
• реадаптациятравмированных пациентов в социальную среду в соответствии с новымотреагированным и переработанным травматическим опытом.
Ключевым моментомпсихотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого,неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в егопредставление о себе и собственной жизни. Иными словами, психотерапиядолжна обращаться к двум фундаментальным аспектам посттравматическогорасстройства: снижению тревоги и восстановлению чувства личностнойцелостности и контроля над происходящим.
Терапевтическиеотношения с пациентом, страдающим ПТСР, чрезвычайно сложны, посколькумежличностные компоненты травматического опыта (недоверие,предательство, зависимость, ненависть, любовь) имеют тенденциюпроявляться при построении взаимодействия с психотерапевтом. Работа стравмами порождает и интенсивные эмоциональные реакции у самогопсихотерапевта, следовательно, предъявляет высокие требования к егопрофессионализму. Профессионально значимые психологические качествапсихотерапевта, работающего со страдающими ПТСР пациентами,заключаются, прежде всего, в способности противостоятьтравматическому стрессу, сформированности механизмов психологическойзащиты, копинг механизмов, целостности и устойчивости личностнойструктуры. Важную роль играют также развитые коммуникативныекачества, в частности, способность к идентификации, эмпатии ирефлексии. Эмоциональные качества предполагают сочетание достаточнойстепени эмоциональной чувствительности, отзывчивости, реактивности сэмоциональной стабильностью, развитостью контроля над эмоциональнымиреакциями и поведением в целом.
Общие принципыпсихокоррекционных воздействий в системе комплексного лечения ПТСР
Опыт проведенияразнообразных психокоррекционных воздействий с пациентами,пережившими травматический стресс, может быть обобщен, например, наосновании работы Германа (1992), который показал общую трехфазовуюструктуру лечения таких пациентов.
Первая фазапсихологической коррекции предполагает создание для пациентоватмосферы безопасности и эмоционального комфорта. При групповойработе это достигается усилиями ведущего (психолога илипсихотерапевта), который, способствуя налаживанию межличностныхвзаимоотношений между членами группы, демонстрирует принимающий стильвзаимоотношений. Члены группы принимают, одобряют и поддерживают другдруга, обнаруживая, как правило, сходство психологическойпроблематики, связанной с травматичным опытом. Сходство переживанийпациентов, участвующих в психотерапии, способствует созданиюсплоченности группы. Сплоченность группы – важная предпосылкадля формирования групповой поддержки. Первая фаза психологическойкоррекции предполагает использование таких психотерапевтическихтехник, как психогимнастика, проективный рисунок, групповаядискуссия. В этой фазе у пациента создается чувство безопасности,ощущение своей силы.
Вторая фазанацелена на восстановление в памяти травмирующего материала и работус ним. Основной задачей этой фазы является принятие и проработкатравматичного события таким образом, чтобы оно оказалось включенным вжизненный опыт пациента, интегрировано с его прошлым. Травмирующеесобытие должно в ходе целенаправленных психокоррекционных воздействийбыть подвергнуто дезактуализации с нивелированием болезненногоэмоционального фона, т. е. оно должно быть превращено вэмоционально нейтральное воспоминание. Созданиеэмоционально нейтрального фона воспоминания достигается впроцессе использования такого психотерапевтического механизма, каккатарсис. Катарсис означает освобождение от болезненного переживанияпутем его отреагирования, в частности, проговаривания в процессевзаимодействия с членами психотерапевтической группы. Проговариваниечленами группы собственного травматичного опыта способствует нетолько повышению сплоченности группы, но также обеспечивает каждомувозможность переживания коррективного эмоционального опыта.Коррективный эмоциональный опыт – это опыт, которыйприобретается в процессе отреагирования субъективно негативныхэмоциональных состояний при отсутствии подкрепляющей обратной связи.При отсутствии оценочной обратной связи возникает доверие ксобственным чувствам, в том числе негативным, что способствует ихпринятию без критики и чувства вины. Если на выражение пациентомтревоги не предоставлять ответной подкрепляющей и усиливающей этосостояние собственной тревожной реакции, то тревога клиентаснижается. Если не реагировать на печаль собственной печалью,подкрепляя и усиливая переживания пациента, то состояние печали можетбыть редуцировано. Если не подкреплять агрессию ответной агрессией,то она уменьшается. Важный навык психотерапевта в этом случае –не предоставлять ответной реакции, совпадающей по модальности среакцией пациента, усиливающей и подкрепляющей эту реакцию. Пациент,сталкиваясь с принимающей позицией психотерапевта, допускающеговыражение любых, в том числе негативных чувств, перестает их бояться,обучаясь свободному выражению любых переживаний. Принятие собственныхчувств повышает доверие к себе, стабилизирует самооценку. Для решенияпоставленных на данном этапе психологической коррекции задачприменяются техники разговорной психотерапии, разыгрывание ролевыхситуаций, проективный рисунок.
Третья фаза –фаза реабилитации. Внимание концентрируется на помощи пациенту вреинтеграции его личности, восстановлении межличностных отношений ивзаимодействия с обществом. Основной задачей этой фазы являетсямаксимально полное включение пациента в окружающую социальную среду сактивизацией и повышением прочности и эффективности межличностныхвзаимоотношений. На данном этапе используются разнообразные техникиповеденческой психотерапии, тренинговые методики, в процессевыполнения которых отбираются, фиксируются, закрепляются наиболееэффективные алгоритмы поведения и стереотипы эмоциональногореагирования. Конструктивные поведенческие стили подкрепляютсяобратной связью от всех членов группы. Важной задачей данного этапаявляется обучение пациентов эффективному существованию в социуме приналичии нового, отреагированного и подвергнутого когнитивнойпереработке травматичного опыта, интегрированного в целостную«картину мира».
Герман называет эти тристадии психологического воздействия стадиями безопасности,воспоминания и скорби, восстановления связей.
Подобная трехфазоваяструктура лежит в основе лечения травматического стресса,предлагаемого современными авторами (Браун, 1986; Файн, 1991; Клафт,1991, 1993; Путнам, 1989; Росс, 1989; Теркес, 1991). Например, Клафтвыделяет в процессе психологической коррекции ПТСР следующие девятьстадий:
•Психотерапевтическая диагностика.
• Предварительноевзаимодействие.
• Сбор анамнеза икартирование.
• Преобразованиятравмы.
• Движение внаправлении интеграции/разрешения.
•Интеграция/освобождение.
• Обучениеуправлению своим состоянием.
• Закреплениедостигнутых результатов и их проработка.
• Последующеенаблюдение.
Стадии 1–3аналогичны фазе безопасности у Германа, стадия 4 соотносится состадией воспоминания и скорби, а остальные стадии соотносятся состадией восстановления межличностных связей.
По мнению большинствасовременных авторов цели психологического лечения, в самом общемвиде, включают в себя устранение разобщенности, дезориентации вовремени и амнезии (которая оказывает влияние на стабильностьактуальной памяти), облегчение сложностей в общении и оказание помощипациенту в реинтеграции его личности относительно тех травм, ккоторым, как предполагается, пациент может относиться терпимо.Психологическая интервенция, направленная на решение этих целей,может проводиться как в групповой, так и в индивидуальной формах.
6.1.7. Психотерапиядиссоциативного личностного расстройства
Недавнее исследованиепсихиатров, занимающихся лечением диссоциативного личностногорасстройства (DID) как частного случая последствий травматическогостресса (Путнам и Левенштайн, 1993) показало, что методом леченияэтого расстройства является психотерапия в сочетании с гипнотерапиейи психофармакологией. Часто используются терапия живописью и другиегрупповые методики. В изданном Американской ПсихиатрическойАссоциацией пособии «Лечение психиатрических расстройств»(1995) утверждается, что минимальной нормой для эффективнойпсихотерапии DID являются два еженедельных занятия по 45 минут(Клафт, 1995; Вильбур и Клафт, 1989). Такая интенсивность терапиивызвана как природой данной психопатологии, так и направленностьюлечения. При этом отмечается, что пациенты, страдающие DID, крайнечувствительны к дестабилизации (Клафт, 1984а, 1995), однако им, какправило, приходится снова и снова проходить через причиняющиестрадания воспоминания. Душевное состояние многих пациентов с такимрасстройством нередко оказывается нестабильным и даже критическим,если лечение является недостаточно интенсивным, чтобы обеспечить имнеобходимую поддержку при выполнении такой болезненной работы.Разработаны формы лечения, при которых внимание сосредоточеноисключительно на адаптации, при этом работа с травмирующим материаломисключается, но эффективность длительного использования такихподходов с точки зрения излечения остается невыясненной. Многиепациенты с DID не получают адекватного лечения, и им предписываютподдерживающую терапию, ориентированную на достижение состояниястабильности и безопасности. Однако, как правило, эта терапия неможет продвинуться далее первой фазы лечения травмы.
В целом современныеподходы к лечению DID характеризуются свободой использованиятерапевтических средств. Целенаправленное лечение DID включаетстратегический интеграционализм, тактический интеграционализм,адаптационализм и личностно ориентированные методы лечения.Однако не существует систематического описания ни одного изперечисленных методов, которое можно было бы использовать внаучно исследовательских целях.
Стратегическийинтеграционализм берет свое начало в работах К. Б. Вилбур (1984,1986), основное внимание в которых уделялось диссоциативным способамзащиты, а также тому, чтобы лишить пациента потребности в них путемподдерживающей и экспрессивной психодинамической психотерапии. Втактическом интеграционализме акцент делается на применениедискретных воздействий с целью достижения ряда задач: подавленияретроспеции или изоляции одной из тождественностей с цельюпоследующей работы с ней, чтобы не повредить другие. Тщательноспланированное, детально разработанное и подходящее к определеннойкогнитивной поведенческой парадигме лечение напоминает сериюнепродолжительных терапевтических методов, используемых в контекстедлительной психотерапии (как в работах Б. Г. Брауна, 1986 и К. Г.Файн, 1988, 1991, 1993).
Адаптационализмпервостепенное внимание уделяет функции и управлению жизненнойактивностью. Интеграция и работа с прошлым не являются главнымиприоритетами, хотя им может уделяться определенное внимание. Этотметод получил развитие преимущественно потому, что соотношенияэффективности и стоимости диктуют применение лечения, направленногона отдельные аспекты. Но ни исследования, ни практические отчеты недоказывают эффективность этого. Развитию личностно ориентированныхметодов лечения во многом способствовали работы Ваткинс и Ваткинс(1993) и Д. Колла (1984). Основное внимание в них уделяетсядипломатии решения проблем или «семейной терапии своего «Я»,когда тождественности принуждаются к тому, чтобы вступить всотрудничество, при этом движение к интеграции не обязательно.
6.1.8. Групповаяпсихотерапия ПТСР
В последнее времяактивно разрабатываются, прежде всего, групповые формыпсихокоррекционной работы с пациентами, страдающими от последствийтравматического стресса. Каким бы ни был при этом групповой формат,групповая терапия должна быть направлена преимущественно надостижение следующих частных психотерапевтических целей:
• Разделение стерапевтом (и группой) повторного переживания травмы в безопасномпространстве (при этом терапевту необходимо следовать за пациентом,не форсируя процесс).
• Снижение чувстваизоляции и обеспечение чувства принадлежности, уместности, общностицелей, комфорта и поддержки; создание поддерживающей атмосферыпринятия и безопасности от чувства стыда.
• Работа в однойгруппе с теми, кто имеет похожий опыт, что дает возможностьпочувствовать универсальность собственного опыта.
• Избавление отчувств изолированности, отчуждения, несмотря на уникальностьтравматического переживания каждого участника группы.
• Обеспечениесоциальной поддержки и возможности разделить с другими людьмиэмоциональное переживание.
• Прояснение общихпроблем, обучение методам совладания с последствиями травмы идостижение понимания того, что личная травма требует своегоразрешения.
• Наблюдение затем, как другие переживают вспышки интенсивных аффектов, что даетподдерживающий и ободряющий эффект.
• Возможность бытьв роли того, кто помогает (осуществляет поддержку, вселяетуверенность, способен вернуть чувство собственного достоинства).
• Развитие«чувства локтя», когда общие проблемы разделяютсяучастниками группы друг с другом.
• Преодолениечувства собственной неполноценности: «мне нечего предложитьдругому».
• Возможностьузнать о жизни других членов группы и смещение, таким образом, фокусас чувства собственной изолированности и негативных самоуничижительныхмыслей.
• Уменьшение виныи стыда, развитие доверия, способности разделить горе и потерю.
• Возможностьработы с «секретом»: делиться с кем то, крометерапевта, информацией о себе (например, для жертв инцеста).
• Укреплениеуверенности в том, что возможен прогресс в терапии; важным основаниемдля такого оптимизма является оберегающая атмосфера в группе, котораядает опыт новых взаимоотношений.
• Принятиегрупповой идеологии, языка, которые дают возможность участникамгруппы воспринять стрессовое событие иным, более оптимистичнымобразом.
• Получениевозможности составить собственное представление о реальностиизменений, которые происходят с каждым членом группы.
6.1.9. Тактикапсихотерапевта при работе с пациентами, страдающими ПТСР
Основные предпосылкиуспешной работы с пациентами, страдающими ПТСР, можно сформулироватьследующим образом: способность пациента рассказывать о травме прямопропорциональна способности терапевта эмпатически выслушивать этотрассказ. Любой признак отвержения или обесценивания воспринимаетсяпациентом как неспособность терапевта оказать ему помощь и можетпривести к прекращению усилий со стороны пациента бороться за своевыздоровление.
Эмпатичный терапевтпоощряет пациента к рассказу об ужасных событиях, не отвлекаясь и несоскальзывая на побочные темы, не буравя пациента удивленным илииспуганным взглядом и не демонстрируя ему своей собственной шоковойреакции. Терапевт не преуменьшает значения спонтанно возникших тем ине отклоняет разговор в те области, которые непосредственно несвязаны с травматическим страхом. В противном случае у пациентавозникает ощущение, что экзистенциальная тяжесть пережитогоневыносима для терапевта, и он будет чувствовать себя непонятым.
Фундаментальное правилотерапии ПТСР: принимать тот темп работы и самораскрытия пациента,который он сам предлагает.
Наиболее разрушенодоверие у жертв насилия (изнасилование, пытки). Эти пациенты в началетерапии демонстрируют «тестирующее поведение», оценивая,насколько адекватно и соразмерно терапевт реагирует на их рассказ отравматических событиях. Терапевт в любом случае должен сначалазавоевать доверие пациента. Снижение дозы медикаментов или полныйотказ от них до начала терапии необходимы потому, что в противномслучае не будет достигнуто улучшение состояния, достоверно связанноес новым опытом понимания происшедшего и новыми возможностямисовладания с травматическим опытом.
Еще один важный аспекттерапевтической работы с пациентами, страдающими ПТСР, –психологические трудности самого психотерапевта в процессе работы.Терапевт должен быть интеллектуально и эмоционально готов столкнутьсясо злом и трагедийностью окружающего мира. Существуют две основныенегативные стратегии поведения психотерапевта, снижающиеэффективность проводимой терапии, – избегание исверхидентификация.
Первая крайняя реакциясо стороны терапевта – избегание или обесценивание: «Нет,такого пациента я не вынесу»! Собственные чувства терапевта(страх, отвращение) нарушают его способность воспринимать рассказпациента, возможно возникновение недоверия к отдельным деталям.Нежелание терапевта касаться отталкивающих с точки зренияобщепринятой морали биографических фактов жизни пациента лишьусиливает «заговор молчания» вокруг последнего, что витоге может привести к развитию хронической формы ПТСР.
Сверхидентификация –другая крайняя позиция терапевта, связанная с фантазиями спасения илимести и обусловленная избытком эмпатии. В результате этого терапевтможет выйти за пределы профессионального общения с пациентом.Принимая на себя роль товарища по несчастью или борьбе, онсущественно ограничивает свои возможности стимулировать у пациентакорригирующий эмоциональный опыт. Большинство пациентов могутвыдержать кратковременный прорыв чувств терапевта при условии, чтозатем он снова возвращается к своей роли утешителя; слишком сильнаяэмоциональная реакция терапевта так же вредна, как и слишком слабая.
6.1.10. Психологическаяпомощь психотерапевтам, работающим с лицами, пережившими чрезвычайныежизненные события
Работа стравмированными пациентами требует большой эмоциональной отдачи оттерапевта, вплоть до развития у него подобного расстройства –вторичного ПТСР из за того, что он постоянно является как бысвидетелем всех этих несчастных случаев, катастроф и т. д. ВторичноеПТСР проявляется в форме флэшбэков (вспышек воспоминаний), депрессий,чувства беспомощности, отчуждения, регрессии, цинизма. Высок такжериск возникновения психосоматических нарушений, усталости,расстройств сна, сверхвозбуждения и неконтролируемого прорыва чувств.Таким образом, достаточно часто сами психотерапевты (психологи),которые работают с пациентами, пережившими травматический стресс,также могут быть травмированы проведением подобной работы. В этойсвязи с целью психопрофилактики самих психотерапевтов (психологов)следует обозначить факторы преодоления вторичной травматизациитерапевтов по Ю. Даниэлю:
• выявлениесобственных реакций, внимательное отношение к телесным сигналам:бессоннице, головным болям, потению и т. д;
• попытки найтисловесное выражение собственным чувствам и переживаниям;
• ограничениесобственных реакций;
• нахождениеоптимального уровня комфорта, в рамках которого возможна открытость,терпимость, готовность выслушать пациента;
• понимание того,что у каждого чувства есть начало, середина и конец;
• умение смягчатьохватившее чувство без соскальзывания в дефензивное состояние,открытость к собственному процессу созревания;
• принятие факта,что все меняется, и прежнего не вернешь;
• способностьвзять «тайм аут», когда сильно задеты собственныечувства, чтобы их воспринять, успокоить и исцелить, прежде чемпродолжать работу;
• использованиеимеющихся контактов с коллегами;
• созданиепрофессионального сообщества терапевтов, работающих с травмой;
• использование иразвитие собственных возможностей расслабления и отдыха.
Общее правило длятерапевтов, работающих с ПТСР – дружелюбное отношение к самомусебе. Разрешение переживать самому радость и удовольствие являютсянеобходимым условием работы в данной области. Использованиеперечисленных факторов с высокой степенью эффективности позволяетлицам, оказывающим психологическую помощь пострадавшим в чрезвычайныхситуациях, сохранить собственное психическое здоровье.
6. 2. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ КЛИЕНТОВ ССУИЦИДАЛЬНЫМИ ТЕНДЕНЦИЯМИ
Суицидальное поведение,то есть суицидальные мысли, суицидальные высказывания, суицидальныедействия, характерны для клиентов, переживающих состояние депрессии.Именно в состоянии депрессии пациент более всего склонен ксаморазрушению в скрытой или в явной формах. При этом наибольший рисксуицида отмечается в самом начале или, напротив, в самом концедепрессивной фазы, когда уровень психической активности достаточновысок для осуществления суицида.
Практически значимойпроблемой является вопрос о том, каждый ли человек под влияниемобстоятельств может совершить суицид, или суицидальное поведениехарактерно лишь для определенного типа личности. В литературесуществуют попытки описания «суицидогенной личности»,предрасположенной к совершению суицида. К ее основным психологическимхарактеристикам относятся следующие.
Во первых, этовысокий уровень чувствительности, или сенситивность, когда любойраздражитель имеет значение сверхсильного сигнала. О таких людяхчасто говорят: «человек с содранной кожей». Для такихлюдей характерна тенденция к драматизации событий, склонность излишнетрагично воспринимать и переживать трудности, неприятности,конфликты.
Во вторых, этолюди с недостаточным контролем над эмоциями, склонные к спонтанномуэмоциональному реагированию и импульсивному поведению. Импульсивноеповедение – такая форма реагирования, при которой эмоция вобход контролирующей функции сознания непосредственно реализуется вповедении. Для суицидоопасных личностей типична такая формареагирования, когда под воздействием аверсивных стимулов формируетсячрезмерно интенсивная реакция с драматизацией, трагичным восприятиеми переживанием всего происходящего, со склонностью непосредственнореализовываться в поведении вследствие недостаточного контроля надэмоциями и поведением в целом.
В третьих, этолюди с врожденной склонностью к эмоции гнева, которая легкоактуализируется у них при воздействии угрожающих или нападающихобъектов. Гнев – эмоция, мотивирующая агрессивное поведение, вчастности аутоагрессию. Под влиянием эмоции гнева, обращенного насамого себя, адресованного собственной личности, облегчаетсясовершение суицидальных действий. Для формирования суицидальногоповедения имеют значение также такие личностные особенности, какинтроверсия, хронический дефицит эмоциональной поддержки сформированием частичной эмоциональной депривации, а также чертымаксимализма с формированием реакций по принципу «все илиничего». Подобная личностная структура, по мнению различныхавторов, склонна реагировать на жизненные трудности и невзгодысуицидальным поведением. При этом суицид совершается в ответ натравматическое воздействие, затрагивающее особо значимые жизненныеотношения личности, переживающей эмоциональную депривацию и ситуациюодиночества с недостаточностью эмоциональной и социальной поддержки.
Феномен суицида чащевсего связывают с представлением о психологическом кризисе .Имеется в виду острое эмоциональное состояние, возникающее вопределенной острой, рискованной ситуации столкновения личности спрепятствием на пути удовлетворения ее важнейших жизненныхпотребностей; препятствием, которое не может быть устранено способамирешения проблемы, известными личности из ее прошлого жизненного опыта(Фарбероу Н. Л., 1968; Бек А. Т., 1976; Каплан Л., 1981).
Таким образом,психологический кризис рассматривается как внутреннее нарушениеэмоционального баланса, наступающее под влиянием угрозы (человеческойпсихике), создаваемой внешними обстоятельствами. Амбрумова считает,что психологический кризис вызывается фрустрацией важнейшихпотребностей индивидуума и его специфической личностной реакцией наэту фрустрацию. По мнению автора, «суицидоопасностьопределяется резкостью снижения способности конструктивногопланирования будущего (т. е. степенью их безнадежности)»(Амбрумова А. Г., 1983).
Согласносоциологической теории самоубийства Дюркгейма суицидальные мыслипоявляются, прежде всего, в результате разрыва интерперсональныхсвязей личности, отчуждения индивида от той социальной группы, ккоторой он принадлежит. Учитывая особенности этого разрыва социальныхсвязей, он выделяет следующие типы суицидов: эгоистический ,характерный для личностей, в недостаточной степени интегрированных сосвоей социальной группой; альтруистический , представляющийсобой полную интеграцию с социальной группой, и аномический –как специфическая реакция личности на тяжелые изменения в социальныхпорядках, приводящие к нарушению взаимных связей индивида исоциальной группы. Суицид при этом определяется автором какнамеренное и осознанное лишение себя жизни.
В работахпсихоаналитического направления суицид трактуется как следствиенарушения психосексуального развития личности в результате отсутствияважных лиц в решающих стадиях развития, как метод восстановленияутраченного объекта любви и воссоединения с ним.
Самоубийстворассматривается также как следствие социально психологическойдезадаптации личности в условиях переживаемых ею микроконфликтов(Бачериков). При этом суицид представляет собой один из вариантовповедения человека в экстремальной ситуации, причем суицидогенностьситуации не заключена в ней самой, а определяется личностнымиособенностями субъекта, его жизненным опытом, интеллектом, характероми стойкостью интерперсональных связей.
Понятиепредиспозиционной дезадаптации включает в себя снижениесоциально психологической адаптированности личности в видепредрасположенности, готовности к совершению деликта.
Более 60 процентовсуицидентов воспитывается в неполных семьях, распад которых нередкопроисходит в возрасте, когда им было менее 8 лет. Родительские семьисуицидентов характеризуются аффективным беспорядком отношений иоткрытыми конфликтами между их членами. Матерям свойственныистероидные черты характера. У отцов преобладают шизоидные иэпилептоидные черты, часто сопровождающиеся чудаковатостью,жестокостью, безразличием. Все это приводит к холодной атмосфере всемье, запущенности детей, малой близости их к родителям. В связи сзанятостью собственными, чаще личными, переживаниями, имеют местоотсутствие тепла, равнодушие и лишь формальная заинтересованность всудьбах детей. Иногда со стороны родителей проявляется открытыйнегативизм. В отрочестве, в ситуации разрушенной семьи, нередкиповышенно жесткие требования, предъявляемые к ребенку одним изродителей. Для суицидентов характерно постоянное чувство отсутствиязаботы о них (Конончук Н. В., 1983).
В условияхпредиспозиционной дезадаптации происходит социально психологическаядезадаптация личности, что проявляется в нарушениях поведения иразличных психоэмоциональных сдвигах. При переходе предиспозиционнойстадии дезадаптации в суицидальную решающее значение имеет конфликт,который понимается как сосуществование двух или несколькихразнонаправленных тенденций, одна из которых составляет актуальнуюдля личности потребность, а другая – преграду на пути ееудовлетворения.
Суицидогенныйконфликт может быть вызван как реальными причинами (у практическиздоровых лиц), так и может заключаться в дисгармоничной структуреличности либо иметь психотический генез. Независимо от характерапричин, конфликт для субъекта всегда реален и поэтому сопровождаетсяинтенсивными тягостными переживаниями, как правило, с преимущественнодепрессивной окраской. Конфликтная ситуация подвергается личностнойпереработке, в процессе которой конфликт разрешается. При егосубъективной неразрешимости обычными, известными, приемлемыми дляличности способами, в качестве пути разрешения может использоватьсясуицид.
Амбрумова (1983),характеризуя суицидальное поведение, выделяет шесть типовситуационных реакций:
• Реакцииэмоционального дисбаланса . Характеризуются отчетливымпревалированием гаммы дистимических изменений. Общий фон настроенияснижен. Человек ощущает чувство дискомфорта той или иной степенивыраженности. При этом характерно нерезкое повышение уровнятревожности.
• Пессимистическиеситуационные реакции. Выражены в первую очередь изменениеммироощущения, установлением мрачной окраски мировоззрения, суждений иоценок, видоизменением и переструктурированием системы ценностей.
• Реакцииотрицательного баланса. Это ситуационные реакции, содержаниемкоторых является рациональное «подведение жизненных итогов»,оценка пройденного пути.
• Ситуационнаяреакция демобилизации. Отличается наиболее резкими изменениямив сфере контактов: отказом от привычных контактов или значительным ихограничением.
• Ситуационнаяреакция оппозиции. Характерна своей выраженно экстрапунитивнойпозицией личности, повышающейся степенью агрессивности, возрастающейрезкостью отрицательных оценок окружающих и их деятельности.
• Ситуационнаяреакция дезорганизации. Содержит в своей основе тревожныйкомпонент.
Суициды условноподразделяются на истинные, когда в качестве цели выступаетжелание человека лишить себя жизни, и демонстративно шантажные,применяющиеся для оказания давления на окружающих, извлечениякаких либо выгод, манипулирования чувствами других людей.Демонстративно шантажное поведение (Сидоров, Парняков) своейцелью предполагает не лишение себя жизни, а демонстрацию этогонастроения. Описывается пять видов суицидального поведения всоответствии с доминирующими мотивами: протест; призыв ксостраданию, сочувствию; избегание физических или душевных страданий;самонаказание и отказ от жизни (капитуляция).
Суицид может отражатьобщественный обычай, своеобразную норму, правило поведения, принятоев конкретном обществе, в определенной культуре (например, японскоехаракири). Он может быть связан с неизлечимыми соматическимизаболеваниями; с психическими расстройствами и, наконец, суицидможет наблюдаться у практически здоровых лиц, не имеющих каких либосоматических или психических заболеваний. В последнем случае, обычно,речь идет о наличии острых или хронических психических травм. Присуицидальных попытках, совершаемых в состоянии аффективноговозбуждения лицами без психических расстройств, в большинстве случаевзвучат мотивы индивидуалистического плана, отражающие социальнуюнезрелость и психологическую неустойчивость. Например, частымипусковыми механизмами выступают обида, гнев, возмущение в ответ нанедоверие, требовательность, ограничение эгоистических желаний,измену, а также неудовлетворенность притязаний, бремяответственности. В подобных реакциях находит отражение неумение илинежелание считаться с обстоятельствами, необходимостью учетаинтересов окружающих, неспособность к рациональному разрешениюконфликтов.
На вероятностьсовершения суицидальных действий влияют самые разные факторы:индивидуальные психологические особенности человека и национальныеобычаи, возраст и семейное положение, культурные ценности и уровеньалкоголизации населения, время года и т. д.
С определенной долейусловности все известные факторы суицидального риска можно разделитьна социально демографические, природные, медицинские,индивидуальные. Женщины чаще совершают попытки самоубийства,избирая при этом менее мучительные и болезненные способы, чеммужчины: если у мужчин чаще встречается самоповешение, то у женщин –отравления и ранения предплечий. У мужчин суицид чаще носитзавершенный характер. Суицидальные действия встречаются практически влюбой возрастной период. Имеются данные о суицидальных попытках удетей в возрасте от 3 х до 6 лет. Семейное положение и, вособенности, характер внутрисемейных отношений оказывают значительноевлияние на суицидальный риск. Состоящие в браке реже совершаютсамоубийства, чем холостые, вдовы и разведенные. Суицидальный рисквыше у бездетных, а также живущих отдельно от родственников. Средисуицидентов преобладают лица, воспитывавшиеся в детстве различнымиродителями, в интернате или имевшие только одного из родителей.
Суицидоопасныесостояния чаще возникают в семьях дезинтегрированных (при отсутствииэмоциональной и духовной сплоченности), дисгармоничных (срассогласованием целей, потребностей и мотиваций членов семьи),корпоративных (когда возложенные обязанности член семьи выполняетлишь при условии такого же отношения к обязанностям других членовсемьи), консервативных (при неспособности членов семьи сохранитьсложившуюся коммуникативную структуру под давлением внешнихавторитетов) и закрытых – с ограниченным числом социальныхсвязей у членов семьи (Постовалова).
К дезадаптации исуициду ведет не столько профессиональное положение, сколько частаясмена места работы и профессии. Предпринимались попытки установитьзависимость частоты самоубийств от дня недели (чаще в понедельник спостепенным снижением к концу недели) и от времени суток (чащевечером, в начале ночи и ранним утром), но данные в этом отношениипротиворечивы.
Важным фактором рискасуицида являются неблагополучные межличностные отношения в семье. Триосновные свойства характеризуют личность суицидента:
• напряженностьпотребностей – излишне выраженное, ригидное желание достиженияво что бы то ни стало конкретной цели, при котором психологическоенапряжение не исчезает до удовлетворения потребности;
• повышеннаяпотребность в эмоциональной близости, с любовными партнерами –эмоциональная зависимость;
• слабостьличностной психологической защиты.
Эмоциональную сферусуицидента характеризует нестабильность, лабильность, а такжеэмоциональная вязкость, ригидность аффекта, торпидность эмоциональныхпереживаний, иногда импульсивность. На протяжении стрессовой ситуациисостояние переживающего ее субъекта характеризуется переходом отэмоций тревожного ряда к депрессивным эмоциям, куда относятся чувствабесперспективности и безысходности с ощущением непреодолимостисоздавшегося положения.
В литературе,посвященной психологическим особенностям суицидентов, отмечаютсяработы, обращенные к чувствам вины (Хенслин Дж., 1970), беззащитности(Покорни А. и Каплан Г., 1976), безнадежности (Бек А., Ковач М.,Вейсман А., 1975), аггравации чувства оскорбленности (Покорни А.,1965), особенностям личностного реагирования на ощущение социальнойотверженности, уходу в себя (Анжель П., Талигани М., Шокэ М.,Куртекис Н., 1978), состоянию фрустрации (Хиплер А., 1969). «Крик,о помощи» (Cry For Help) – так назвал Н. Фарбероу, отецсовременной суицидологии, свою книгу о людях, потерявших связь слюдьми, с жизнью. О людях, отчаявшихся и страдающих от одиночества,вплоть до отказа от жизни, о людях, испытавших духовную смерть.
Душевнобольныесовершают самоубийства во много раз чаще (до 100 раз), чем психическиздоровые лица. Наиболее высокий суицидальный риск отмечается приреактивных депрессиях, неалкогольных токсикоманиях, психопатиях иаффективных психозах. Личностные и характерологические особенностичасто играют ведущую роль в формировании суицидального поведения.Повышенный риск самоубийства характерен для дисгармоничных личностей.Личностная дисгармония может быть вызвана как утрированным развитиемотдельных интеллектуальных, эмоциональных и волевых характеристик,так и их недостаточной выраженностью. Повышают суицидальный рисктакие противоположные качества личности, как отсутствиецелеустремленности и чрезмерная настойчивость в достижениипоставленной цели, аффективная неустойчивость и эмоциональнаяригидность, чрезмерная общительность и недостаточнаякоммуникативность, повышенная и пониженная самооценка. К числуличностных характеристик, облегчающих формирование суицидальногоповедения, Бачериков относит также аффективную логику, возбудимость,категоричность суждений, замкнутость, сенситивность, повышеннуювозбудимость и взрывчатость.
Важным вопросомсуицидологии является вопрос о возможности прогнозированиясуицидального поведения. В этой связи шведскими авторами описываетсяпресуицидальный синдром – совокупность симптомов,предшествующих суициду, которая позволяет с определенной степеньюдостоверности его прогнозировать. Ряд описываемых в структуресиндрома признаков укладывается в клиническое описание депрессии.
Пресуицидальныйсиндром . Первые признаки депрессивного состояния у больного –снижение активности, инициативы в контактах с персоналом и другимибольными, утрата ранее значимых социальных интересов. Больныеперестают смотреть телевизор, читать газеты, интересоватьсяновостями. Они пассивно подчиняются медицинскому персоналу, навопросы отвечают кратко. Депрессивный пациент может часами лежать впостели в «позе эмбриона», отвернувшись лицом к стене.Постепенно снижаются витальные потребности: больные перестают ходитьв столовую, принимать пищу; у них появляются нарушения сна ввиде ранних утренних пробуждений с тревогой и невозможностью уснуть.
Возникаютдиспептические расстройства, запоры, у женщин – нарушенияменструального цикла. Для выраженного депрессивного состоянияхарактерна так называемая «триада Протопопова»:тахикардия, запоры, расширение зрачков. В этот период у больных могутвозникать суицидальные мысли и суицидальные действия. Осуществляязадуманное, пациенты становятся более активными, расспрашиваяперсонал, врачей о действии лекарств, о возможности отравления приприеме того или иного средства.
Наблюдая за медицинскимперсоналом, депрессивные пациенты выбирают время, когда надзор заними ослаблен, и место, где можно беспрепятственно совершить суицид.При демонстративно шантажных суицидах, в отличие от истинных,напротив, время и место выбираются таким образом, чтобы вероятностьпомощи была наибольшей. Оживление активности больного с депрессивнымичертами, которая носит специфический характер, т. к. полностьюсвязана с выбором способа совершения суицида, является длямедицинского персонала сигналом об опасности, необходимости принятьсрочные меры по предотвращению суицидальных действий (усилениенадзора, консультация психиатра, психотерапевта).
6.3. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПРИ УТРАТЕ ЛЮБОВНЫХОТНОШЕНИЙ
При консультированиичасто приходится работать как с женщинами, так и с мужчинами,утратившими отношения любви. Это могут быть случаи развода, разрывалюбовных взаимоотношений, расставания, разлуки, случаи неразделеннойлюбви. Подобная тематика встречается практически в любых возрастныхгруппах, хотя наиболее часто она характеризует лиц молодого исреднего возраста.
Любовь – чувство,которое сопровождает человека в течение всей его жизни. Время отвремени каждый из нас сталкивается с этим интенсивным, яркоокрашенным эмоциональными переживаниями чувством. Можно выделитьразные виды любви. Например, наиболее обобщенным считается деление налюбовь безусловную и любовь обусловленную. Безусловная любовь –интенсивное чувство привязанности и зависимости от человека, невзираяна его социальный статус, престижность, внешность, материальноеблагополучие. Это такая любовь, когда любимому человеку можносказать: «Я люблю тебя, несмотря на то, что ты стар, некрасив,беден, не слишком умен, не слишком бодр, не блещешь способностями,плохо одет и не умеешь зарабатывать деньги». Это, например,любовь матери к своему ребенку, любовь, лишенная корысти, расчета,любовь не «за то, что», а «вопреки тому, что».Это любовь не за какие то положительные качества, а вопрекиотсутствию этих позитивных социально одобряемых качеств. Такаялюбовь встречается редко.
Как правило, мы имеемдело с любовью обусловленной, когда человек может сказать: «Ялюблю тебя потому, что ты молод, красив, умен, потому что у тебябольшой дом и красивая машина, много драгоценностей и красивыхдорогих вещей, потому что у тебя есть дача и яхта». Это самыйчастый вид любви, с которой мы обычно и имеем дело. Однако при этоммы всегда продолжаем стремиться найти такие отношения, при которыхнаши достоинства и недостатки не будут иметь значения. Нам хочется,чтобы нас любили за нас самих, а не за то, что у нас есть красиваяодежда и большой дом. Как правило, опыт безусловной, материнскойлюбви мы получаем (или не получаем) в детстве во взаимоотношениях сродителями, иногда безусловной бывает первая любовь, лишенная корыстии расчета, когда нахлынувшее чувство стихийно и не поддаетсяобъяснению и анализу. В дальнейшем в течение всей жизни мы снова иснова будем искать подобную любовь, бескорыстную и безоглядную.Однако, как правило, взрослый человек не в силах отрешиться отстатусных соображений, от усвоенных социальных норм и правил,предписаний и ограничений, он продолжает и в любви ориентироваться наэти же социальные правила и нормы.
В результате мы любимдруг друга за достоинства, и не любим друг друга за недостатки; приэтом на основании условных, индивидуальных в каждом обществе, вкаждой культуре стереотипов и стандартов существует неявная,неписанная договоренность, какие качества считать достоинствами, акакие – недостатками. То, что в одной культуре считаетсядостоинством, в другой может быть недостатком, и наоборот. То, что водной социальной группе (скажем, в подростковой субкультуре)считается достоинством, в другой социальной группе (например, вгруппе взрослых) может быть недостатком.
Представления о том,что такое хорошо, а что такое плохо могут меняться. И в соответствиис этими представлениями изменяется наша готовность любить или нелюбить определенного человека. По видимому, лишь любовь,свободная от социальных условностей и ограничений (то естьбезусловная любовь) может считаться настоящей любовью, потому чтотолько в этом случае привязанность к другому человеку зависит лишь отего индивидуальной психологической природы, от его уникальногонеповторимого психологического склада.
В процессеконсультирования клиентов, утративших объект любви, потерявшихлюбимого человека, наиболее часто приходится сталкиваться сослучаями, когда речь идет об утрате обусловленной («корыстной»,основанной на расчете) любви. В этом случае переживание утраты любвина самом деле является переживанием утраты престижа, материальныхценностей, социального статуса и т.д., то есть переживанием потерисобственности, материальной или социальной. Когда в подтекстеутраченных любовных отношений обнаруживается горе о потеряннойвыгоде, то содержанием консультирования может быть прояснение того,чем являлся для клиента потерянный любимый человек, какими благами онснабжал клиента, какие удобства ему доставлял.
По сути дела это вопросо том, за что, за какие качества клиент любит своего партнера.Психологическая работа может затрагивать систему ценностей клиента, иесли в процессе анализа обнаруживается, что наиболее значимыми в егожизни являются материальные ценности, а любовь к партнеру на самомделе основывалась на его материальной обеспеченности, и потеря такогопартнера означает для клиента утрату материального благополучия, тозакономерно встает вопрос: а идет ли речь в данном случае о любви? Вкрайнем случае, о любви к деньгам, но не о любви к человеку. Можностолкнуться с любовью к высокому социальному статусу, с любовью квласти, с любовью к стабильности и уверенности в завтрашнем дне.Наиболее часто речь идет о привычке, когда утрата «любви»на самом деле означает потерю привычного образа жизни. Такой случайчаще встречается у мужчин. Для женщин более характерным являетсяпереживание утраченного партнера как переживание утраты социальногостатуса замужней женщины, то есть социального успеха и благополучия.
Таким образом,проведенное исследование любовного чувства клиента позволяетопределить, утрату чего именно переживает клиент, и насколько значимаэта утрата в его индивидуальной субъективной системе ценностей.Последующая работа – это чаще всего работа с экзистенциальнымиценностями, когда в процессе консультирования решается вопрос о том,в чем истинный смысл жизни клиента, что для него в жизни являетсянаиболее значимым, без чего его жизнь просто не могла бы состояться.Наиболее эффективным в данном случае является использованиеэкзистенциально гуманистического подхода, акцентирующего понятиясмысла жизни, самоактуализации, самореализации в духе В. Франкла:«Человек, у которого есть зачем жить, может выдержать почтилюбое „как”».
Если же в процессеконсультирования мы сталкиваемся со случаем любви безусловной,слепой, бескорыстной, когда клиент на самом деле любит партнера лишь«за него самого», а не за его заслуги, награды иприобретения, работа может быть направлена на исследование того, какпонимает клиент свою любовь, для кого он любит.
Если он любит для себя,потому что желает самому себе всяческого благополучия и счастья, неинтересуясь благополучием и счастьем партнера, то это любовьэгоистическая, любовь обладание, когда партнер представляется неживым человеком, а вещью, которой хочет обладать клиент. Такая любовьк партнеру – все равно, что любовь к своей новой машине, или кновому платью, или к дорогому бриллианту. Совершенно по другомувыглядит любовь, если клиент любит другого не для себя, не ради себя,а для другого, ради счастья партнера. В этом случае, когда мы любимдругого для него, думая прежде всего о его счастье и желая всяческогоблагополучия прежде всего ему, а потом уже себе, потеря партнера неможет причинить нам боли: ведь утраченный партнер нашел для себяболее счастливую, более полную, более интересную жизнь, может быть, сдругим человеком он чувствует себя счастливее (если речь идет обизмене). И, поскольку его счастье для нас превыше всего, то мы можемтолько порадоваться тому, что любимому нами человеку хорошо.
Таким образом,психологическое консультирование позволяет пережить утрату любви,снять интенсивность душевной боли, связанной с утраченным объектомпривязанности. Помимо этого, в процессе консультирования очень важнопровести своеобразную «психологическую профилактику»возникновения чувства ненависти к утраченному объекту любви. Любовь иненависть – разные формы зависимости от партнера, разные формыэмоциональной привязанности к нему. И любовь, и ненависть возможнытолько лишь в отношении значимого объекта. Значимого в индивидуальнойсистеме ценностей клиента. Ненависть в этом смысле – оборотнаясторона любви, в которую она может превращаться. Ненависть существуетв диалектических отношениях с любовью.
Ненависть подразумеваетинтенсивную увлеченность объектом прошлой или потенциальной любви,объектом, который временами глубоко необходим. Ненависть является, впервую очередь, ненавистью к фрустрирующему объекту, но в то же времяэто также ненависть к любимому и необходимому объекту, от которогоожидают любви и от которого неизбежна фрустрация. Источникомненависти является неспособность устранить фрустрацию. Но ненавистьимеет также и дифференцирующий аспект: если любовь ассоциируется спопытками слияния или поглощения, то ненависть пытаетсядифференцировать «Я» от объекта. Поскольку ненавистьневыносима и проецируется во вне «Я», она вносит свойвклад в дифференциацию от объекта и противодействует импульсупоглощения. Ненависть, таким образом, может вносить вклад вдифференциацию, переживание и проверку личной силы, самоутверждение иавтономию; ненависть может привлекаться на службу сублимирующимфункциям агрессии как здорового самоутверждения.
Однако исследование иосознание истинного смысла и значения для клиента его любовногочувства позволяет предовтратить превращение любви в ненависть с тем,чтобы сохранить душевный покой и комфорт, поскольку любовь сама посебе является психологической ценностью, независимо от того, взаимнаона или безответна. Признание и принятие безусловной ценности любвиявляется основным результатом психологического консультирования.
6.4. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ЖЕНЩИН В СИТУАЦИИ ВЫБОРАМЕЖДУ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КАРЬЕРОЙ И ЛИЧНОЙ ЖИЗНЬЮ
Традиционныепредставления о мужественности–женственности(маскулинности–фемининности), рисующие женщину мягкой,пассивной, зависимой, тревожной, подчиненной сильному, властному,умному, грубоватому лидирующему мужчине все больше и большестираются, уступая место представлению о том, что успешныйэффективный современный человек, будь то мужчина или женщина, долженобладать одновременно и маскулинными, и фемининными чертами, чтобыуметь справляться с разнообразными жизненными ситуациями.
Поведение современногочеловека, если он эффективно осваивает социальную реальность, должносочетать в себе и мужскую властность, настойчивость, агрессивность, иженскую гибкость, пластичность, чувствительность, и ум, и способностьк сотрудничеству, и умение отдавать распоряжения, и умениеподчиняться. В соответствии с этими изменяющимися представлениямименяется и образ жизни женщины, и ее профессиональноесамоопределение, ее социальные притязания. Женщина начинаетконкурировать с мужчиной в самых разных профессиональных областях,она претендует на высокое место в обществе, на высокий социальныйстатус, на лидерские позиции.
Все чаще и чаще мысталкиваемся со случаями, когда женщина предпочитает карьеру личнойжизни, когда она, подобно мужчине, все силы отдает работе, отводясемейной жизни вторую роль. Современная женщина оказывается передвыбором: отдавать ли предпочтение семье и детям, ориентируясь натрадиционные женские ценности, или же ставить перед собой в качествеосновного приоритета карьеру, профессиональные достижения исоциальный статус, конкурируя с мужчинами за высокое место в иерархиисоциальных ролей. Все чаще эта дилемма становится поводом дляобращения за профессиональной помощью к психологу.
При консультированииженщин, оказавшихся перед выбором между личной жизнью и социальнымуспехом, наиболее эффективным оказывается, как правило, когнитивныйподход, ориентирующийся на логический анализ рациональных илииррациональных суждений, когнитивных конструкций, в соответствии скоторыми женщина пытается организовывать свою жизнь. В этой ситуациипреимущественно оказываются женщины одаренные, наделенныенезаурядными способностями, умные, интеллектуальные, с деловойхваткой, честолюбием и амбициями. Общение с ними предполагаетапелляцию к их интеллектуальному потенциалу, и когнитивные теорииконсультирования оказываются в данном случае предпочтительными.
Консультирование такойклиентки предполагает прежде всего прояснение позиций и перспектив.Важно проанализировать оба выбора, нарисовать отчетливую и яснуюкартину всех последствий, которые будет иметь для нее тот или инойвыбор. С одной стороны, женщина, конечно, остается женщиной, и длянее по прежнему имеют огромное значение такие традиционныеженские ценности, как семья, любовь, дети. Женщине важно реализоватьсвои материнские инстинкты, свою потребность заботиться о других,служить им опорой, помогать и поддерживать близких людей. С другойстороны, женщины подобного интеллектуального склада не могутчувствовать себя счастливыми, если не реализуют в жизни своюпотребность в достижениях, в созидании и творчестве, стремлениируководить и организовывать, делать карьеру и добиваться в жизниуспеха. Часто совмещение таких разных жизненных устремленийоказывается невозможным, и перед женщиной встает проблема выбора: или– или. В этой ситуации важно, не навязывая клиенткесобственного мнения, дать ей возможность, прислушиваясь ксобственному внутреннему чувству, осознать и вербализоватьсобственные наиболее значимые потребности. Осознание собственныхпотребностей, прояснение стремлений и желаний клиентки помогают ейсделать выбор, отвечающий ее наиболее значимым ценностям и целям,наиболее актуальным в данный момент жизни в данной жизненнойситуации.
Выбирая традиционныйженский путь с такими приоритетными ценностями, как семья, дети,любовь, забота о близких, клиентка должна, пусть на время, ноотказаться от профессиональных достижений и самореализации всоциальной жизни. Ребенок потребует полной отдачи всех ее сил и всегоее времени. Невозможно быть одновременно хорошей матерью, заботливойи любящей, отдающей ребенку всю себя, и в то же время успешнымпрофессионалом, погруженным с головой в работу и ориентированным,прежде всего, на достижение социального и профессионального успеха.Клиентка должна очень хорошо представлять себе, что в том случае,если она идет по традиционному женскому пути развития, мужской путь сего соревновательностью, конкурентностью и стремлением к лидерству иуспеху для нее закрыт.
Если же клиента отдаетпредпочтение карьере, она должна быть готова к тому, что можетоказаться несостоятельной как женщина, лишившись возможности создатьсобственную семью, иметь детей, заботиться о них. Она должна бытьготова к одиночеству и, в каком то смысле, к принятию своейженской несостоятельности.
Однако в реальностивопрос в подобной острой форме, как правило, не стоит. Чаще всего,обращаясь за помощью к психологу, женщина уже имеет семью, детей,выполняет социальные роли матери, жены и хозяйки дома. Ноодновременно она занята и работой, пытаясь быть успешной исостоятельной как профессионал, как лидер, как руководитель. Выполняятакие разные социальные роли, женщина одновременно испытываетудовлетворение от того, что жизнь ее так богата и разнообразна, но, сдругой стороны, она испытывает также крайнее напряжение всех душевныхи физических сил, опасаясь не справиться с выполнением взятых на себяобязательств. В этот момент, как правило, она и приходит со своимипроблемами к консультанту.
Консультант в этойситуации должен, следуя индивидуальному подходу, помочь ей в анализесложившейся ситуации. Важно подробно и детально проанализировать всеособенности сложившейся ситуации, а такжеиндивидуально психологические особенности самой клиентки, еепотребности, стремления, желания, склонности и интересы, ее системужизненных ценностей, и, интегрируя все в единую картину, помочьрасставить приоритеры, выбрать то, что в данный момент являетсянаиболее значимым. Что требует всех ее душевных сил –психологические проблемы ее растущего ребенка, который, возможно,переживает возрастной кризис, или сложности в работе, гдеобразовалась критическая ситуация, требующая от женщины всех ее сил?Делая свой выбор, клиентка должна отчетливо представлять все егоположительные и отрицательные стороны и последствия. Работаконсультанта предполагает помощь как в осознании сложившейсяситуации, так и в прояснении индивидуальных особенностей самойклиентки. Осознание в данном случае – первый шаг к изменению.Для подобной клиентки, одаренной, умной и энергичной, пониманиеситуации, давая ощущение контроля над нею, неизбежно ведет кизменению, поскольку такие клиентки, как правило, люди действия.Психологическая работа состоит в более рациональном распределении сили возможностей, всех личностных ресурсов в данной конкретнойжизненной ситуации.
Консультированиеподобной психологической проблематики редко бывает длительным. Какправило, достаточно нескольких, иногда двух трех сессий, чтобыпрояснить ситуацию и сделать выбор.
6.5. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ МУЖЧИН, ВСТУПИВШИХ ВКОНФЛИКТНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ С НАЧАЛЬСТВОМ
Для мужчин, какправило, наиболее значимыми сферами жизненных отношений являютсяотношения социальные, профессиональные, связанные с достижениямисоциальных и профессиональных успехов. Если женщины в большей степенизаинтересованы в эмоциональных контактах с миром, то для мужчин болеезначимыми оказываются преимущественно отношения на работе. Именно этисоциальные взаимосвязи затрагивают наиболее значимые ценности мужчин.Обычно наиболее травматичными оказываются конфликтные отношения слицами, облеченными властью, имеющими более высокий социальныйстатус, с лицами, от которых человек зависим материально. С подобнымипроблемами – проблемами конфликтных взаимоотношений сначальством – часто обращаются к психологу мужчины.
Работа с подобнымиклиентами предполагает решение нескольких задач. Прежде всего, этовыравнивание эмоционального фона. Клиент, обращающийся за помощью вподобной ситуации, с которой сам он справиться не может, не имеядостаточно ресурсов для подобной психологической работы, обычнонаходится в состоянии раздражения и подавленности, переживаяконфликтные отношения как сигнал его собственной личнойнесостоятельности. Во вторых, это стабилизация самооценки,пошатнувшейся вследствие этих переживаний, затрагивающих наиболеезначимые аспекты системы ценностей клиента. В третьих, этопрояснение ситуации, подробное и детальное изложение событий, картинукоторых консультант «возвращает» клиенту в видебезоценочной обратной связи. В четвертых, это выдвижениеразличных вариантов поведения, взвешивание и анализ каждого из них спросмотром всех возможных позитивных и негативных последствий. И,наконец, это принятие решения и его реализация в виде конкретныхповеденческих паттернов.
Начальные стадии работыс клиентами, имеющими конфликтные взаимоотношения, связаныпреимущественно с коррекцией эмоционального состояния клиента, длячего может использоваться, в частности, коррективный эмоциональныйопыт, а также катарсис, эмоциональное отреагирование, без которогоконструктивная работа над проблемой невозможна. После того, какклиент выразил в полной мере свои эмоции, отреагировал своенедовольство, раздражение и гнев, сняв избыток эмоциональногонапряжения, консультант приступает к прояснению ситуацию, сбору болееили менее искаженной эмоциями клиента информации. Эту информацию, повозможности освобожденную от оценочных суждений и комментариевклиента, консультант ему возвращает, как бы подставляя своеобразное«зеркало», в котором клиент может увидеть картинуконфликта глазами постороннего человека. Чтобы эта картина было болееполной и глубокой, можно разыграть игру, в которой клиент поочередноисполняет сначала свою собственную роль, затем роль своегоначальника, с которым он находится в конфликте. Проживание в ролиначальника помогает точнее понять его позицию, увидеть конфликтнуюситуацию его глазами. Смена ролей помогает воспринять ситуациюодновременно с разных точек зрения – и с его собственной точкизрения, и с точки зрения начальника.
В ряде случаев однотолько вживание в роль лица, с которым клиент находится в конфликте,может снять проблему; одна лишь смена точки зрения на конфликтпомогает увидеть возможности его разрешения. В ходе дальнейшегоанализа клиент совместно с консультантом выдвигает различные гипотезыпо поводу возможных путей разрешения конфликта, намечая разнообразныестили поведения для клиента, которые могли бы быть применены дляразрешения конфликтной ситуации. Эти стили поведения анализируются иразвиваются с точки зрения их как положительных, так и отрицательныхаспектов и последствий, и среди всех предложенных вариантов клиентсамостоятельно выбирает с его точки зрения оптимальный вариант. Затемэтот вариант конкретизируется, развивается и уточняется применительнок конкретным условиям, намечается план его реализации.Проговариваются конкретные шаги, которые должен предпринять клиентдля реализации выбранного способа разрешения конфликта.
Как правило,психологическая работа в данном случае не бывает слишком длительной;часто бывает достаточно нескольких встреч, иногда двух трехсессий. Полезно провести «подкрепляющую» встречу черезнекоторое время, чтобы убедиться в правильности поведения клиента и вэффективности выбранного способа разрешения конфликтныхвзаимоотношений.
6.6. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПОДРОСТКОВ, ВСТУПИВШИХ ВКОНФРОНТАЦИЮ С РОДИТЕЛЯМИ
Подростковый возраст –особый период в жизни человека. Он сопряжен с высоким эмоциональнымнакалом, интенсивностью переживаний, крайней нестабильностьюэмоциональной жизни, на фоне которой могут возникать самыеразнообразные эмоциональные проблемы. В подростковом возрастепроисходит осознание себя как уникальной неповторимой личности,индивидуальности, способной занять свое взрослое место в жизни.Начинается конфронтация с миром взрослых в борьбе за это собственноеместо в жизни, отстаивание своей индивидуальности и автономии. Однакоподросток не в полной мере соответствует критериям взрослой жизни, аименно умению принимать решения за собственную жизнь и нести за нихвсю полноту ответственности. Между тем молодой человек ощущает себявзрослым и стремится отстоять свою взрослость, свое право на участиево взрослой жизни. Это его стремление неизбежно вызываетпротиводействие со стороны старших, и возникает конфликтная ситуация,которая может разворачиваться достаточно драматично. В этойконфликтной ситуации подросток обращается за помощью к психологу.
Консультированиеподростка в подобной ситуации требует глубокого пониманияпсихологических особенностей подросткового возраста, специфики егомежличностных взаимоотношений с миром, взаимоотношений, как правило,основанных на конфронтации и конкуренции с миром взрослых. Оченьважно, оказывая психологическую помощь подростку, формировать особуюпсихологическую атмосферу доброжелательного принятия и эмпатическогочувствования. Можно не разделять экстремистские убеждения подростка,но необходимо проявлять уважение к его чувствам, принимая их иразрешая молодому человеку испытывать свои переживания. Подростокдолжен чувствовать, что консультант, как бы он не относился кповедению подростка, безусловно принимает его, без оценки, безосуждения, признавая за ним право на испытываемые им переживания.
В процессеконсультирования подростка бывает важно снять его чрезмерноеэмоциональное напряжение, дать отреагировать накопившиеся эмоции.Поэтому особое значение в работе психолога приобретает его умениеслушать, эмпатически выслушивать клиента, поощряя его на наиболееполное выражение чувств. При этом, принимая и поддерживая клиента вего чувствах, консультант может и должен занимать достаточнокритическую позицию по отношению к конкретным поступкам подростка, кего поведению в целом, которое может не соответствовать общепринятымсоциальным нормам, правилам поведения.
Чтобы снять избытокэмоций клиента, консультант использует возможности такогопсихотерапевтического приема, как коррективный эмоциональный опыт.Безоценочно принимая и поддерживая переживания клиента, консультантдает ему возможность почувствовать свое право на переживаниесобственных чувств. Клиент должен почувствовать, что его переживанияимеют право на существование, он должен перестать бояться собственныхчувств, должен убедиться, что выражать собственные чувства не тольковозможно, но и необходимо. Консультант же должен создать безопаснуюатмосферу для выражения подростком его переживаний. Подобныйэмоциональный опыт, предоставляющий безопасную атмосферу длявыражения собственных чувств, с оказанием эмоциональной поддержки,без критики и без оценки эмоций клиента, снимает избыточноеэмоциональное напряжение, нивелирует чувства напряжения и тревоги.Подросток, обнаружив, что его переживания не пугают и не шокируютконсультанта, а, напротив, вызывают понимание и сочувствие,успокаивается и становится способным учиться в дальнейшем выражатьсвои эмоции более конструктивно, в приемлемой, социально допустимойформе. Этот новый эмоциональный опыт развивается и закрепляется впроцессе дальнейших встреч с консультантом.
В ходе психологическойработы подросток учится не только социально приемлемому и адекватномувыражению собственных эмоций, но начинает обучаться болееконструктивному, более эффективному социальному поведению. Какправило, эмоциональные крайности подросткового возраста сопряжены споведенческими особенностями и, возможно, с поведенческиминарушениями, которые также подлежат коррекции. Коррекцияповеденческих особенностей подростка эффективна при использованииразнообразных техник из поведенческой психотерапии, таких, например,как жетонная система. Правильное и адекватное поведение подросткаподкрепляется с помощью заранее оговоренной системы наград ипоощрений, которые могут фиксироваться предварительно в видесвоебразного контракта, заключаемого консультантом с клиентом.
Как правило,использование приемов поведенческой психотерапии требует привлеченияк коррекции поведенческих особенностей подростка его родственников,членов семьи, которые участвуют в разработке системы поощрений инаказаний подростка в рамках психологического контракта. Например,использование подростком ненормативной лексики в общественном местеможет караться ограничениями в пользовании Интернетом. Напротив,корректное вежливое поведение поощряется определенными льготами илинебольшими денежными суммами. Если же привлечение родственников покакой либо причине невозможно, то консультант используетсобственный личный опыт взаимоотношений с подростком, «наказывая»его во время сессии собственными психологическими реакциями в ответна деструктивное поведение подростка. При этом важно, различая эмоциии поведение, «наказывать» только лишь поведение, сохраняяэмоциональную связь, основанную на сотрудничестве, доверии иподдержке. Подросток не должен чувствовать во время работы сконсультантом то же, что он переживает во время конфликтов ссобственными родителями или другими членами семьи.
Травматичныйэмоциональный опыт семейных взаимоотношений не должен повторяться вотношениях с консультантом. Только на фоне эмпатии с принятием чувствклиента и с безусловной эмоциональной его поддержкой возможновыражение критического отношения к его поведению. Если подростокчувствует, что, независимо от того, что он делает, его переживанияпринимаются, он становится способным изменить поведение. Это связанос тем, что, как правило, поведенческие нарушения подростковоговозраста являются гипертрофированной реакцией протеста на егоотвержение взрослыми людьми или призывом о помощи в ситуацииэмоционального напряжения и тревоги на фоне гормональных перестроек ифизиологических процессов, обусловливающих эмоциональнуюнестабильность и неспособность в полной мере контролировать своиреакции. Когда эмоциональный фон выравнивается, подросток, какправило, способен взглянуть на вещи под новым углом зрения,предлагаемым консультантом, и становится способен попробоватьизменить свое поведение, поэкспериментировать с ним, чтобы найтинаиболее эффективные способы поведения и наиболее конструктивныеформы самовыражения.
Повышеннаяагрессивность, тенденция к конфронтации, оппозиции и негативизмуподростка парадоксальным образом сочетаются с его повышеннойвнушаемостью и конформностью. Поэтому после установленияэмоциональных связей с подростком следующим этапом в егопсихологическом консультиировании является экзистенциальноеосмысление важнейших жизненных ценностей, таких понятий, как свобода,справедливость, ответственность. Здесь наиболее эффективнымиоказываются методы психологического воздействия, разработанные врамках эксзистенциально гуманистического направления.Консультант не только помогает подростку в поиске путей разрешенияактуальных жизненных трудностей, конфликтов и проблем, но и помогаетему в отыскании своего места в жизни, в определении приоритетныхценностей жизни, ценностей, которые ведут клиента к личностномуразвитию и росту.
Консультированиеподростка, как правило, протекает своеобразными переходами отповышенной конфронтации и негативизма до податливостипсихокоррекционным воздействиям с элементами развития и роста.Продвинувшись в какой то определенный момент в понимании своихтрудностей, пережив инсайт в осознании собственной роли впродуцируемых конфликтах, подросток внезапно может регрессировать кболее примитивным формам поведения, снова демонстрируя консультантувраждебность и негативизм. Это закономерные колебания в созреванииличности, связанные с тем, что подросток как бы испытываетконсультанта, стремясь убедиться в надежности его отношения к нему.Ощущая сочувствие консультанта, клиент вновь может перейти кконструктивной работе с собственной личностной позицией, принимая теценности, которые были выработаны в совместной работе сконсультантом.
Как правило,консультирование подростка протекает достаточно длительное время, ипо завершении работы часто требуются «поддерживающие»встречи, во время которых консультант проверяет прочностьвыработанных эмоциональных стереотипов реагирования и поведения,основанного на принятых совместно жизненных ценностях и целях. Вновьвозникающие у подростка проблемы заново анализируются с позиций этихразработанных ранее ценностей и целей. Так происходит закреплениедостигнутых ранее успехов. Постепенно «отпуская» клиента,консультант должен быть убежден, что подросток готов к дальнейшей,уже самостоятельной, работе над собой, к последующемусамостоятельному разрешению возникающих трудностей. Такие«поддерживающие» встречи могут продолжаться достаточнодолго, в течение нескольких месяцев или даже лет. Это во многомзависит от личностных ресурсов клиента, от его собственногопсихотерапевтического потенциала, направленного на оказание помощисамому себе и окружающим людям, например, сверстникам и друзьям.
6.7. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ УМИРАЮЩИМ БОЛЬНЫМ
Отношение к смертиоказывает своеобразное влияние на образ жизни человека. Согласнофилософской школе стоиков смерть является важнейшим событием в жизникаждого из нас. Поскольку мы привычно смотрим на смерть как наабсолютное зло, нам трудно принять мысль о том, что она можетоказывать позитивное влияние на жизнь. Между тем подобная точказрения представлена в целом ряде работ. Кочюнас (1999), например,говорит о том, что жизнь сразу утратит свою интенсивность, если хотябы на мгновение отказаться от мысли о смерти.
Каждый человекнеизбежно встречается со смертью родственников и близких. Медицинскиеработники, психологи, психотерапевты наиболее часто сталкиваются спроблемой умирания и смерти при контакте с тяжело и длительнострадающими больными. Танатология (наука о смерти) – новаянаучная область, появившаяся в связи с возрастающей значимостью этойпроблемы и находящаяся в самом начале своего развития. Неизлечимаяболезнь неотвратимо приближает реальность смерти. Она существенноизменяет человеческую жизнь, и на этом фоне, как это нипарадоксально, нередко появляются признаки «роста личности»(Ялом И., 1980). При приближении смерти наблюдается ряд специфическихизменений в восприятии жизни (Кочюнас Р., 1999), к числу которых,прежде всего, относятся следующие:
• зановооцениваются приоритеты жизни: теряют значение мелочи, несущественныедетали и подробности;
• возникаетчувство освобождения: не делается то, чего не хочется делать; теряютсвою силу категории долженствования («должен», «обязан»,«необходимо» и т. п.);
• усиливаетсясиюминутное текущее ощущение и переживание процесса жизни;
• обостряетсязначимость элементарных жизненных событий (дождь, листопад, сменавремен года, времени суток, полная луна на небе);
• общение слюбимыми людьми становится более глубоким, более полным, насыщенным;
• уменьшаетсястрах оказаться отвергнутым, возрастает желание и возможностьрисковать.
Все эти и подобные имизменения свидетельствуют о повышении чувствительности неизлечимобольного человека, что предъявляет определенные требования к тем, ктонаходится рядом с ним – врачам, медицинскому персоналу, родным,друзьям, близким. У больного возникают очень важные для него в этотпериод вопросы, которые он начинает задавать окружающим людям: «Скороли я умру?», «Сколько мне еще осталось жить?»Единственно, правильного ответа на такой вопрос не существует,несмотря на то, что можно говорить о более или менее универсальныхпринципах. В частности, рекомендуется большая ответственность вразговоре с пациентом о смерти. Прежде всего, больному советуютпривести в порядок жизненные дела, завершить начатое, оставитьраспоряжения родным и близким. Больной имеет право знать правду освоем реальном положении, и никому не позволено узурпировать егоправо, однако не стоит забывать, что право знать совсем нетождественно обязанности знать. Часто знание того, что скоронаступит смерть, не облегчает состояния больного, иногда даже лучше,если он знает меньше.
Наступлению смерти, всоответствии с данными танатологии, в значительной степени можетспособствовать сильный эмоциональный и социальный кризис, ее можетускорить психологическая реакция капитуляции. Известно, что до шестилет, как правило, ребенок имеет представление об обратимости смерти.Приблизительно в пубертатном периоде жизни приходит полное пониманиеи осознание неотвратимости и необратимости смерти. Средний возраст,связанный с высокой степенью трудовой активности, с богатой и сложнойличной жизнью, отодвигает мысли о смерти на самый край сознания.Реальная угроза жизни, наступающая, например, у пациентов с болезнямисистемы кровообращения, злокачественными процессами, тяжелымитравмами застает многих пострадавших психологическинеподготовленными. В старости человек, как правило, понимает иосознает близость смерти, но с трудом может примириться с ней.
Психологическаяподготовка к смерти предполагает исследование некоторых еефилософских аспектов. Осознание неизбежности смерти, в частности,заставляет человека принимать решение о том, провести ли емуоставшееся отведенное природой время в ожидании неизбежноготрагического финала, или действовать вопреки всему, жить полнойжизнью, максимально реализовывая себя в деятельности, в общении,вкладывая свой психологический потенциал в каждое мгновение своегосуществования.
Профилактическинеобходимо нарушить табу на разговоры и мысли о смерти и начатьготовиться к ней еще в состоянии полной силы и здоровья (Конечный Р.,Боухал М., 1983). При этом полезной может быть также и апелляция кальтруизму каждого человека: необходимо сделать собственное умираниепереносимым и приемлемым, как можно менее тяжелым для окружающих,оставить о себе самые лучшие воспоминания, проявить сопротивляемостьи мужество.
Мера страха смерти несоответствует в современном обществе фактической опасности. Вцивилизованном мире, в котором физическое состояние людей отчетливоулучшается, увеличивается патическое опасение болезни и смерти, впервую очередь, опасения болезней, переживаемых как «фатальные»(инфаркты, рак, СПИД). В особенности люди, которые не слишком занятына работе и не связаны с полезной общественной деятельностью,оставаясь в трудные моменты в одиночестве, все чаще и чащевозвращаются к мыслям о том, что угрожает их жизни и здоровью.
Различные религиозныесистемы, выполняя таким образом психопрофилактическую функцию,воспитывают в людях определенные «антитела» к страданию исмерти, резистентность по отношению к умиранию и болезни. Темастрадания в обрядах и молитвах делала из мысли о смерти, болезни истраданий составную часть психической оснащенности человека.Страдание становилось своеобразной «заслугой», которая подостоинству будет оценена в загробной жизни. Религиозные институтыпредоставляли всегда подобным образом определенное облегчение вситуациях реальной угрозы умирания и смерти. Атеистическоемировоззрение содержит гораздо меньше иллюзий.
Различают ряд наиболеехарактерных психологических реакций на опасность или близость смерти(Конечный Р., Боухал М., 1983):
• смирение испокойное принятие неизбежного;
• пассивнаякапитуляция, проявляющаяся в апатии и безразличии;
• уход в будничныеповседневные разговоры и события;
• уход в фантазиюо бессмертии;
• конструктивнаядеятельность компенсаторного плана, полезная (завершение важнойработы, разрешение семейных проблем и т. д.) или проблематичная,которая носит характер злоупотребления (употребление токсическихвеществ, переедание, злоупотребление эротическими и сексуальнымипереживаниями), наблюдается при относительно сохраненных физических ипсихических способностях.
В отношении тяжелых,умирающих больных, как правило, врач занимает щадящую позицию и, дажесообщая о наличии неизлечимой болезни, делает это так, чтобысохранить у пациента надежду, рассказывая о возможности длительнойремиссии или о недавно предложенном новом лекарственном средстве,оказывающем терапевтическое действие, способное замедлить ход теченияболезни и даже привести к полному излечению. Поступая таким образом,врач не обманывает своего пациента, так как со стопроцентнойуверенностью он на самом деле не может прогнозировать ход течения иисход заболевания. В то же время, вера больного и его желание выжитьдействительно могут активизировать защитные силы организма, отдалитьисход, или, по крайней мере, придать смысл последним дням его жизни.«Требование правдивости, – отмечают П. И. Сидоров,А. В. Парняков (2000), – касается и очень ответственногодля врача момента – сообщения диагноза больному.
В настоящее времяпреобладающей является тенденция дозированного и доступногоразъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особенностей егосостояния. Одновременно с открытием диагноза всегда следует давать вприемлемой форме и надежду. По возможности следует сразу сделать итерапевтическое предложение. Тем самым мы обещаем больному, что неоставим его одного. Что касается момента сообщения диагноза, томногие считают лучшим вариантом наиболее раннее информированиебольного – уже в связи с первым же подозрением или первой жеконсультацией».
Общение с умирающимбольным, практически лишенное смысла с профессиональной точки зрения,не должно прерываться, выполняя функцию психологической поддержкибольного. Иногда медицинские работники, зная, что пациент обречен,начинают избегать его, перестают расспрашивать о его состоянии,следить, чтобы он принимал лекарства, выполнял гигиеническиепроцедуры. Умирающий человек оказывается в одиночестве. Общаясь сумирающим больным, важно не нарушать привычный ритуал: продолжатьвыполнять назначения, спрашивать больного о самочувствии, отмечаякаждые, пусть самые незначительные, признаки улучшения состояния,выслушивать жалобы пациента, стараться облегчить его «уход»,не оставляя один на один со смертью.
Когда исчерпанывозможности патогенетического лечения основного заболевания,прибегают к симптоматическому, паллиативному лечению для облегчениястраданий больного. Под паллиативным лечением понимают применениелекарств, средств и методов, которые приносят временное облегчение,но не излечивают болезнь. Главной его целью является созданиемаксимально возможного комфорта для больного, улучшение качества егожизни. Особенно это важно для больных обреченных, медленно умирающих,например, от онкологического заболевания. Главным при этом являетсяне только продление жизни, но и создание условий для того, чтобыоставшаяся жизнь для больного была более комфортной и значимой.
А. В. Гнездиловвыделяет 10 психологических (психопатологических) типов реакций убезнадежных больных, которые можно классифицировать по следующимосновным синдромам: тревожно депрессивный,тревожно ипохондрический, астено депрессивный,астено ипохондрический, обсессивно фобический,эйфорический, дисфорический, апатический, параноидный,деперсонализационно дереализационный.
Наиболее частонаблюдается тревожно депрессивный синдром , проявляющийсяобщим беспокойством, страхом перед «безнадежным»заболеванием, угнетенностью, мыслями о бесперспективности, близкойсмерти, мучительном конце. В клинической картине стеничных впреморбиде личностей чаще превалирует тревога, у астенических –депрессивная симптоматика. У большей части больных выявляютсясуицидальные тенденции. Больные, близкие к медицине, могут совершитьсуицид.
Некоторые больные,осознав свой онкологический диагноз, представив себе последствиякалечащей операции, инвалидность и отсутствие гарантий рецидива,отказываются от операции. Такой отказ от лечения можно трактовать какпассивный суицид.
Как известно, позициябольного, задаваемая ему медицинским персоналом, заключается в том,чтобы «держаться, стиснув зубы». И большинство пациентовтак и ведут себя, особенно мужчины. Держат себя в руках, не даваявыплеснуться эмоциональному напряжению. В результате у некоторыхбольных, взятых на операцию, еще до начала ее вдруг обнаруживаются тоостановка сердца, то нарушение мозгового кровообращения, что вызваноничем иным, как эмоциональными перегрузками. Своевременнаядиагностика психогенных реакций, которые обычно подавляются искрываются больными, может существенно повлиять на исход.
На втором месте почастоте находится дисфорический синдром стоскливо злобно мрачной окраской переживаний. У больныхотмечаются раздражительность, недовольство окружающими, поискипричин, приведших к заболеванию, и, как одна из них, обвинения вадрес медицинских работников в недостаточной оперативности. Нередкоэти негативные переживания обращаются на родственников, которые якобы«довели до болезни», «не уделяли достаточновнимания», уже «про себя похоронили больного».
Особенностьдисфорической реакции в том, что за агрессивностью часто скрываютсяподавляемые тревога и страх, что в известной степени делает этуреакцию компенсаторной.
Дисфорический синдромчаще всего наблюдается у лиц с преобладанием в преморбиде чертвозбудимости, взрывчатости, эпилептоидности. Оценка степени тяжестидисфорического синдрома показывает наличие сильнейшей эмоциональнойнапряженности.
Тревожно ипохондрическийсиндром стабильно занимает третье место. При нем отмечаетсяменьшая степень напряженности, чем при первых двух. В противовесдисфорической реакции здесь преобладает интровертированность,обращенность на себя. В клинической картине выявляется эмоциональнаянапряженность с фиксацией внимания на своем здоровье, страхами передоперацией, ее последствиями, осложнениями и т. д. Общий фоннастроения снижен.
Обсессивно фобическийсиндром проявляется в форме навязчивостей и страхов и наблюдаетсяв группе больных с преобладанием в характере тревожно мнительных,психастенических черт. Больные испытывают брезгливость к своимсоседям по палате, навязчивый страх загрязнения, заражения «раковымимикробами», мучительные представления о смерти во времяоперации или после нее, тревогу по поводу возможности «испусканиягазов», кала, недержания мочи и т. д.
Апатический синдромсвидетельствует об истощении компенсаторных механизмов эмоциональнойсферы. У больных наблюдается вялость, некоторая заторможенность,безучастность, отсутствие каких либо интересов, даже в отношениидальнейших перспектив лечения и жизни. В послеоперационном периоде,как правило, происходит нарастание частоты проявления этого синдрома,отражающее реакцию на перенапряжение всех душевных сил в предыдущиеэтапы. У астенических личностей наблюдается более частое проявлениеапатического синдрома по сравнению со стеничными.
Хотелось бы и в данномслучае подчеркнуть важность ориентировки врача на больного. Каждыйорганизм обладает своим резервом времени и своим жизненным ритмом. Неследует торопиться стимулировать нервную систему пациента назначениемочевидных лекарств, даже если он выбивается из «временнойстатистики» больничного койкодня.
Апатический синдром –этап в динамике реакций, которые целесообразно адаптируют пациента кменяющимся условиям. И здесь необходимо дать организму набрать силу ивосстановиться.
Астено депрессивныйсиндром . В клинической картине больных выступают подавленность,тоскливость с переживаниями безнадежности своего заболевания, раннейили поздней, но обреченности. Этой симптоматике сопутствует заметныйдепрессивный фон. Следует отметить превалирующую связь этого синдромас группой циклоидного склада характера.
Астено ипохондрическийсиндром . На первый план выступают страх осложнений, тревога поповоду заживления операционной раны, беспокойство в связи споследствиями калечащей операции. Синдром преобладает впослеоперационный период.
Деперсонализационно дереализационныйсиндром . Больные жалуются, что утратили чувство реальности, неощущают ни окружающего, ни даже своего тела; требуют снотворных, хотязасыпают и без них; отмечают исчезновение вкусовых ощущений,аппетита, а вместе с этим удовлетворенности от совершения тех илииных физиологических актов в целом. Можно отметить определенную связьчастоты этого синдрома с группой так называемыхистероидно стигматизированных больных.
Параноидный синдромнаблюдается редко и проявляется в определенной бредовой трактовкеокружающего, сопровождающейся идеями отношения, преследования и дажеединичными обманами восприятия. Характерна связь этого синдрома сшизоидными особенностями личности в преморбиде. Общим с дисфорическимсиндромом является агрессивность, направленная на окружающих. Однакопри параноидном типе отмечается «умственность»,схематизация, логичность или паралогичность предъявляемых жалоб. При«дисфории» характерны эмоциональная насыщенностьсиндрома, брутальность переживаний, хаотичность жалоб и обвинений.
Эйфорический синдром. Механизм его возникновения нетрудно представить: как реакция«надежды», «облегчения», «успеха»,эйфория появляется на послеоперационном этапе. Эйфорический синдромпроявляется в повышенном настроении, переоценке своего состояния ивозможностей, кажущейся немотивированной радости. Несомненна егосвязь с группой циклоидного ряда.
Заканчивая обзорпсихологических (патопсихологических) реакций пациентов, следуетособо отметить своеобразный синдром самоизоляции накатамнестическом этапе. Это страх рецидива заболевания и метастазов,социальная дезадаптация, вызванная инвалидностью, мысли о заразностизаболевания и т. д. Больные становятся угнетенными, испытываютчувство одиночества, бесперспективности, утрачивают прежние интересы,сторонятся окружающих, теряют активность. Интересна связь спреморбидными шизоидными чертами среди больных, у которых наблюдаетсясиндром самоизоляции. При его наличии несомненна тяжестьпсихологического состояния и опасность суицида.
Паллиативная терапия ирадикальная медицина
Проблема умираниянаиболее остро стоит для больных раком, и она решается в рамкахпаллиативной медицины в хосписах.
«Паллио» впереводе с латинского языка означает обволакивание, облегчение и,соответственно, компромиссный путь решения проблемы. Паллиативнаямедицина приходит тогда, когда болезнь невозможно вылечить. Известноевыражение профессиональных медиков гласит: «Если ты не можешьвылечить, то хотя бы облегчи страдания больного, если не можешьоблегчить, то раздели их».
Одной из основных задачпаллиативной медицины является взятие под контроль симптомов болезни,что означает не излечение, а уменьшение субъективной остротысимптомов, сведение к минимуму страданий пациентов. Вторымзначимым моментом является организация ухода за больным.Третьим, ведущим и организующим принципом паллиативной медицины,является создание качества жизни для пациентов. В самом деле,когда же возникает проблема качества жизни, как не в тот период,когда ее количественный потенциал становится зримо ограниченным?
Паллиативная медицина,основываясь на факторе времени жизни, становится адекватной не толькопо отношению к неизлечимым больным, но также и к пожилым людям, ибостарость является процессом, который сложно затормозить, а лечение еене дает реальных гарантий успеха.
Радикальная медицинаставит своей задачей во что бы то ни стало вылечить больного илимаксимально продлить его жизнь. Смерть воспринимается как абсолютныйвраг. Жизнь – единственная и самая большая ценность.Соответственно этой установке знание болезни и умение ее лечитьявляется высшей целью радикальной медицины. Профилактика заболеванийстановится гарантией успеха в борьбе с ними. Конфиденциальность влечении гарантируется законом. Тайна диагноза являетсянеукоснительным принципом, который может быть применим и к самимпациентам. Стереотип культуры обслуживания пациента всегда долженследовать принципу оптимизма, который регламентируется медицинскойдеонтологией. Больного учат, как ему жить, как себя вести. Всяответственность за болезнь ложится на врача и медицинский персонал.Крайние ситуации суицида или отказа от помощи и лечения трактуются некак решение самого пациента, а как недосмотр врача.
Отношения в радикальноймедицине строятся по принципам командной системы. Первое лицо, за всеотвечающее, – главный врач. За ним – начмед,заведующий отделением, лечащий врач, сестра, санитарка, и, наконец,сам больной. Процесс лечения строго регламентирован многочисленнымиприказами, руководствами, методическими письмами, что гарантируетсоблюдение единого подхода к лечению.
Принцип радикальноймедицины «вылечи во что бы то ни стало» содержит в самомсебе крайне уязвимую позицию. Приходится признать, что когда нибудьфизическая жизнь человека приходит к концу, и это закономерность,принадлежащая самой жизни. Рассмотрение смерти как абсолютнонегативного явления неправомерно. Смерть так же естественна, как ирождение, и является неизбежным атрибутом жизни.
Простейший вопрос,заданный уходящему человеку: «Самое ли страшное – Вашасмерть?» открывает целую сокровищницу иного смысла, которыйперечеркивает прямолинейную простоту ценностной шкалы радикальноймедицины. «Страшнее моей смерти – смерть детей»,«Потеря честного имени», «Утрата веры, любви»,«Бессмысленность». Бессмысленность, бесцельность жизнистрашнее смерти.
Установкаответственности врача за болезнь пациента выросла из авторитарнойсистемы общества, где народ был ребенком на попечении гениальноголидера отца. Во всех государственных структурах повторялась этамодель взаимоотношений, но в медицине она выглядит крайне драматично.Беспомощность пациента, целиком полагающегося на медиков,блокирует его собственные установки на здоровье. Прибесперспективности лечения вину ощущают, прежде всего, врач имедсестра.
Принципы паллиативноймедицины уже давно используются в разных областях человеческойжизнедеятельности. Само понятие «паллиатив» означаеткосвенное решение вопроса, когда прямое оказывается недоступным.Радикальная медицина нацелена на излечение болезни и использует всесредства, имеющиеся в ее распоряжении, пока есть хоть малейшаянадежда на выздоровление. Паллиативная медицина приходит на сменурадикальной с того момента, когда все средства исчерпаны, эффекта нети перед больным возникает перспектива смерти.
Основополагающимпринципом паллиативной медицины является признание естественностисмерти. Второй постулат паллиативной медицины довольно трудноусваивается медиками, воспитанными в традициях радикальной медицины.Звучит он так: процесс родов наиболее благоприятен для ребенка иматери, если он протекает естественно, соответственно биологическимритмам обоих, когда в него не вмешиваются извне. Точно такое жеотношение переносится в паллиативной медицине и на процессчеловеческого умирания. Если запущена программа смерти, тонедопустимо тормозить умирание или стимулировать, ускорять его. Именно здесь важна забота врача о душе пациента, котораяпредполагает помощь больному в том, чтобы выстоять перед лицомфатально неизбежных страданий. Речь идет о формировании способностипринять и вынести страдания. Забота о пациенте осуществляетсякомплексно, с точки зрения четырех аспектов помощи: медицинской,психологической, социальной и духовной. Создание качества жизнидолжно помочь больному «созреть» для смерти, проходяразличные стадии психических переживаний. Вплоть до стадии принятиясудьбы.
Если больной хочетзнать правду, мы обязаны ее сообщить, не сломав при этом его психику.Служение, прежде всего, самому больному, а не тем, кого он неуполномочивал быть своим представителем, должно быть приоритетным вовсех спорных вопросах.
Самым большимиспытанием для пациента является его страх перед стремительным инеотвратимым завершением жизни. Одним из способов его развенчанияслужит прием конкретизации страха: что именно страшит в смерти ипочему? Обычно это философские вещи: безвозвратно утекающее времяи бесследное исчезновение себя в пространстве. Однако дажеатеистический тупик порождает альтернативу выхода.
Одним из аспектоввремени является возможность переживать его не как череду сменяющихдруг друга событий, но как внутреннее состояние, мгновение, связанноелишь с настоящим. Ни прошлого, ни будущего, ни сравнений, нинеобходимости выбора – лишь реальность чувств человека,осознающего и отражающего мир. И тогда, как говорили эпикурейцы,боятся смерти бессмысленно, так как, пока ты есть, смерти нет,когда приходит смерть, нет тебя.
Принцип гуманности всвоей терапевтической позиции обязывает исходить из того, во чтоверит больной. Не навязывание своих представлений, убеждений,верований, а уважение к свободе каждого человека быть таким, каков онесть. Как бы ни хотелось пациенту переложить ответственность запрожитую жизнь на кого то другого, а ответственность за болезньвзвалить на врачей, ему приходится считаться с позицией паллиативноймедицины, которая предлагает ему, даже если и не рассматривать вопросо личном участии в своей судьбе, то, во всяком случае, взятьответственность за свою жизнь на себя.
Медикаментозный,активный, агрессивный подход к ведению больных, принятый врадикальной медицине, уступает иной тенденции. Исходить в решениях изприроды. Отдавать после купирования боли приоритет духовным вопросам.Попытаться обеспечить максимальную сохранность пациента до самого егоконца с возможно более полным удовлетворением его потребностей.Содействовать росту его души, исходя из вечности его существования.Обретение духовных ценностей придает осмысленность дажепреждевременной смерти.
Современнойорганизационной формой проведения паллиативного лечения являютсяхосписы, специализированные отделения или центры для лечения больныхСПИДом, геронтологические отделения в многопрофильных илипсихиатрических больницах. Хосписная служба обычно ориентирована напомощь инкурабельным онкологическим больным и их родственникам иблизким. Программа действий в хосписе рассчитана в первую очередь напаллиативный уход за больными, обезболивание, оказаниепсихологической поддержки им и их семьям. Как правило, хоспис имеет всвоем составе стационар и выездную службу, осуществляющую патронажбольных. Работу по уходу на дому проводят специально подготовленныемедицинские сестры. Психологическая поддержка больных осуществляетсяпсихологом и социальным работником.
Большое значение имеетпривлечение родственников к эмоциональной поддержке больного. Врачдолжен учитывать индивидуальную систему семьи и семейных отношений.Следует избегать слишком большого информирования семьи о состояниибольного с одновременной недостаточностью представления такойинформации самому больному. Желательно, чтобы больной и егородственники владели этой информацией приблизительно на одинаковомуровне. Это способствует большей консолидации семьи, мобилизациирезервов, психологических ресурсов семейной структуры, содействиюпсихологической переработке работы скорби у самого больного и членовего семьи. Э. Кюблер Росс считает, что психологические реакцииродственников больных в таких ситуациях приблизительно такие же, каки у самих больных.
Динамикапсихологических реакций умирающих
Все психологическиереакции человека, оказавшегося перед лицом смерти, можно подразделитьна ряд этапов. В качестве самой первой психологической реакции наизвестие о близкой смерти некоторые авторы выделяют фазу шока.Сознание больного наполняется картиной неотвратимой гибели, ипсихическую боль этой стадии трудно определить в словах. Больныеговорят, что после известия о скорой смерти «все оборвалось»,«сердце остановилось, я заледенел», «ударило, какобухом по голове» и т. д. Нередко сверхсильный стресс вызываетреактивный психоз со ступором, реже с возбуждением. Не каждый пациентможет справиться с этим страшным событием. Переживание паникидезорганизует психику, гипертрофирует восприятие, нарушает оценочныеаспекты сознания. Умирающий зовет на помощь, требует срочночто нибудь сделать, чтобы удержать жизнь, мечется, рыдает,проклинает…
Далее Э. Кюблер Росс(1969) последовательно выделяются пять классических фазпсихологических реакций умирающих.
Фаза отрицанияболезни (анозогнозическая) . Больной отказываетсяпринять свою болезнь. Психологически происходит вытеснение ситуации.При посещении врачей пациенты прежде всего надеются на отрицаниедиагноза. Извечный ход спасительной мысли о врачебной ошибке, овозможности нахождения чудодейственных лекарств или целителя даетпередышку простреленной психике, но в то же время в клиническойкартине появляются нарушения сна со страхом уснуть и не проснуться,страх темноты и одиночества, явления во сне «покойников»,воспоминания войны, ситуаций угрозы жизни. Все нередко пронизаноодним – психологическим переживанием умирания.
Действительноеположение вещей скрывается как от других людей, так и от самого себя.Психологически реакция отрицания дает возможность больному увидетьнесуществующий шанс, делает его слепым к любым признакам смертельнойопасности. «Нет, только не я!» – самая обычнаяпервоначальная реакция на объявление смертельного диагноза. Вероятно,целесообразно молчаливо согласиться с больным. Особенно это касаетсялиц, осуществляющих уход за больным, а также ближайших родственников.В зависимости от того, насколько человек может взять события под свойконтроль, и насколько сильно поддерживают его окружающие, онпреодолевает эту стадию тяжелее или легче. По мнению М. Хегарти(1978), эта начальная стадия отказа признавать реальность, изоляцииот нее является нормальной и конструктивной, если она не затягиваетсяи не мешает терапии. Если времени оказывается достаточно, тобольшинство больных успевают сформировать психологическую защиту.
В этой фазе отражаетсяспорность вопроса об индивидуальном подходе в необходимости знанияправды о прогнозе и ситуации. Бесспорно, представляет ценностьсмирение перед судьбой и принятие ее воли, но нужно отдать должноетем, кто борется до конца, без надежды на победу. Вероятно, здесьимеют место и личностные качества, и мировоззренческие установки,однако бесспорно одно: право выбора – за пациентом, и мы должныотнестись к его выбору с уважением и поддержкой.
Фаза протеста(дисфорическая) . Вытекает из вопроса, который ставитсебе больной: «Почему именно я?». Отсюда возмущение игнев на окружающих и вообще на всякого здорового человека. В фазеагрессии полученная информация признается, и личность реагируетпоиском причин и виноватых. Протест против судьбы, негодование наобстоятельства, ненависть к тем, кто, возможно, явился причинойболезни, – все это должно выплеснуться наружу. Позицияврача или сестры – принять этот выплеск на себя из милосердия кпациенту. Мы всегда должны помнить, что агрессия, не находящаяобъекта вовне, обращается на себя, и может иметь разрушительныепоследствия в виде самоубийства. Важным для завершения этой стадииявляется возможность излить эти чувства вовне. Следует понимать, чтоэто состояние враждебности и гнева – закономерное, нормальноеявление, и сдерживать его больному очень трудно. Нельзя осуждатьбольного за его реакции, по сути, не на окружающих, а на свою судьбу.Здесь больной особенно нуждается в дружеской поддержке и участии,эмоциональном контакте.
Фаза агрессии также носит приспособительный характер: сознание смертисмещается на другие объекты. Упреки, брань, гнев носят не столькоагрессивный характер, сколько заместительный. Они помогают преодолетьстрах перед неизбежным.
Фаза «торга»(аутосуггестивная) . Больной стремится как бы отложитьприговор судьбы, изменяя свое поведение, образ жизни, привычки,отказываясь от самых разнообразных удовольствий и т. п. Он вступает впереговоры за продление своей жизни, обещая, например, статьпослушным пациентом или примерным верующим. При этом происходитрезкое сужение жизненного горизонта человека, он начинаетвыпрашивать, выторговывать себе те или иные поблажки. Это, преждевсего, просьбы к врачам относительно послабления режима, назначенияобезболивания, или к родственникам с требованием выполнения различныхприхотей. Этот нормальный «процесс сделок» для узкоограниченных целей помогает пациенту прийти к соглашению среальностью все укорачивающейся жизни. Желая продлить себе жизнь,больной нередко при этом обращается к богу с обещаниями смирения ипослушания («Мне нужно еще немного времени, чтобы закончитьначатые дела»). Хороший психологический эффект в этой фазе даютрассказы о возможном спонтанном выздоровлении.
Фаза депрессии. Приняв неизбежность своего положения, больной с течениемвремени неизбежно впадает в состояние грусти и печали. Он теряетинтерес к окружающему миру, перестает задавать вопросы, а просто всевремя повторяет себе: «На этот раз умереть предстоит именномне». При этом у пациента может появиться чувство вины,сознание своих промахов и ошибок, склонность к самообвинению исамобичеванию, связанное с попыткой ответить самому себе на вопрос:«Чем я это заслужил?»
Каждая душа имеет свою«копилку боли» и, когда наносится свежая рана, заболеваюти дают о себе знать все старые. Чувства обиды и вины, раскаяния ипрощения перемешиваются в психике, складываясь в смешанный комплекс,который трудно пережить. Тем не менее, и в оплакивании себя, и всоставлении завещания, где находят место и надежда на прощение, ипопытка что то исправить, депрессивная стадия себя изживает. Встраданиях происходит искупление вины. Это зачастую закрытоесостояние, диалог с самим собой, переживание печали, вины, прощания смиром.
Депрессивное состояниеу больных протекает по разному. В ряде случаев основноепечальное настроение усугубляется реактивными моментами, связанными спотерей частей тела или функций, важных для целостного образа «Я»,что может быть связано с перенесенными по поводу болезнихирургическими операциями.
Другой тип депрессии,наблюдаемый у умирающих больных, понимается как преждевременноеоплакивание потери семьи, друзей и самой жизни. По сути это тяжелоепереживание потери собственного будущего и признак начальной стадииследующей фазы – принятия смерти. Такие больные особенно трудныдля всех людей, кто соприкасается с ними в этот период. У окружающихони вызывают чувство тревоги и беспокойства, душевного дискомфорта.Любые попытки ободрить или поддержать больного шуткой, бодрым тономголоса воспринимаются им как нелепые в этой ситуации. Больнойзамыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех, кого онвынужден вскоре оставить.
В этот период вольноили невольно все те, кто окружает больного, начинают избегать общенияс ним. Это касается как родственников, так и медицинского персонала.При этом, в особенности, у родственников возникает неизбежное чувствовины за свое такое поведение и даже, порой, невольные мысленныепожелания умирающему более быстрой и легкой смерти. Даже родителибольных детей не являются в данном случае исключением. Окружающимтакое отчуждение может показаться бессердечным родительскимбезразличием к умирающему ребенку. Но родственники и медицинскийперсонал должны понимать, что эти чувства при данных обстоятельствахнормальны, естественны, представляют собой действие естественныхмеханизмов психологической защиты. Врачу и психологу следует помочьпреодолеть у ухаживающих за больным эти чувства и попросить несмотряни на что продолжить эмоциональную поддержку умирающего. Именно вэтот период больной более всего нуждается в душевном комфорте,сердечности и теплоте. Даже чье то молчаливое присутствие впалате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие бы тони было разъяснения и слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу,пожатие рук скажут умирающему, что о нем беспокоятся, заботятся, чтоего поддерживают и понимают. Здесь всегда необходимо участиеродственников и выполнение, по возможности, любых просьб и желанийбольного, хоть как то направленных к жизни и деятельности.
Фаза принятиясмерти (апатическая) . Это примирение с судьбой, когдабольной смиренно ждет своего конца. Смирение означает готовностьспокойно встретить смерть. Измученный страданием, болью, болезнью,пациент желает лишь отдох нуть, наконец, уснуть навсегда. Спсихологической точки зрения это уже настоящее прощание, конецжизненного пути. Смысл бытия, даже неопределяемый словами, начинаетраспускаться в умирающем и успокаивает его. Это как вознаграждение запроделанный путь. Теперь человек не клянет свою судьбу, жестокостьжизни. Теперь он принимает на себя ответственность за всеобстоятельства болезни и своего существования.
Бывает, правда, и так,что больной, приняв факт своей неизбежной кончины, смирившись ссудьбой, вдруг вновь начинает отрицать неизбежность принятого ужефатального исхода, строит при этом радужные планы на будущее.Подобная амбивалентность поведения по отношению к смерти логическипонятна, так как агония – это одновременно и борьба за жизнь, иотмирание. В этой фазе надо создавать у больного уверенность в том,что он не останется в финале один наедине со смертью. В зависимостиот своего духовного потенциала на этой стадии врач может позволитьсебе привлекать по необходимости религию.
Удельный вес,соотношение отдельных стадий у разных людей значительно различаются.Следует отметить, что через все эти стадии проходят не только самибольные, но также и члены их семей, узнав о неизлечимой болезниблизкого человека (Кочюнас Р., 1999).
Важнейшей стадиейпреодоления страха смерти К. Берд (1973) считает отрицание. По мнениюавтора, отрицание действует на больного подобно морфию: не устраняяпричины заболевания, оно уменьшает боль: «Отрицание облегчаетдушевные страдания за счет сокрытия реальности. Действие защитногомеханизма происходит бессознательно, его интенсивность и характер неу всех одинаковы. Иногда бестолковый доктор пытается бороться спсихологической защитой пациентов, высмеивая абсурдность их фантазий(пациенты с неизлечимой болезнью порой усматривают признакивыздоровления, начинают строить далеко идущие планы и т. п.). Насамом деле проявляется совершенно естественная и обоснованная реакцияумирающего на страх смерти. «Развенчание» искаженнойкартины болезни уместно при других заболеваниях (например, отрицаниеболезни при инфаркте миокарда может стоить пациенту жизни). С помощьюотрицания создается иллюзия, что все обстоит хорошо. Однако отрицаниени в коем случае не означает, что пациент действительно не знает оприближении смерти. Скорее можно думать, что он выбирает незнаниеили, иначе говоря, предпочитает оставаться в неведении. Набессознательном уровне пациент чувствует, какова ситуация вдействительности, но склонен игнорировать ее. Следует отметить, чтоиспользование отрицания бывает успешным, т.е. выполняет свои функциитолько тогда, когда никто из окружающих людей не использует этотмеханизм защиты. Обычно же близкие умирающего, а иногда даже врачи,склонны игнорировать истинное положение дел, потому что тожеиспытывают страх перед смертью и не знают, как разговаривать счеловеком, которому осталось недолго жить» (Кочюнас Р., 1999).
Умирающий человекспособен понять свое положение и нередко хочет поговорить о своейболезни и приближении смерти, но только с теми, кто выслушает его безповерхностных попыток утешить. Важно не только выслушивать пациента,но и помочь ему поделиться своими мыслями о смерти, собственномнегодовании и о том, что он потеряет вместе с жизнью.
Собственно умирание
Терминальные состоянияопределяются как пограничные между жизнью и смертью, как умирание,представляющее собой комплекс нарушений гомеостаза и функций основныхсистем жизнеобеспечения (кровообращения и дыхания), которыесобственными силами организма, без специальной медицинской помощи, немогут быть компенсированы и неизбежно приводят к смерти.
В практической работечаще приходится встречаться с иными вариантами терминальныхсостояний, которые являются конечными фазами хронически текущихзаболеваний и занимают подчас довольно длительное время. Такиесостояния могут быть определены как те фазы хронических заболеванийчеловека, при которых развивается неумолимо прогрессирующеерасстройство основных жизненных функций. Невозможность проведенияспециальных лечебных мероприятий определяет оправданность диагностикитерминального состояния, имеющего конкретную природу и специфическиечерты.
Новое понятие,вытекающее из новых условий лечения и ухода – понятиезадержанной смерти (Пацовский, 1976). Респираторы, искусственное иливспомогательное кровообращение, искусственная почка, электрическиестимуляторы функций удерживают деятельность организма в течениеиногда нескольких месяцев и даже лет, часто при отсутствии сознания.С нарушением подобных искусственных методов жизнь, как правило,быстро прекращается.
Введение новых лечебныхтехник приводит к необходимости сформулировать новое определениесмерти: смерть организма отождествляется со смертью мозга, главнымпроявлением деятельности которого является постояннаяизоэлектрическая запись на электроэнцефалограмме, а такжеартериографическая блокада при непроходимости капилляров (КонечныйР., Боухал М., 1983). Дискуссии о новой концепции смерти, согласнокоторой смерть человеческого индивида отождествляется со смертью егоголовного мозга, ведутся с тех пор, когда в 1959 году впервые влитературе было описано состояние «смерти мозга», котороеиногда возникает в ходе реанимации. При этом событии все основныефункции головного мозга больными необратимо утрачиваются. Асохранение дыхания и кровообращения осуществляется с помощьюспециальной медицинской аппаратуры. Особую остроту эта проблемаприобрела после первой пересадки сердца К. Барнардом в 1967 году –пациенты с погибшим мозгом являются основным источником «запасныхчастей» в трансплантологии.
На практике эторазличие проводится в тех случаях, когда установление момента смертиимеет большое значение, например, при установлении смерти донораоргана, при решении вопроса о дальнейшей реанимации и т. д. Границамежду живым и мертвым становится все более условной: «живой»орган из мертвого тела становится необходимым условием дальнейшейжизни другого человека, которому угрожает смерть.
Сидоров и Парняков(2000) отмечают, что биологическая смерть человека врачамиконстатируется на основании совокупности множества различныхпризнаков: отсутствия сердечной деятельности (нет пульса на крупныхартериях, нет сокращений сердца при аускультации, нетбиоэлектрической активности сердца по данным ЭКГ), прекращениядыхания и исчезновения функций центральной нервной системы (нетреакции на раздражители, максимальное расширение зрачков сотсутствием реакции на свет, нет роговичных рефлексов, исчезновениебиоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ).
Психология клиническойсмерти основывается на спорных и ненадежных сведениях. Некоторыепациенты, выведенные из состояния клинической смерти, рассказывают,что они видели свет, который становился все более и более ярким,который одновременно пугал и притягивал их. Возвращение к жизни этипациенты переносили как болезненное явление.
Р. Нойес (1972),обсуждая отчеты о переживаниях, написанные людьми, соприкоснувшимисясо смертью, выделил в этом процессе три последовательные стадии:сопротивления, обзора жизни и трансцедентности. Начальная стадия,стадия сопротивления , включает в себя осознание опасности истраха неизбежной кончины. При этом резко возрастает количествоэнергии, необходимой для совладания с ситуацией, происходитактивизация мышления. Воля к жизни как бы придает силы. Втораястадия, стадия обзора жизни , как правило, следуетнепосредственно после активных попыток спастись к пассивному уходу.Этот процесс сопровождается своеобразным отщеплением сознания оттелесной формы, что служит источником переживаний существования внетела. Обзор жизни обычно направлен или с детства к несчастномуслучаю, или наоборот. Изредка обзор жизни принимает голографическую,а не векторную форму. При этом важные воспоминания разных периодовжизни возникают в сознании одновременно как части единого континуума.Третья стадия, стадия трансцендентности , естественным образомвытекает из обзора жизни. Человек обозревает свое прошлое с позицийсодержания в нем добра и зла, воспринимает все с возрастающимотдалением. Все видится как единое целое и одновременно различимакаждая деталь. Постепенно возникает то состояние сознания, котороеобозначают как космическое, мистическое, трансцендентальное, то,которое Маслоу называет «пик переживанием». Онохарактеризуется чувством единства или связи с другими людьми,природой и всем миром, превосходством над пространством и временем,связью с духовностью и «высшим знанием». Эти измененныесостояния сознания трудно выразить словами, но для перенесших ихлюдей нет никаких сомнений в их объективности, ценности и реальности.Трансцендентальные состояния сознания сопровождаются чувствомнеобыкновенного спокойствия или экстаза (Сидоров П. И., Парняков А.В., 2000).
Известный врач Р. Моуди(1976) в работе «Жизнь после смерти» проанализировалрассказы 150 лиц, перенесших клиническую смерть в отделенииреанимации. Многим из них казалось, что они находились «внесобственного тела», наблюдая со стороны за тем, что делаливрачи с их телами. Они сообщали о реальных действиях и высказыванияхврачей, которые во время операции обменивались новостями, подшучивалидруг с другом. Некоторые пациенты говорили о каком то длинномтуннеле или коридоре, в который их как бы засасывала неведомая сила,а, пройдя этот коридор, они оказывались в чудесной экзотическойместности с удивительно яркими живыми красками, где многие встречалиумерших ранее друзей и родственников. У многих пациентов, пережившихподобные события, перед глазами проходили калейдоскопические образы иважные события их жизни, возникало ощущение ослепительно белого светав конце туннеля. Часто больные сожалели о том, что врачинасильственно вернули их из состояния пережитого в туннеле блаженствак реальности с ее страданием и болезнью.
Клиническая смерть– своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью,которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью.Клиническая смерть начинается с момента прекращения дыхания икровообращения и продолжается в течение короткого времени (обычно 4–7минут) до момента наступления необратимых изменений в головном мозге.Таким образом, клиническая смерть является обратимым этапом умирания.Восстановить деятельность сердца и дыхания можно и в более поздниесроки, однако функции клеток коры головного мозга будут полностью инеобратимо нарушены (явление декортикации), что означает социальнуюсмерть человека (Сидоров П. И., Парняков А. В., 2000).
В этой связи по новомувстает проблема эвтаназии , которую разделяют на активную ипассивную. Активная эвтаназия – это умышленное умертвление изсострадания по требованию жертвы или без него. Правовой порядок еезапрещает; активная эвтаназия расценивается в настоящее время какуголовно наказуемое деяние – убийство. Пассивная эвтаназия –это ограничение или исключение особенно сложных лечебных методов,которые, хотя и удлинили бы жизнь ценой дальнейших страданий, но неспасли бы ее. Речь идет в данном случае о сокращении дистаназии, т.е.«плохого умирания». Пассивная эвтаназия также может бытьв ряде случаев проблематичной.
Конечный и Боухал(1983) приводят описание психологических методов воздействия, которыецелесообразно применять в клинике в отношении умирающих пациентов.«Мы стремимся облегчить положение больного путемсимптоматического лечения, назначаем паллиативные и небольшиеманипуляции, которые могут оказывать благоприятное действие какплацебо. Мы придерживаемся принципа хорошего ухода и стараемсяуменьшить физический дискомфорт. Избегаем вмешательств, которые самипо себе более неприятны, чем само заболевание. Мы проявляем пониманиеопасений и страха больного, стремимся тактично отвлечь от нихвнимание больного и переключить его на более приятные или интересныевпечатления и воспоминания из его прошлого. Обеспечим более частыйконтакт с родственниками, особенно с родителями больного ребенка.Родственников предупреждаем о том, чтобы напрасно не тревожилипациента. Соглашаемся с помощью родственников при уходе за больным.Делаем все для того, чтобы у больного не возникло ощущения, что он«списан со счета». В заключение беседы и обхода надоподбодрить его словами «до свидания завтра»».Положение врача может облегчить то обстоятельство, отмечают авторы,что и при важных жизненных моментах действуют определенныеобщественные нормы, которые помогут преодолеть неприятные и сложныеэлементы контакта («молчание – это тоже ответ»,«общественная ложь»). Для трудного разговора с больнымжелательно неавторитарное, партнерское поведение, умение слушать. Сэтой проблемой хуже справляются те врачи, которые сами боятся смерти(существует представление, что врачи боятся смерти больше, чемпредставители других профессий).
При умирании больногонеобходимо учитывать, какое впечатление это производит на другихпациентов. В любом случае требование обеспечить возможностьдостойного человеческого умирания справедливо для всех без исключениябольных. В подобных исключительных обстоятельствах особенно важно недопускать проявлений профессиональной деформации со сторонымедицинского персонала.
По мнению П. И.Сидорова и А. В. Парнякова (2000), «правдивость у постелибольного есть всеобщая тенденция современности». Эта тенденциякасается не только самих врачей, но и родственников больных, а такжетех, кто занимается уходом. По мнению авторов, следует избегать ичрезмерной откровенности в этих ситуациях – врач не должен бытьмногословен. Отношения с больным при любых обстоятельствах должныстроиться на взаимном доверии. При этом следует учитыватьопределенную специфическую динамику психологических реакций утерминальных больных, описанную М. Кюблер Росс, особенностиконкретного случая, конкретной ситуации. Если у пациента наблюдаетсявыраженная реакция отрицания, и он не желает знать о смертельностисвоего заболевания, то и говорить на эту тему не следует. Не следуетзаставлять пациента думать о смерти, если он страстно хочет о нейзабыть. Разумеется, если подобное «слепое» отношение кболезни не мешает проведению терапии.
Р. Кочюнас (1999)перечисляет несколько важных с его точки зрения принципов, которыеследует учитывать при оказании психологической помощи умирающимлюдям.
Очень часто людиумирают в одиночестве. Известное философское изречение «человеквсегда умирает в одиночестве» нередко понимают слишкомбуквально и оправдывают им защитное отгораживание от умирающего. Нострах смерти и боль становятся у человека еще сильнее, если оставитьего одного. К умирающему нельзя относиться как к уже умершему. Егонадо навещать и общаться с ним.
Следует внимательновыслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять егопотребности.
На благо умирающемудолжны быть направлены усилия всех окружающих его людей. В общении сним следует избегать поверхностного оптимизма, который вызываетподозрительность и недоверие.
Умирающие людипредпочитают больше говорить, чем выслушивать посетителей.
Речь умирающих частобывает символичной. Для лучшего ее понимания необходимо расшифроватьсмысл используемых символов. Обычно показательны жесты больного,рассказы и воспоминания, которыми он делится.
Не следует трактоватьумирающего человека только как объект забот и сочувствия. Нередкоокружающие с самыми лучшими намерениями пытаются решить, что лучшедля умирающего. Однако чрезмерное принятие на себя ответственностиуменьшает диапазон самостоятельности пациента. Вместо этого следуетвыслушать его, позволить ему участвовать в принятии решений олечении, посетителях и т. п.
Самое большее, чемможет воспользоваться умирающий человек, – это нашаличность. Конечно, мы представляем собой не идеальное средствопомощи, но все же наилучшим образом соответствующее данной ситуации.Пребывание с умирающим требует простой человеческой отзывчивости, имы обязаны ее проявить.
Психологам и врачамследует признаться в своих сомнениях, чувстве вины, ущемленномнарциссизме и мыслях о собственной смерти.
Персоналу, работающемус умирающим и его близкими, тоже необходима психологическая помощь.,Прежде всего, с ними следует говорить об осознанном смирении счувствами вины и бессилия. Медикам важно преодолеть унижениепрофессионального достоинства. Такое чувство довольно частовстречается среди врачей, для которых смерть пациента в определенномсмысле является профессиональной катастрофой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алешина Ю.А. Индивидуальное и семейное психологическое консультирование. –М., 2000.
2. Андрющенко А. В. Посттравматическое стрессовое расстройство при ситуациях утратыобъекта эктраординарной значимости / Психиатрия ипсихофармакотерапия. – М., 2000.
3. Бадмас Б. С.Астенические состояния. – М., 1961.
4. Бахтин М. М.Эстетика словесного творчества. – М., 1984.
5. Бьюдженталь Дж.Наука быть живым. – М., 1998.
6. Вагин И.Психология жизни и смерти. – СПб., 2001.
7. Василюк Ф. Е.Жизненный мир и кризис: типологический анализ критических ситуаций //Журнал практической психологии и психоанализа № 4. – М.,2001.
8. Василюк Ф. Е.Пережить горе / Человеческое в человеке. – М., 1991.
9. Василюк Ф. Е.Психология переживания. Анализ преодоления критических ситуаций. –М., 1984.
10. Василюк Ф. Е.Уровни построения переживания и методы психологической помощи //Вопросы психологии.– М., 1988.
11. Гаранян Н. Г.,Холмогорова А. Б. Интегративная психотерапия тревожных идепрессивных расстройств на основе когнитивной модели / МПЖ. –М., 1996.
12. Гнездилов А. В.Психология и психотерапия потерь. – СПб., 2002.
13. Дейтс Б.Жизнь после потери. – М., 1999.
14. Джармен Р.Консультирование людей в дистрессе: психосоциальная реабилитацияпострадавших от травматических переживаний в результате войны //Журнал практической психологии и психоанализа. – М., 2001.
15. Кемпински А.Меланхолия. – СПб., 2002.
16. Колодзин Б.Как жить после психической травмы. – М., 1992.
17. Кочюнас Р.Основы психологического консультирования. – М., 1999.
18. Крайг Г.Психология развития. – СПб., 2002.
19. Линдеманн Э.Клиника острого горя / Психология эмоций. Тексты под ред. В. К.Вилюнаса, Ю. Б. Гиппенрейтер. – М., 1984.
20. Лурье Ж. В.Горевание и потеря // Школа здоровья. №4. – М., 1999.
21. Мэй Р..Искусство психологического консультирования. – М., 1999.
22. Нагера У.Реакции детей на смерть значимых объектов // Журнал практическойпсихологии и психоанализа. №1. – М., 2002.
23. Нельсон ДжоунсР . Теория и практика консультирования. – СПб., 2000.
24. Перлз Ф.Гештальт подход и свидетель терапии. – М.,1996.
25. Перлз Ф.Практика гештальт терапии. – М., 2001.
26. Польстер И.,Польстер М. Интегрированная гештальт терапия. Контуры теориии практики. – М., 1999.
27. Психологиячеловеческих проблем. Хрестоматия / Сост. Сельченок К. В. –Мн., 1998.
28. Сидорова Б. Ю.Четыре задачи горя // Журнал практической психологии ипсихоанализа. – М., 2001.
29. Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса. –СПб., 2001.
30. Тахка В.Обращение с потерей объекта // Журнал практической психологии ипсихоанализа. – М., 2000.
31. Тодд Дж., БогартА. К. Основы клинической и консультативной психологии. –М.; СПб., 2001.
32. Франкл В.Поиск смысла жизни и логотерапия / Психология личности. Сборникстатей. – М., 1982.
33. Франкл В.Психотерапия на практике. – СПб., 2000.
34. Фрейд З.Печаль и меланхолия / Психология эмоций. – М., 1984.
35. Цветаева Л.Воспоминания. – М., 1971.
36. Черепанова Е. Психологический стресс. – М., 1997.
37. Ялом И.Групповая психотерапия. Теория и практика. – М., 2001.
38. Ялом И.Лечение от любви и другие психотерапевтические новеллы. –М., 1997.
39. Ялом И .Мамочка и смысл жизни. Психотерапевтические истории. – М.,2002.
40. Ялом И.Экзистенциальная психотерапия. – М., 1999.
